1. 前言
社群獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。中華醫學會兒科學分會呼吸學組和《中華兒科雜誌》編輯委員會於2006年10月制定了兒童CAP管理指南的上、下部分[1-2]，該指南在循證醫學基礎上對兒童CAP管理的相關問題制定了科學性、實用性較強的規範。
近年來，由於CAP病原體變遷、細菌病原抗菌藥物耐藥率上升、醫學界對肺炎併發症的認識不斷加深等原因，CAP的診治面臨許多新問題。為此，我們在綜合分析國內外有關兒童CAP病原學、臨床特徵、嚴重度評估、放射學診斷評估、實驗室檢查、治療、特異性預防等最新進展的基礎上，對原有指南進行重新審議和修訂，並撰寫指南概要，適合於基層衛生人員使用。
參與此次修訂和審議的專家來自兒童呼吸科、感染科、重症監護等專業，並廣泛徵求了包括放射科、檢驗科、胸外科、藥劑科、公共衛生和社群兒科等專業人員的意見和建議。
2. 定義
CAP是指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院後潛伏期內發病的肺炎，是相對於醫院獲得性肺炎(hospital acquiredpneumonia，HAP)而言。該定義強調：
肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺實質和(或)肺間質部位的急性感染，引起機體不同程度缺氧和感染中毒症狀，通常有發熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部溼性噦音和管狀呼吸音等呼吸道徵象，並有胸部X線片(以下簡稱胸片)的異常改變。本指南不涉及吸人性、過敏性、尿毒症性等非感染性肺炎;
CAP是在院外發生的、又有與住院關聯的時間概念，其包括肺炎發生在社群，但發病在醫院，也即入院時處於肺炎潛伏期內的肺炎;
原本健康的兒童，這是出於CAP病原學評估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學有所不同。此外，鑑於新生兒肺炎的病原學及臨床表現有一定的特殊性，本指南不涉及小於28
d的新生兒。
3. 指南的證據水平和推薦等級
本指南的概要是全文各部分的要點，列上推薦等級，分為3級：等級A的證據來自隨機對照研究(randomizedcontrolled trials，RCTs)及高質量的系統綜述;等級B的證據來自一項或多項研究;等級C則是專家觀點及其他資料[3-4]，但可供兒科臨床參考。
4. 病原學
CAP常見病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲。肺炎支原體(Mycoplasma
pneumoniae，MP)、衣原體和嗜肺軍團菌等又稱為非典型肺炎病原，區別於肺炎鏈球菌(Streptococcus
pneumoniae，SP)等典型肺炎病原。由於真菌及原蟲感染的特殊性，本指南不作敘述。
根據年齡能很好地預示兒童CAP可能病原。在年幼兒，約50％CAP由病毒引起;在年長兒常由細菌、MP感染所致，不同年齡組CAP病原譜參見表1[1，3，5]。影響CAP病原檢測結果的因素還包括：
病原學檢測技術的敏感性與特異性;
地域、年代、衛生環境及社會經濟;
新發病原出現、病原的變異、抗菌藥物使用及耐藥性等。我們提倡採用先進分子生物學技術及多病原聯合檢測，提高我國兒童CAP病原學診斷、研究水平，為科學合理使用抗菌藥物提供依據。
病原
病毒病原：病毒是嬰幼兒CAP常見病原，也是兒童CAP病原學區別於成人的重要特徵，病毒病原的重要性隨年齡增長而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus，RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)[6-7]，其他包括：腺病毒、鉅細胞病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、EB病毒等。近10年來新發與兒童CAP相關的病毒有：腸道病毒如EV71等、新型冠狀病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。
細菌病原[8-10]：常見革蘭陽性細菌病原包括：SP、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)、A群鏈球菌等;常見革蘭陰性細菌病原包括：流感嗜血桿菌(Haemophilusinfluenza，HI)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)等。
其中SP是兒童期CAP最常見的細菌病原，該病原可導致重症肺炎、壞死性肺炎;SP和病毒的混合感染常見，使病情加重。近年陸續有社群相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染CAP的報道，多發生在年幼兒，應引起重視。
非典型病原：MP是兒童CAP重要病原之一，MP不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病原，在1-3歲嬰幼兒中亦不少見[3，5]。肺炎衣原體(Chlamydia penumoniae，CP)多見於學齡期和青少年。此外，嗜肺軍團菌可能是重症CAP的獨立病原或混合病原之一。
