帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種以靜止性震顫、僵直、運動遲緩、姿勢及平衡障礙等為主要症狀，多見於中老年人的中樞神經系統慢性退行性疾病。研究顯示，60歲以上的人群發病率為1%。隨著我國人民生活水平的提高和人均壽命的延長，以及我國老齡化社會的到來，該病的基礎研究和臨床診療日益受到重視。鄭州市人民醫院腦科醫院張東鋒
2012年2月以來，中國PD腦深部電刺激療法專家組先後在蘇州、三亞和廈門市舉行專題研討會，徵集多方意見，反覆討論制定了《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識》，旨在更好地規範我國腦深部電刺激手術（DBS）療法的適應證和流程，為臨床醫生提供了一套規範化的診斷與治療框架。
本文就PD的診治現狀、DBS療法的評估與選擇、術前及術後管理等要點內容做一詳細解讀。
帕金森病的診治現狀
迄今為止，PD仍然病因不明，並且沒有徹底根治的方法。PD早期可採用左旋多巴、多巴胺受體激動劑等藥物治療，隨著病情進展至中晚期，會出現耐藥性及與服藥相關的特異性併發症，這時可以考慮接受DBS治療，以改善運動障礙症狀，提高患者的生活質量。
DBS手術屬於神經調控療法技術之一，也稱腦起搏器手術，是近20年來立體定向功能神經外科領域逐步發展起來的一項新技術，是一種通過向腦內植入微細的電極並連線神經刺激器，從而電刺激腦內特定核團治療功能性腦疾病的新治療手段。相對於以往的立體定向腦核團毀損手術，DBS具有可逆、可調節、非破壞、不良反應小和併發症少等優點，因此成為PD外科治療的首選方法，並逐步替代毀損手術。
此療法1998年在我國首次使用，至今已十餘年。目前，我國DBS治療中心主要集中在北京、上海、西安、廣州等地。據統計，截至2012年上半年，全國共有3800餘例患者接受了DBS手術治療，開展醫院也逐步發展至70餘家。
目前，PD的診斷仍主要依賴於臨床表現，尚缺乏特異性的影像學或實驗室檢查指標。據英國一項研究統計，只有76%的PD診斷與病理學診斷相符，即使是最有經驗的醫生也不能在患者生前作出完全準確的診斷。當前DBS對原發性PD的治療效果已得到證實，但對於PD綜合徵的作用尚不明確。
因此，對有DBS治療意向的患者有必要先明確診斷。英國PD協會腦庫臨床診斷標準是國際常用的PD診斷標準。
對於確診的PD患者，需評價病情嚴重程度以選擇適宜的治療方案，一般用修訂後的Hoehn-Yahr分級進行評估。
DBS療法的評估與選擇
在PD早期（Hoehn-Yahr 1～2級），患者對藥物治療反應良好，可予以左旋多巴複方製劑或者多巴胺受體激動劑等控制症狀。另外，PD早期與多系統萎縮、進行性核上性麻痺等帕金森疊加綜合徵很難鑑別，故不宜在早期進行DBS治療。而PD終末期（Hoehn-Yahr 5級）患者往往合併有認知障礙和精神障礙，此時接受DBS治療已不能全面提高其生活質量，故也不推薦接受DBS治療。傳統觀點認為，PD是由黑質的多巴胺能神經元退行性改變而引起。然而近來研究發現，PD是一種累及中樞神經系統多個區域的神經變性疾病。依據Braak假說，PD病變開始於嗅球、延髓及橋腦；隨後進展至黑質和其他中腦、前腦的深部核團，導致典型的震顫、肌僵直、運動減少等運動障礙症狀；最後發展至邊緣系統和新皮質等。越來越多的學者在臨床工作中發現，PD患者同時還受到許多非運動障礙症狀的困擾。
這些症狀是疾病累及非多巴胺能神經元（如膽鹼能、腎上腺素能、5-羥色胺能、穀氨酸能）所致，包括：
（1）精神障礙：抑鬱、焦慮、認知障礙、幻覺、淡漠、睡眠紊亂；
（2）自主神經功能紊亂：便祕、血壓偏低、多汗、性功能障礙、排尿障礙、流涎；
（3）感覺障礙：麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合徵、嗅覺障礙。目前，DBS治療帕金森病的常用靶點有丘腦底核（subthalamic nucleus，STN）、內側蒼白球（globus pallidus internus，GPi）和丘腦腹中間核（ventrointermediate nucleus，Vim）。
