▲ 北京軍區總醫院腫瘤科 王莉
NCCN“生存指南”首次將睡眠障礙專門列題討論，體現了近年更加關注對癌症生存者實施全面照護。不難理解，良好的睡眠既利於癌症生存者生活質量的整體提高，又利於對抗並預防腫瘤的復發、轉移。河南省腫瘤醫院普外科唐禮恭
“生存指南”中關於睡眠障礙的處理有一定指導意義和可操作性。指南強調在治療前明確診斷，以根據不同情況給予相應處理措施。治療措施包括鼓勵患者增加體力活動，在特定情況下可以考慮藥物治療；對於難治性病例，要多學科合作，包括諮詢睡眠專家。
“生存指南”涉及的睡眠障礙包括失眠、過度睡眠，睡眠相關運動或呼吸異常及異態睡眠。30%~50% 癌症生存者受到睡眠障礙的困擾，常合併乏力、焦慮和抑鬱。
“生存指南”關於睡眠障礙的臨床實踐規範包括篩查睡眠障礙、評估睡眠障礙相關綜合徵，以及根據診斷給予相應處理措施等。
睡眠障礙篩查
關於睡眠障礙篩查，“生存指南”要求定期向患者詢問睡眠問題，尤其是患者病情或治療變化時。這類問題包括：
☆ 失眠：有無入睡困難，多長時間能入睡？每晚醒來幾次？難以入睡的情況有多久了？
☆ 過度睡眠：有無在閱讀、看電視、與朋友交談或駕駛時睡著？
☆ 睡眠中呼吸停止：睡眠時有打鼾、呼吸氣短或呼吸停止嗎？
☆ 不寧腿綜合徵：是否有在休息時非常想活動腿並伴有不舒服的感覺？
☆ 異態睡眠：是否有夢遊、醒來時尖叫或睡夢中劇烈運動？
睡眠障礙相關綜合徵評估
“生存指南”要求評估睡眠障礙者如下問題：
☆ 合併症情況，包括酒精/其他藥物濫用、肥胖、心臟功能異常、內分泌異常（如甲狀腺功能減退症）、貧血、情感障礙、神經系統異常、精神異常（抑鬱和焦慮）。
☆ 藥物影響方面，如持續使用睡眠輔助藥物、止痛藥、止吐藥、興奮劑、鎮靜劑、安眠藥、非處方類睡眠輔助藥物、抗組胺藥物。
☆ 評估藥物化療史、疼痛、乏力、工作變換、目前應對方案（放鬆、藥物治療）。
睡眠障礙處理措施
“生存指南”在對睡眠障礙提出的干預措施中反覆強調綜合處置的重要性，要求經常進行衛生宣教，必要時諮詢睡眠專家，及時會診。
過度睡眠 包括髮作性睡病、其他睡眠過多症、睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合徵、睡眠心律失常和異態睡眠等。
☆ 對於與睡眠時間不足有關的睡眠不足綜合徵，要保證更多睡眠時間或增加臥床時間。
☆ 對於與呼吸暫停、打鼾有關的過度睡眠，採用多導睡眠描記法檢查，如診斷睡眠呼吸暫停，可以採用持續正壓通氣、手術、口腔器具、減重、運動等方式治療。
☆ 對於與不適感覺有關的睡眠障礙，鐵蛋白低於45~50 ng/ml，診斷不寧腿綜合徵者，採用多巴胺興奮劑、苯丙二氮類藥物、加巴噴丁（緩釋片）、阿片類藥物治療。
☆ 對於夜間睡眠延長（成人＞9 h），應用多導睡眠描記法或多導睡眠潛伏期測試檢測。如診斷特發性睡眠過多症，應進行睡眠衛生教育，給予興奮劑；如多導睡眠潛伏期測試正常，診斷為睡眠延長，無需特殊處理。
☆ 對於與猝倒症有關的過度睡眠，經常瞌睡、做夢、睡眠混亂或睡眠中麻痺，應用多導睡眠描記法或多導睡眠潛伏期測試檢測。診斷髮作性睡病者，應安排日間短暫睡眠，諮詢睡眠專家給予藥物治療。
☆ 對於日間睡眠過多不伴有其他綜合徵者，可給予藥物治療（莫達非尼、哌甲酯等），或諮詢睡眠專家尋求其他治療方法和藥物治療（如羥丁酸鈉、安非他明、甲基苯丙胺、右旋苯丙胺等）。
失眠 對無原因失眠者進行睡眠衛生宣教，不必治療；對存在日間活動過多、生活質量下降、合併症加重或抑鬱等誘因失眠者，應積極干預。
☆ 失眠伴有合併疾病（如內科疾病、神經/ 精神疾病、癌症復發、疼痛）或藥物引起失眠等情況，處理措施包括治療合併疾病、行為認知療法，在安全的前提下可考慮對入睡困難、睡眠不能持續和睡眠後體力不能恢復等情況進行藥物干預。
☆ 失眠不伴合併疾病或無藥物引起失眠的情況，採取行為認知療法，進行藥物干預和睡眠衛生教育；若失眠情況好轉，不必進一步治療。
核心問題八：性功能
▲ 北京軍區總醫院泌尿外科 張國輝
在NCCN 系列指南中，“生存指南”首次比較系統、詳細地闡述了癌症生存者的性功能問題。
