近日，美國感染性疾病學會(IDSA)發表了念珠菌病治療新指南[《臨床感染性疾病》(Clin Infect Dis)2009，48(5):503]，替代2004年版本。2004年以來，新型抗真菌藥物如棘白菌素類和新型三唑類藥物問世，相關論文相繼發表。新指南採用這些成果，解答了念珠菌病治療中常見的15個問題。本報特邀專家就其中較重要的問題作一解析。
1 念珠菌血症治療方案
無中性粒細胞缺乏者
a 對多數成人患者的初始治療，推薦氟康唑[負荷量800 mg(12 mg/kg);繼以400 mg(6 mg/kg)，qd]或棘白菌素類(卡泊芬淨：負荷量70 mg，繼以50 mg/d;米卡芬淨：100 mg/d;安尼杜拉芬淨：負荷量200 mg，繼以100 mg/d)。對中重度感染或近期有唑類藥物暴露史的患者，推薦棘白菌素類;對輕中度感染且近期無唑類藥物暴露史患者，推薦氟康唑。兒童方案與成人相同(調整劑量)。
b 若培養結果為對唑類敏感的念珠菌(如白念珠菌)且患者病情穩定，可用氟康唑替代棘白菌素類。
c 對光滑念珠菌感染，推薦棘白菌素類。若無藥敏試驗證實，不推薦用氟康唑或伏立康唑。對初始治療採用氟康唑或伏立康唑的患者，若臨床症狀改善，複查血培養陰性，可繼續用唑類藥物完成療程。
d 對近平滑念珠菌感染，推薦用氟康唑。對初始治療採用棘白菌素類的患者，若臨床症狀改善，複查血培養陰性，可繼續用此類藥物完成療程。
e 若患者不耐受或得不到上述藥物，可用兩性黴素B[0.5～1.0 mg/(kg・d)]或其脂質體[3～5 mg/(kg・d)]。若培養結果為對唑類敏感的念珠菌(如白念珠菌)且患者病情穩定，可用氟康唑替代兩性黴素B或其脂質體。
f 伏立康唑[400 mg(6 mg/kg)，bid;繼以200 mg(3 mg/kg)，bid]對念珠菌血症有效，但不優於氟康唑。僅對克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌感染患者，才選用伏立康唑作為口服維持治療。
g 對無明顯合併症的念珠菌血症患者，療程為血培養陰性且臨床症狀明顯緩解後維持2周。
h 強烈推薦拔除中央靜脈插管。
中性粒細胞缺乏者
i 對多數患者推薦棘白菌素類(卡泊芬淨：負荷量70 mg，繼以50 mg /d;米卡芬淨： 100 mg /d;安尼杜拉芬淨：負荷量200 mg，繼以100 mg /d)或脂質體兩性黴素B [ 3～5 mg/(kg・d)]。
j 對輕中度感染且近期無唑類藥物暴露史的患者，可選用氟康唑[負荷量800 mg(12 mg/kg);繼以400 mg(6 mg/kg),qd]。若懷疑患者合併黴菌感染，可用伏立康唑[首日400 mg(6 mg/kg)，bid;繼以200 mg(3 mg/kg)，bid]。
k 對光滑念珠菌感染，推薦用棘白菌素類。脂質體兩性黴素B同樣有效，但價格較高並有潛在毒性。對已採用伏立康唑或氟康唑的患者，若臨床症狀改善，複查血培養陰性，可用唑類藥物完成療程。
l 對近平滑念珠菌感染，推薦初始治療用氟康唑或脂質體兩性黴素B。對已採用棘白菌素類的患者，若臨床狀況穩定，複查血培養陰性，可用該類藥物完成療程。對克柔念珠菌感染，可選用棘白菌素類、脂質體兩性黴素B或伏立康唑。
m 對無明顯合併症的念珠菌血症患者，療程為血培養陰性且臨床症狀明顯緩解、粒細胞缺乏緩解後維持2周。
n 推薦將中央靜脈插管拔除。
評析
對念珠菌血症患者，無論有無粒細胞缺乏，新指南傾向於將棘白菌素類作為首選。絕大部分念珠菌體外對該類藥物敏感，僅少數近平滑念珠菌對其耐藥。
對無粒細胞缺乏者，首選氟康唑，但傾向用於輕症且無唑類藥物暴露史的患者。在粒細胞缺乏者中，氟康唑常用於預防性治療，從而降低了其作為治療用藥的價值。
對粒細胞缺乏者，首選脂質體兩性黴素B;對無粒細胞缺乏者，兩性黴素B或其脂質體只作為替代。
指南強調根據培養菌種結果選擇藥物，可見對於血源性感染病原菌，鑑定到種的水平十分必要。但在調整藥物時應以臨床改善、真菌學清除為主要依據，體外藥敏結果只作參考。
2 可疑侵襲性念珠菌病經驗性治療方案
無中性粒細胞缺乏者