大量研究證實，電刺激這些核團可以有效改善患者的運動障礙症狀。STN和GPi電刺激可以全面改善PD三大主要症狀靜止性震顫、肌僵直、運動減少，而Vim電刺激對震顫的治療效果最明顯。STN和GPi電刺激還可以減輕運動波動和左旋多巴誘導的運動障礙（levodopa-induced dyskinesia，LID），但兩者的作用機制並不相同。
STN-DBS術後患者能夠減少抗PD藥物的用量，從而減輕LID；而GPi-DBS術後並未見到藥量減少，其作用是直接的。PD晚期可出現姿勢異常步態障礙（postural instability gait diffi culty，PIGD），也稱為中線症狀，可在STN-DBS術後，短期內緩解，但長期效果不理想。
值得注意的是，DBS術後部分非運動障礙症狀減輕，其原因可能是運動障礙症狀改善或者抗PD藥物劑量的減少，DBS對於非運動障礙症狀的改善仍缺乏證據支援。不同靶點治療PD各個症狀的效果見表3，而最佳靶點尚無定論，需要根據患者的具體情況以及各手術中心的經驗進行選擇。
此外，共識還特別強調了患者選擇的重要性。在行DBS治療前，應對PD的診斷及適應證進行再次確認，並確定DBS手術治療的最佳時機。由於PD是一種進行性的疾病，而DBS手術治療也僅是對症治療手段，因此過早進行手術並不可取，但盲目延遲手術時機同樣是不明智的。
年齡和疾病病程是患者選擇DBS手術的重要因素。年齡較輕的患者有更多提高生活質量和改善運動障礙症狀的機會，以及更少的認知併發症和更為緩慢的中軸症狀的惡化；病程達5年以上，特別是出現藥物療效已明顯下降或出現嚴重的運動波動或異動症時，均是考慮接受DBS植入的最佳時機。
左旋多巴衝擊試驗是判斷DBS療效的重要預測指標，應在術前完成，改善≥30%預示可能獲得較好的手術效果。腦核磁共振成像（MRI）或CT檢查可以顯示是否存在嚴重的腦萎縮、腦梗死等，以此判斷是否存在手術禁忌證，並評估手術難度及靶點選擇。
而對於年長或病程較長的患者，要特別注意是否存在認知及精神障礙。DBS手術的最終目的是提高患者的生活質量，而對於存在嚴重認知及精神障礙的患者，即使運動障礙症狀有所改善，也不能從中真正獲益。
需要說明的是，DBS手術是安全的，但並不是毫無風險，甚至也有可能會發生一些嚴重的、永久性的併發症，但是發生概率很低。
重視術前及術後管理
神經內科、神經外科、精神科以及心理科醫師的密切配合與合作對於DBS療法的順利實施十分重要。術前要對患者的病情進行正確診斷，判斷患者是否適合手術，是否合併認知及精神障礙，手術風險與近、遠期療效的評估，最佳手術靶點的確定（可接受並實施手術者），手術後DBS刺激引數的程控，抗PD藥物的調整，心理治療、功能康復訓練、隨訪等，均需要功能神經外科、神經內科、精神科、心理科醫師的參與和合作來共同完成。
通常國外PD患者接受DBS治療是由神經內科醫師推薦，但我國目前大部分接受DBS療法的PD患者是直接去有DBS手術能力的醫院就診，而不是由神經內科醫師推薦。
因此，值得強調的是：凡是開展DBS療法的醫院，非常有必要建立一支由功能神經外科、神經內科、精神科、心理科、康復科醫師組成的DBS團隊，對患者實施術前及術後管理，以確保接受DBS治療取得滿意的療效。研究顯示，大多數患者手術後可以減少抗PD藥物的用量（雖然幾乎不可能完全停藥），但是程度有所不同。
此外，術後需要通過多次隨訪來調整DBS刺激引數（大約需要花費3～6個月），直到刺激引數達到最佳。DBS刺激引數設定合理，一般可以使用5年左右(具體情況與患者治療模式密切相關)。
當神經刺激器的電池快要耗盡時，需要進行更換，但電極和導線無須更換。但是需要說明的是，即使是在最好的中心接受治療，DBS電極也有可能會被植入到不滿意的位置，有可能需要通過再次手術在一個更加滿意的位置植入電極。
小結
PD是一種逐漸發展、累及全腦的中樞神經系統慢性退行性疾病，藥物、手術、精神心理治療及運動功能康復訓練等綜合治療才能保證患者的最大獲益。在DBS手術之後，藥物依舊是治療PD的有力武器，不可偏廢。臨床醫師不僅要熟練掌握DBS治療的細節，而且也要告知有意接受DBS手術的每位PD患者。
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