核心問題三：體能鍛鍊
▲ 北京大學腫瘤醫院康復科 何毅 汪豔
隨機試驗已表明，體能鍛鍊對癌症生存者安全、有效。有氧健身和耐力訓練可改善心血管功能，且對生活質量有積極作用，這在多項乳腺癌患者的研究已得到證明。河南省腫瘤醫院普外科唐禮恭
此外，體能鍛鍊與癌症發病率、複發率的下降及生存率上升有關。來自結直腸癌、卵巢癌、非小細胞肺癌、腦部腫瘤、前列腺癌的資料均表明，體能鍛鍊與死亡率下降相關。因此，“生存指南”中加入了體能鍛鍊章節。
一般原則
指南鼓勵所有患者儘量參加體能鍛鍊，並根據生存者能力推薦個體化的體能鍛鍊。
指南建議癌症生存者的一般性體能鍛鍊強度，每週至少進行中等強度活動150 min 或高強度活動75 min，每週2~3 次力量訓練，進行肌肉拉伸。
整體評估
首先，詢問癌症生存者以前進行過哪種鍛鍊及目前正在進行的鍛鍊情況，定期評估其軀體活動水平。
其次，進行臨床評估，包括生命體徵、系統回顧、疾病狀態以及可能影響體能鍛鍊的妨礙因素，後者常見原因包括沒有時間進行鍛鍊、沒有適合的鍛鍊場所、缺乏鍛鍊的相關知識及存在肢體障礙等。
此外還應評估疼痛、疲勞、心理痛苦等症狀，因為這些症狀的改善有助於開展體能鍛鍊。
最後評估癌症生存者的合併症，包括心血管病、肺部疾病、關節炎、淋巴水腫、周圍神經病變、摔倒風險等， 並據此來確定鍛鍊導致不良事件的風險水平。
風險評估
體能鍛鍊風險程度與腫瘤分型、治療方式以及合併症的嚴重度相關，“生存指南”將其分為高、中、低三級和禁忌。
☆ 低風險者主要是指處於早期階段、軀體活動基線水平高、沒有併發症的癌症生存者，可進行一般性體能鍛鍊。
☆ 中度風險者包括伴有周圍神經病變、骨轉移、關節炎的癌症生存者，可進行一般性體能鍛鍊且可考慮在專業人員的指導下進行。對於存在周圍神經病變者，應評估穩定性和步態；對於伴有骨質疏鬆或骨轉移者，應評估骨折風險。
☆ 高風險者包括肺部/ 大的腹部手術史、造口、心肺合併症（如慢性阻塞性肺疾病、冠心病）、淋巴水腫和重度疲勞的患者，必須在專業人員指導下進行鍛鍊，應從低強度鍛鍊開始，在可耐受情況下緩慢加量。伴淋巴水腫者可進行有氧鍛鍊、非患側肢體鍛鍊，力量訓練是安全的，並可能改善水腫症狀。“生存指南”特別列出伴淋巴水腫者在進行力量鍛鍊時的注意事項，並明確指出患側肢體鍛鍊存在高風險。
☆ 體能鍛鍊禁忌者主要包括手術不超過30 d、嚴重貧血以及病情惡化患者。
建議細則
美國癌症協會和美國運動醫學會對癌症生存者的體能鍛鍊給出具體建議：
☆ 鼓勵所有的癌症患者參加體能鍛鍊，儘早恢復日常活動。
☆ 體能鍛鍊應該根據癌症生存者的能力和意願進行個體化安排。
☆ 對癌症生存者的普遍建議：每週至少進行中等強度活動150min 或高強度活動75 min，或二者均有，總量相當；以2~3 周為一週期進行包括大肌群在內的力量鍛鍊；進行其他鍛鍊時要伸展主要肌群和肌腱。
“生存指南”專家小組支援上述建議，同時指出：
☆ 推薦活動量小的生存者從每週1~3 次、每次20 min 的輕或中度強度體能鍛鍊開始，逐步加強；不建議從高強度、高頻率的鍛鍊開始。
☆ 鼓勵鍛鍊方式的多樣性或增加體能鍛鍊的時間，步行和固定單車運動對於所有癌症生存者來說都是安全的。
有一些研究著眼於患者對於鍛鍊的喜好，以找出有效激勵患者增加鍛鍊的策略，但尚無研究表明哪一種鍛鍊方式為最佳。
“生存指南”推薦一些策略來幫助生存者增加體能鍛鍊，包含體育學家和（或）執業體能鍛鍊學家提出的一些建議。資料顯示，有些腫瘤醫生給出的運動建議負荷過重，有些醫生甚至不會與癌症生存者討論健康行為方式。參與者在監控下參加體能鍛鍊計劃/ 課程或使用計步器進行鍛鍊都是有益處的，發放宣傳材料和電話諮詢在增加患者的體能鍛鍊方面也有效。
核心問題四：乏力
▲ 北京軍區總醫院腫瘤科 張巨集豔
NCCN 將癌症相關性乏力定義為一種持續性的主觀疲勞感覺，與癌症或癌症治療相關，並且干擾正常生活。據報道，17%~26% 癌症生存者經受持續性乏力。與無乏力的生存者相比，乏力影響患者參加有意義的活動，更可能發生抑鬱。“生存指南”介紹了乏力的評估方法、評估流程和干預措施。