a 經驗性治療與確診治療相同。初始治療推薦氟康唑[負荷量800 mg(12 mg/kg);繼以400 mg(6 mg/kg),qd]或棘白菌素類(卡泊芬淨：負荷量70 mg，繼以50 mg/d;米卡芬淨： 100 mg/d;安尼杜拉芬淨：負荷量200 mg，繼以100 mg/d)。對中重度感染、或近期有唑類藥物暴露史、或光滑念珠菌/克柔念珠菌感染患者，推薦用棘白菌素類藥物。
b 若患者不耐受或得不到上述藥物，可用兩性黴素B[0.5～1.0 mg/(kg・d)]或其脂質體[3～5 mg/(kg・d)]。
c 經驗性治療應只針對存在侵襲性念珠菌病危險因素、伴無已知原因所致發熱的重症患者，且應基於對危險因素的臨床評價、侵襲性念珠菌病血清學標誌物和(或)非無菌部位的培養結果。
中性粒細胞缺乏者
d 推薦脂質體兩性黴素B[3～5 mg/(kg・d)]、卡泊芬淨(負荷量70 mg，繼以50 mg/d)或伏立康唑(6 mg/kg，bid;繼以3 mg/kg，bid)。
e 氟康唑[負荷量800 mg(12 mg/kg);繼以400 mg(6 mg/kg),qd]和伊曲康唑[200 mg(3 mg/kg)，bid]可作為替代。
f 還可選擇兩性黴素B，但毒性較大。
g 若唑類藥物曾被用於預防性治療，則不宜用於經驗性治療。
評析
無粒細胞缺乏患者與粒細胞缺乏患者的經驗性治療方案差距較大。
對於前者，首選氟康唑和棘白菌素類，兩性黴素B或其脂質體作為替代。目前很難界定對此類患者行經驗性治療的臨床標準，應儘量根據危險因素、血清學檢查結果、廣譜抗生素療效、念珠菌定植情況綜合判斷，避免過度應用導致毒性反應和耐藥。
對於後者，儘管經驗性治療可降低真菌感染致死率，但也應儘量減少接受經驗性治療的患者數量，應充分利用血清學和影像學診斷方法，使經驗性治療轉為靶向治療。對此類患者，除念珠菌感染外，還應考慮黴菌感染的可能，應選用可同時覆蓋兩者的藥物，包括脂質體兩性黴素B、卡泊芬淨或伏立康唑。兩性黴素B毒性較大，氟康唑抗菌譜窄，均不宜選用。對米卡芬淨、安尼杜拉芬淨和泊沙康唑經驗較少。
3 念珠菌病高危者的預防性治療
a 對肝、胰腺和小腸移植患者，推薦在術後預防性選用氟康唑[200～400 mg(3～6 mg/kg),qd ]或脂質體兩性黴素B[1～2 mg/(kg・d)]，至少用7～14天。
b 對ICU患者，推薦預防性應用氟康唑[400 mg(6 mg/kg),qd]。
c 對化療導致粒細胞缺乏患者，在化療後粒細胞缺乏期推薦預防性使用氟康唑[400 mg(6 mg/kg),qd]、泊沙康唑(200 mg，tid)或卡泊芬淨(50 mg/d)。口服伊曲康唑(200 mg/d)也可作替代，但患者耐受性較差。
d 對接受幹細胞移植的患者，在粒細胞缺乏期推薦預防性使用氟康唑[400 mg(6 mg/kg),qd]、泊沙康唑(200 mg，tid)或米卡芬淨(50 mg/d)。
評析
侵襲性念珠菌病好發於肝、胰腺和小腸移植患者，其中肝移植患者風險最高。儘管尚缺乏研究證據，專家認為對小腸移植患者也應行預防性治療。對其他實體器官移植患者則不需進行預防性治療。
預防性用藥可顯著降低ICU患者侵襲性念珠菌病的發生率，但在提高患者生存率方面並未顯示出優勢。
對接受化療和幹細胞移植的患者，在粒細胞缺乏期應予預防性抗真菌治療，可選用氟康唑、泊沙康唑和棘白菌素類藥物。
4 氣道分泌物分離出念珠菌的意義
a 氣道分泌物有念珠菌生長很少提示侵襲性念珠菌病，因此對此類患者不應行抗真菌治療。
大量前瞻性和回顧性研究包括屍檢均表明，對於侵襲性念珠菌病，呼吸道分泌物(包括支氣管肺泡灌洗液)培養有念珠菌生長的預測價值極低，不應作為開始抗真菌治療的依據。
評析
念珠菌性肺炎和肺膿腫極罕見。診斷需要組織學證據。研究證實，氣道分泌物常可分離出念珠菌，是氣道或口咽部定植菌，無致病意義。
新指南明確指出，不應僅依據氣道分泌物分離出念珠菌而開始抗真菌治療。此類患者不需接受抗真菌治療。
5 其他注意事項
a 所有念珠菌血症患者均應接受眼科檢查，一般在疾病控制後或粒細胞缺乏糾正後進行。目的在於及時發現並干預眼內炎，推測有無組織播散，判斷是否須延長療程。
b 在血培養陽性24小時內開始抗真菌治療可降低患者死亡率。
v 治療後應每日或隔日一次複查血培養，直至結果陰性。
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