張 陸
鄭 州 人 民 醫 院
摘要 目的：探討後路脊柱顯微內窺鏡治療腰椎間盤突出症的優越性和適應症，以提高手術療效。方法：採用後路椎間盤鏡手術系統在C臂或X線下定位後，取腰背部後正中縱切口，長1.5cm，椎板開窗後置入內窺鏡，在電視監視下解除嵌壓硬膜、神經根的纖維軟組織或骨性組織。結果：本組共治療腰椎間盤突出症216例，隨訪3―24個月，其中優184例，良21例，可9例，優良率95％（205/216）。結論：本術式能徹底解除嵌壓硬膜及神經根的纖維軟組織或骨性組織，出血少，創傷小，保持了脊柱的穩定性。 鄭州市人民醫院骨科張陸
關鍵詞：腰椎間盤突出症 內窺鏡 微創治療
腰椎間盤突出症是骨科的常見病、多發病，傳統的手術方法是以開放式腰椎間盤髓核摘除術，術後臥床時間長，恢復慢，還易引起遠期脊柱失穩症，從而影響人們的生活質量。因此，我院自2000年5月以來採用德國Storz公司生產的脊柱後路顯微內窺鏡手術系統治療腰椎間盤突出症，取得了良好的效果。現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料 本組患者216例，其中男性138例，女性78例，年齡19―76歲，平均50.85歲，單純腰痛48例，單純一側下肢疼痛52例，腰痛並單側下肢疼痛116例。按照Carragee(1) 提出腰椎間盤突出的分型，Ⅰ型25例，Ⅱ型 56例，Ⅲ型78例，Ⅳ型67例； Lasegue Sign(+)198例，小腿前外側麻木208例，患肢拇趾背伸力減弱192例，鞍區感覺減退15例，隨訪時間3--24個月，手術時間45分鐘--110分鐘，出血量50―300ml。
1.2手術方法
⑴體位 俯臥位，腹部稍懸空，C臂或X線下定位，常規消毒、鋪巾，0.5％利多卡因20ml區域性浸潤麻醉。
⑵切口 後背定位間隙正中縱切口，長1.5cm，視病變側別直達椎弓板，骨膜剝離子分離，填塞紗布止血後，插入導針，序貫擴張，環鑽與椎板垂直行椎弓板開窗。
⑶建立工作通道 置入錐形工作通道，並清理周圍軟組織，套接窺鏡套管，調整焦距及視野方向。
⑷神經根減壓 用解剖勾分離並咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經根。用神經牽開器牽開神經根，即可探及神經根前方變性突出的髓核組織，用纖維環切開沖洗器切開纖維環，以髓核鉗取淨變性突出的髓核組織，並放入1ml的幾丁糖，防止神經根粘連。
⑸減壓標準 以受累神經根能自由移動1cm，中央管狹窄以受累的硬脊膜及神經根能自如移動。
⑹術後處理 椎管內徹底沖洗止血，對於高血壓患者術後常規置橡皮引流條，24小時後拔除，一般術後當日可離床大小便，第二天開始被動直腿抬高鍛鍊， 7天后可自由活動。
2 結果
按照Stauffer―Coventry(SC)下腰椎術後評分標準①療效分：優：術後腰腿痛完全消失(>90％)，恢復正常工作；良：：術後腰腿痛大部消失（70％--90％），可參加正常工作，腰腿部功能活動受到一定限制；可：術後腰腿痛部分消失（30％--69％），可勉強參加工作，腰部功能活動受限，常須服鎮痛藥；差：腰腿痛未消失或加重或輕微好轉（0―29％），不能參加工作，腰部活動功明顯受限，須服用鎮痛藥。經隨訪3―24個月，優184例，良21例，可9例，差2例；優良率95％。本組手術時間45min―110min，平均65.8min；出血量60ml―300ml，平均112ml；住院時間5d―7d，平均5.85d；下床活動時間1d―4d，平均1.2d；恢復工作時間3w―6w，平均3.6w；其中有2例輕微腦脊液漏，術後給予頭低足高位臥床休息後痊癒；1例術後半年突發腰痛，經檢查為膀胱癌腰椎轉移；1例術後三個月休息後劇烈腰背部疼痛，口服曲馬多100mg/d，不能緩解，經檢查為多發性骨髓瘤，本組無一例發生神經損傷或死亡。
3討論
