甲狀腺結節的病因、診斷、治療。
一、概述
甲狀腺結節是指各種原因導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊。甲狀腺結節在不同檢查方法中的表現不同，如觸診發現的甲狀腺結節為甲狀腺區域內們及到的腫塊;甲狀腺超聲檢查發現的甲狀腺結節為局灶性回聲異常的區域。兩種檢查方法的結果有時不一致，如體檢時們及到了甲狀腺腫塊，但甲狀腺超聲檢查沒有發現結節，或體檢時沒有觸及到甲狀腺結節，而甲狀腺超聲儉查發現甲狀腺結節存在。
甲狀腺結節十分常見。觸診發現一般人群甲狀腺結節的患病率為3％-7％ ，高清晰超聲檢查發現甲狀腺結節的患病率達30％~60％。甲狀腺結節多為良性，惡性結節僅佔甲狀腺結節的5％ -10％左右。甲狀腺結節診治的關鍵是鑑別良、惡性。
二、分類及病因
1、增生性結節性甲狀腺腫:碘攝入量過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。
2、腫瘤性結節:甲狀腺良性腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細胞癌、Hurthle細胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤等甲狀腺濾泡細胞和非濾泡細胞惡性腫瘤以及轉移癌。
3、囊腫:結節性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘餘導致的囊腫。
4、炎症性結節:急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎均可以結節形式出現。極少數情況下甲狀腺結節為結核或梅毒所致。
三、臨床表現
絕大多數甲狀腺結節患者沒有臨床症狀，常常是通過體檢或自身觸控或影像學檢查發現。當結節壓迫周圍組織時，可出現相應的臨床表現，如聲音嘶啞、憋氣、吞嚥困難等。合併甲狀腺功能亢進(甲亢)時，可出現甲亢相應的臨床表現，如心悸，多汗、手抖等。
詳細的病史採集和全面的體格檢查對於評估甲狀腺結節性質很重要。病史採集的要點是患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線檢查治療史、結節的大小及變化和增長的速度、有無區域性症狀、有無甲亢及甲狀腺功能減退(甲減)的症狀，有無甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發性息肉病、Cowden病和Gardner綜合徵等家族性疾病史等。體格檢查的重點是結節的數目、大小、質地、活動度、有無壓痛、有無頸部淋巴結腫大等。提示甲狀腺惡性結節臨床證據包括:(1)有頸部放射線檢查治療史;(2)有甲狀腺髓樣癌或MEN2型家族史;(3)年齡小於20歲或大於70歲;(4)男性;(5)結節增長迅速，且直徑超過2cm;(6)伴持續性聲音嘶啞、發音困難、吞嚥困難和呼吸困難;(7)結節質地硬、形狀不規則、固定;(8)伴頸部淋巴結腫大。
四、實驗室和輔助檢查
1、血清促甲狀腺素(TSH) 和甲狀腺激素:所有甲狀腺結節患者均應迸行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數甲狀腺功能正常。如果血清TsH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結節。此類結節絕大多數為良性。
2、甲狀腺自身抗體:血清甲狀腺過氧化物酶抗體( TPOAb )和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平是檢測僑本甲狀腺炎的金指標之一，特別是血清TSH水平增高者。85％以上橋本甲狀腺炎患者血清抗甲狀腺抗體水平升高。但是少數橋本甲狀腺炎可合併甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。
3、甲狀腺球蛋白(Tg) 水平測定:血清Tg對鑑別結節的性質沒有幫助。
4、血清降鈣素水平的測定:血清降鈣素水平明顯升高提示甲狀腺結節為髓樣癌。有甲狀腺髓樣癌家族史或多發性內分泌腺瘤病家族史者，應檢測基礎或刺激狀態下血清降鈣素水平。
5、甲狀腺超聲檢查:高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節最敏感的方法。它不僅可用於結節性質的判別，也可用於超聲引導下甲狀腺細針穿刺和細胞學(FNAc)檢查。檢查報告應包括結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結情況。
提示結節惡性病變的特徵有:(l)微小鈣化;(2)結節邊緣不規則;(3)結節內血流紊亂;三者提示惡性病變的特異性高，均達80％以上，但敏感性較低，在29％~77.5％不等。因此，單獨一項特徵不足以診斷惡性病變。但是如果同時存在兩種以上特徵時，或低迴聲結節中合併上述一項特徵時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87％~93％。低迴聲結節侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結腫大，伴淋巴結門結構消失、囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，血流訊號紊亂時提示結節為惡性。值得注意的是，目前研究結果顯示，結節的良、惡性與結節的大小無關，直徑小於lcm的結節中，惡性並不少見;與結節是否可觸及無關;與結節單發或多發無關;與結節是否合併囊性變無關。