各種抗癌手段，尤其是激素治療和直接作用於盆腔的治療，均可能影響性功能；在癌症生存者中普遍存在的沮喪和焦慮，也會導致性功能出現問題，增加患者痛苦，嚴重影響生活質量。但是，由於腫瘤專業人員缺乏關於性功能方面的專門培訓，加之涉及隱私，使癌症生存者的性功能障礙在就診中很少被關注。
“生存指南”指出，癌症生存者中存在的性功能障礙應該得到有效的干預，使之成為癌症生存者隨訪的重要內容。
女性性功能障礙
“生存指南”提到，女性癌症生存者普遍存在包括性需求、性覺醒、性高潮以及性交疼痛等性功能障礙， 發生率顯著高於健康人群。
女性性功能障礙與腫瘤位置和治療方式有關。例如， 接受放療的宮頸癌生存者比手術治療的生存者性功能障礙發生率高；乳腺癌內分泌治療導致的絕經會引起性功能障礙；接受造血幹細胞移植成功5~10 年後的癌症生存者，可能還會出現嚴重的性功能障礙， 有的與移植物抗宿主病有關， 該病變可能會導致陰道纖的維化、狹窄、黏膜改變， 引起陰道疼痛、出血和降低生殖器官組織的敏感性。另外，在慢性植物抗宿主病中，大劑量皮質類固醇的應用也會增加患者的情緒不穩定和沮喪壓抑， 影響患者的感情吸引力、性活動和性生活質量。
評估 “生存指南”要求對女性癌症生存者的性功能定期評估，瞭解患者在發現腫瘤前後的性功能變化、現在性活動及抗腫瘤治療對性功能、性行為的影響，癌症生存者的年齡和其與伴侶之間的關係。醫生可應用女性性功能調查表進行初步篩查，若患者性功能障礙診斷明確，還要進一步瞭解與治療相關的問題。
若患者認為自身性功能出現了問題，“生存指南”建議要在以下幾方面進行全面評估：
☆ 瞭解與性功能障礙相關症狀和心理問題，如焦慮、沮喪及與伴侶的關係等。
☆ 鑑別可能引起性功能障礙的藥物。
☆ 關注引起性功能障礙的傳統因素， 如心血管病、糖尿病、肥胖、吸菸、嗜酒等。
☆ 瞭解腫瘤的生物學特性和治療史。
☆ 對抗腫瘤治療導致絕經的患者，應認真評估絕經對性功能的影響。
☆ 詳細的體格檢查和婦產科檢查。
干預 “生存指南”認為，目前對女性腫瘤生存者性功能障礙干預治療的依據還不充分，需進一步研究證實，建議的干預方法見圖1。
男性性功能障礙
勃起功能障礙在普通人群中發生率很高，且隨著年齡的增長而增加。一項研究表明，75 歲以上男性中33% 罹患中度到重度勃起障礙。
“生存指南”指出，各種治療癌症的方法都可能由於損傷血管而使陰莖的迴圈血液減少和（或）損傷自主神經系統，使得勃起功能障礙更常見。流行病學調查表明，結直腸癌男性生存者勃起功能障礙的發生率為45%~75%，前列腺癌生存者勃起功能障礙的發生率高達90%。
以美國外科學協會出版的勃起功能障礙管理指南作為指導，“生存指南”專家小組取得如下共識：
☆ 充分的醫患溝通是指導勃起功能障礙患者治療的基礎。
☆ 心理障礙是引起勃起功能障礙的主要原因，要給予更多關注。
☆ 內分泌紊亂也是重要因素。
評估 “生存指南”要求進行定期評估，充分了解患者癌症診斷前後性功能變化及癌症治療對性功能的影響。男性性健康測量表（SHIM），有助於鑑別確定哪些患者可能從勃起功能障礙治療受益。
對疑診性功能出現問題的患者，“生存指南”建議要在以下幾方面進行全面的評估：
☆ 可能的社會心理問題，如焦慮、抑鬱、人際關係問題。
☆ 鑑別哪些處方藥和非處方藥對性功能可能造成影響。
☆ 體格檢查和泌尿生殖系統專科檢查。
☆ 關注可能存在的心血管風險，對勃起功能障礙的患者，治療前應請心內科專家就診。
干預 對有勃起功能障礙的癌症生存者，“生存指南”推薦採用以下幾個方面的干預措施：
☆ 首先要降低危險因素，如戒菸、減輕體重、增加身體鍛鍊、避免過量飲酒。
☆ 對患病夫妻雙方進行恰當的社會心理干預。
☆ 口服磷酸二酯酶5抑制劑： 使用硝酸鹽類藥物的患者禁忌使用磷酸二酯酶5 抑制劑，兩者合用會導致患者血壓嚴重下降；用藥過程中定期監測藥物的療效、不良反應及患者健康狀況的變化。
☆ 對磷酸二酯酶5 抑制劑治療無效的患者，可以就診泌尿外科考慮其他干預措施，包括陰莖海綿體內注射血管活性藥物、應用真空壓縮裝置的第二層次干預，以及陰莖假體植入的第三層次干預。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。