隨著科學技術的發展，“微創”治療腰椎間盤突出的優越性越來越明顯地被各位學者所認可。它所具有的切口小、創傷小、出血少、手術時間短、儘可能少地干擾脊柱的穩定性等特點與傳統開放式腰椎間盤摘除手術切口大、剝離組織範圍廣、出血多、對腰椎後部結構損傷嚴重、臥床時間長、恢復慢，易造成腰椎不穩形成了鮮明的對比。“微創”治療能徹底解除神經根周圍致壓組織，儘可能地避免了對椎管內的干擾、出血以及術後粘連⑶。德國Storz公司生產的後路脊柱顯微內窺鏡手術系統正是將傳統直視下的手術與內窺鏡技術有機地結合，有效地預防了遠期脊柱失穩、滑脫等併發症。鎮萬新認為70％的傳統手術適合此術式⑷。
3.1 手術適應症
（1）發病後逐漸加重，經非手術治療無效、時間超過三個月者；（2）神經根性症狀進行性加重如放射性下肢疼痛、拇趾背伸無力等；（3）鞍區感覺減退、大小便功能障礙者；（4）腰椎間盤突出合併椎管狹窄者；（5）突然發病，持續加劇，影響生活和工作者。但對於有過開放性手術、脊柱滑脫不穩以及巨大中央性突出並鈣化者應視為手術禁忌症。
3.2 手術體會
3.2.1 Storz後路椎間盤鏡手術系統的優越性
Storz後路椎間盤鏡手術系統是傳統治療方法的微創化和內窺鏡化。文獻報道本手術近期療效優良（4、5）。它具有：①視野清晰，高解析度，圖象放大64倍，解剖結構更清晰；②減壓更徹底，不干擾脊柱正常的生物力學結構，有效地防止和減少術後下腰椎不穩；③出血少，創傷小，花費少，臥床和住院時間短；④專用安全鑽及配套的手術器械，開窗更方便，不易損傷硬膜和神經根；縮斷了手術時間，減少了病人的痛苦；⑤區域性麻醉，術後即可進食，六小時即可下床活動（多階段開窗除外）；⑥切口小，外科應急反應和術後疼痛輕，較傳統手術易被病人接受。⑦術後可早期進行康復鍛鍊，有助於防止神經根的粘連。⑧本術式可單側、雙側、多階段開窗減壓，工作通道可在椎板表面縱形移動，擴大減牙範圍。
3.2.2 併發症及其預防
由於本手術打破了常規手術模式，使眼、腦和手分離，造成了操作上的不便，因此在早期開展此項手術時，要注意以下幾點：①定位錯誤：認真閱讀CT或MRI、X線片，仔細檢查患者，注意病變側別和有無骶椎腰化、腰椎骶化，防止定位錯誤；②損傷硬脊膜：由於在開展此項手術的早期，手眼配合不得當，出血粘連容易損傷硬膜，形成腦脊液漏，影響手術程序。因此保持術野清晰、細緻操作是關鍵；③術中止血困難：由於鏡下操作空間有限，一旦椎管內靜脈叢破裂，止血困難，影響操作，還會導致術後神經根粘連，影響術後效果。我們在手術初期有一例椎管內靜脈叢破裂導致失血性休克，經及時終止手術，給予搶救，未造成後果；④椎前血管損傷：據報道椎間盤手術腹腔大血管損傷率為1.6％，摘除髓核時要嚴守操作規程，鉗深應小於3cm，不能使用暴力過深鉗夾椎間盤組織。⑤安全鑽開窗要靠近椎弓板部進入椎管，用力均勻，儘可能減少對神經根的擠壓，以防加重神經根水腫；⑥術中應防止過度牽拉神經根，人為的加重神經根損傷；⑦在椎管減壓時，要儘可能保留硬膜囊後方的脂肪及黃韌帶，防止過多暴露硬膜，以減少出血和術後粘連。因此，我們認為此項手術的開展應該由有傳統開窗手術經驗和熟悉區域性解剖的醫師操作，並且要熟悉所用的器械還須經過正規培訓的基礎上開展此項手術。
參 考 文 獻
1 陸裕撲、石凱軍、黃耀添等.腰椎間盤突出症的手術治療（附238例處理體會）.[J] 中華骨科雜誌, 1981.1(2):24―25
2 袁志國、方巖 七葉皁甙鈉治療腰椎管側隱窩狹窄症 . 中國脊柱脊髓雜誌 .[J]2002.10(5):334
3 張震、魯凱伍、王堰，等. 雙側擴大開窗與全椎板切除治療腰椎關狹窄症的療效比較.[J] 中國脊柱脊髓雜誌，2002,12(6):462
4 鎮萬新、王育才、馬樂群，等.脊柱後路顯微內窺鏡治療腰椎間盤突出症.[J] 中華骨科雜誌, 1999.9(8):460―462
5 DeAntoni DJ,CLARO ML,poehling GG,et al.Translaminal lumbar epidural endoscopy:technique and clinical results [J]. Jsouth Orthop Assoc, 1998.7(1):6―12
[注]
張春霖 鄭州大學一附院醫學博士，河南省骨科學會脊柱微創學術組組長
張鐵良 河南省人民醫院院長，河南省骨科學術委員會主任委員
圖1術前MRI 圖2 術前CT
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