篩查與評估
評估乏力前，需進行以下問題調查（圖1）。對於問題1 或問題2 答案為“是”，或問題3 評分≥ 4 分者，需要進行乏力評估。乏力作為一種生命體徵，應進行如下定期篩選評估：如何評價你最近1周以來的乏力程度，請用1~10 分評分法進行打分，0 分為無乏力，10分為您能想象的最嚴重乏力。
☆ 無乏力至輕度乏力（0~3分）：不處理，定期評估。
☆ 中度乏力（4~6 分）或嚴重乏力（7~10 分）：需進行詳細的臨床檢查和評價。
明確致病原因 處理影響因素
若要明確乏力的原因，則需進行詳細詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查。首先要排除癌症的復發轉移，然後明確是否與腫瘤治療有關，繼之處理可能導致或促進乏力的相關性因素。
病史詢問與體格檢查（ 1）乏力病史：仔細詢問乏力起始時間、模式、持續時間，隨時間變化情況，相關性因素或緩解因素，對功能的影響。（2）疾病評估：根據疾病分期、病理學因素、治療史評估腫瘤復發或轉移的風險，對疑診者全面分析可能存在的症狀支援。（3）評價可干預的促進乏力的因素：關注可能的併發症，詢問是否有酒精或藥物濫用；是否存在重要臟器（呼吸、迴圈、內分泌等）功能的異常；貧血以及關節炎。詢問藥物治療史，如是否持續使用助眠劑、止痛藥或止吐藥。評估心理疾病――篩查焦慮和抑鬱。評估睡眠障礙，如失眠症、睡眠呼吸暫停、血管舒縮症、不寧腿綜合徵。評估疼痛情況。營養問題方面，關注體重變化或熱量攝取的改變以及功能失調。
實驗室評估 （1）根據存在的症狀、乏力開始時間和嚴重程度考慮實驗室檢查；（2）全血細胞計數和分類；（3）綜合評價代謝情況，包括電解質和肝腎功能；（4）內分泌評估，檢測促甲狀腺激素或根據其他症狀諮詢相關專家。
影像學檢查 （1）對於存在高危疾病復發風險或伴隨的症狀和體徵提示疾病轉移者，考慮進行影像學檢查。（2）對接受蒽環類抗生素、曲妥珠單抗、貝伐珠單抗或其他VEGF/HER-2 靶向治療者，考慮進行超聲心動圖或心臟放射性核素掃描。（3）對有肺部症狀者，考慮進行胸部X 線檢查和血氧飽和度檢測。
明確乏力原因後，首先處理促進乏力因素，包括藥物治療不良反應、疼痛、心理疾病、貧血、睡眠障礙、營養缺乏/ 不平衡及併發症的治療。需要注意的是，對持續性貧血或紅細胞減少者考慮進一步評估。
干預措施
患者/ 家庭教育和諮詢包括治療過程中和治療後狀況、乏力水平自我監測、儲存體能等。
體育活動 維持適當水平的體育活動，可利用當地的資源來幫助患者增加鍛鍊，例如癌症中心的健身課程、側重於癌症生存者的社群活動、運動醫學專業認證的專業健身活動等。如果患者嚴重乏力影響身體功能, 可考慮理療。
其他行為性干預 干預應該是具有文化特異性的，並根據患者和家庭的需求，依據疾病程序進行調整。原因是並非所有患者都能接受或者得到這些建議，畢竟個體環境和資源都不相同。主要包括社會心理學干預，認知行為治療/ 行為治療、精神-教育治療/ 教育治療和支援性表達治療；營養諮詢；針對睡眠的認知行為治療。
藥物治療 在去除其他疲勞原因後以及其他干預失敗後，可考慮中樞興奮劑（哌醋甲酯或莫達非尼）或營養補充劑。
“生存指南”強調，首先要鑑別乏力的原因，其次是治療乏力的影響因素，包括疼痛、焦慮、貧血和睡眠障礙等。值得注意的是，社會心理學層面的行為性干預均為Ⅰ類證據，並有更多的證據支援體育活動能夠改善乏力。這說明在排除疾病本身、治療性原因以及器官功能性原因後，心理因素是導致乏力的主要原因。而適當的體育活動，對乏力的改善意義顯著。但是，關於體育活動的方式、強度、間隔和持續時間還需要進一步研究明確。上述干預均無效時，可試用中樞興奮劑類藥物，儘管這類藥物的使用需要進一步研究。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。