6、甲狀腺核素顯像:甲狀腺核素顯像的特點是能夠評價結節的功能。依據結節對放射性核素攝取能力將結節分為 "熱結節"、"溫結節"和"冷結節"。"熱結節"佔結節的10％，"冷結節"佔結節的80％。值得注意的是，當結節囊性變或甲狀腺囊腫者行甲狀腺核素顯像也表現為"冷結節"。此時，結合甲狀腺超聲檢查有助診斷。"熱結節"申99％為良性的，惡性者極為罕見。"冷結節"中5％-8％為惡性。因此，如果甲狀腺核素顯像為 "熱結節"者，兒乎可判斷為良性。而通過 "冷結節"來判斷甲狀腺結節的良、惡性幫助不大。
7、磁共振成像(MRI)和計算機斷層掃描(CT)檢查:MRI或CT對幫助發現甲狀腺結節、判斷結節的性質不如甲狀腺超聲檢查敏感，且價格昂貴。故不推薦常規使用。但對評估甲狀腺結節和周圍組織的關係，特別是發現胸骨後甲狀腺腫有診斷價值。
8、FNAC檢查:FNAC檢查是鑑別結節良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。文獻報道其敏感性達83％，特異性達92％，準確性達95％。懷疑結節惡性變者均應進行FNAC檢查。術前FNAC檢查有助於術前明確癌症的細胞學型別，確定正確的手術方案。值得注意的是，FNAC檢查不能E分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤。FNAC檢查方法、結果分析參見本指南甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查"部分。
五、治療
1、甲狀腺惡性結節的處理:絕大多數甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術治療。甲狀腺未分化癌由於惡性度極高，診斷時即己有遠處轉移存在，單純於術難以達到治療目的，故應選用綜合治療。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，故一旦確診，應採用化療或放療。
2、良性結節的處理:絕大多數甲狀腺良性結節患者不需要治療，需每6~12個月隨診I次。必要時可作甲狀腺超聲檢查和重複甲狀腺FNAC檢查。少數患者需要治療。目前的治療方法有以下幾種。
(1)左甲狀腺素(L-T4)抑制治療:L-T4治療的目的是使已有的結節縮小;但研究發現L-T4治療患者中，只有20％的甲狀腺結節較前縮小，同時發現縮小的甲狀腺結節停藥後可以重新變大。同時，由於長期L-T4治療可導致多種不良反應，如絕經後婦女骨密度顯著降低、心房顫動發生的危險性明顯增加。因此，目前認為L-T4治療只適用於少數甲狀腺良性結節患者，不推薦廣泛使用，特別不適於血清TSH水平<1.0mIU/L、年齡大於60歲的男性患者、絕經後婦女及合併心血管疾病患者。如果L-T4治療3~6個月後甲狀腺結節不縮小，或結節反而增大者，需要重新進行FNAC檢查。
(2)手術治療:甲狀腺結節患者出現區域性壓迫症狀，或伴有甲亢，或出現結節進行性增大或FNAC檢查提示可疑癌變時，可行外科手術治療。不要只要有結節都手術。其實很多病人都是不需要手術的。完全可以臨床觀察。觀察其變化。每到6個月或者一年檢查瞭解是否變化。
(3) 超聲引導下經皮酒精注射(PEI) 治療:PEI是一種微創性治療甲狀腺結節的方法。主要用於治療甲狀腺囊腫或結節合併囊性變。本方法複發率較高。大的或多發囊腫可能需要多次治療方能取得較好效果。對單發、實性結節不推薦使用。特別耍注意的是，在PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變的可能後才能實施。
(4)放射性l3lI治療:放射性l3lI治療的目的是除去功能自主性結節，恢復正常的甲狀腺功能狀態，有效性高達80％~90％。少數忠者治療後可發生甲減，極少數患者治療後發生Graves病。l3lI治療用於自主性高功能腺瘤、毒性結節性甲狀腺腫且甲狀腺體積小於l00ml者或不適宜手術治療或手術治療復發者。本方法不適於有巨大的甲狀腺結節患者，妊娠和哺乳期婦女禁用。
3、可疑惡性和診斷不明的甲狀腺結節的處理:甲狀腺囊性或實性結節，經FNAC檢查不能明確診斷者，應重複FNAC檢查，這樣可使其中的30％~50％患者明確診斷。如果重複FNAC檢查仍不能確診，尤其是結節較大、固定者，需要手術治療。
4、兒童和妊娠時甲狀腺結節的處理:妊娠期間發現的甲狀腺結節與非妊娠期間甲狀腺結節的處理相同;但妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131I治療。FNAC檢查可在妊娠期間進行，也可推遲在產後進行。如果結節為惡性，在妊娠的3-6個月做手術較為安全，否則，應在產後擇期進行。
兒童甲狀腺結節相對少見，惡性率高於成年人，癌腫佔l5％。因此，對兒童甲狀腺結節患者同樣應行FNAC檢查。當細胞學檢查提示結節為惡性病變或可疑惡性病變時，應採取手術治療。
5、最近幾年發展的新的方法：射頻消融也是不錯的選擇。避免了手術開刀的創傷風險。當然必須是良性結節才可以。
最後特別注意：;有甲狀腺結節的平原地區的病人，除外孕婦和少年兒童外，儘量少吃碘鹽。因為我們的正常生活中是不缺乏碘的。因為碘的過少和過多都能夠引起甲狀腺結節的形成。市場中有非碘鹽。
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