混合感染：兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小越易發生。嬰幼兒常見有病毒-細菌、病毒-病毒混合感染，年長兒多為細菌和非典型病原混合感染。常見與細菌感染相關的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。與單獨細菌或者病毒感染相比，混合感染可導致更嚴重的炎症反應及臨床表現。儘管個別病毒性肺炎本身可以導致死亡，但大部分病毒性肺炎死於繼發性細菌性肺炎，最常見的是繼發SP感染，其次是繼發SA和HI感染[1，3，6-7]。
5. 臨床特徵
CAP患兒可有發熱、咳嗽、喘嗚、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等症狀。
5.1 臨床徵象診斷價值
發熱：是CAP的重要症狀[11-12]，腋溫>38.5℃伴三凹徵，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、發熱等所致者)應視為病情嚴重。
呼吸頻率(respiratory rate，RR)增快： RR增快提示肺炎，尤其是5歲以下兒童。呼吸增快的判定標準(平靜時觀察1min)[13]：<2月齡≥60次>5歲≥30次/min。
在所有臨床徵象中，呼吸增快對放射學已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％);對1歲以下肺炎患兒RR還有助於提示肺炎嚴重度：RR>70次/min與低氧血癥的相關敏感度為63％、特異度為89％。同樣也需除外因發熱或哭吵等因素對RR的影響。
胸壁吸氣性凹陷：胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴重。
呼吸困難：呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。
喘鳴：病毒性肺炎和MP肺炎常出現喘鳴，因此無胸部影像證據支援的MP肺炎要注意與哮喘相鑑別。喘鳴對判定嬰幼兒期肺炎的嚴重度沒有幫助。
溼性噦音等體徵：對於3歲以上兒童，胸部溼性噦音和管狀呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)。
5.2 臨床徵象對病原學的提示
細菌性肺炎特徵：
腋溫≥38.5℃;
呼吸增快;
存在胸壁吸氣性凹陷;
可有兩肺乾溼噦音，喘鳴症狀少見;
臨床體徵和胸片呈肺實變徵象，而不是肺不張徵象;
可並存其他病原感染。
SP肺炎：表現為發熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒症狀等，要警惕超抗原反應所致的SP休克。SP肺炎可併發壞死性肺炎和膿胸。
葡萄球菌肺炎：起病時與SP肺炎不易區分，發熱、中毒症狀明顯。易在短時間內形成肺膿腫，早期胸片徵象少，而後期胸片的多形性則是其特徵：可同時出現肺浸潤、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等。它也可以是年長兒流行性感冒的合併症。同樣要警惕超抗原反應所致的休克。
HI肺炎：以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身症狀重、中毒症狀明顯，小嬰兒多併發膿胸、腦膜炎甚至膿毒症等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發於流行性感冒。
大腸埃希菌肺炎：常見於小嬰兒，多為雙側支氣管肺炎，全身症狀極重，常併發膿毒症及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見，這有別於SA肺炎。
百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導致原發性肺炎，也可以併發或繼發其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳後的吸入性肺炎。
病毒性肺炎特徵：
多見於嬰幼兒;
喘鳴症狀常見;
腋溫一般<38.5℃;< p="">
明顯胸壁吸氣性凹陷;
肺部多有過度充氣體徵;
胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現大葉肺不張。
腺病毒肺炎：多見於2歲以下嬰幼兒，發病有一定季節性，表現為持續高熱，與SP性肺炎等嚴重細菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集溼噦音為突出表現，典型的胸部影像學表現為大片肺實變。
MP肺炎特徵：
多見於學齡期兒童;
主要表現為發熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現簦
胸片呈肺間質浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大。經大環內酯類抗菌藥物正規治療7d及以上，臨床徵象加重、仍持續發熱、肺部影像學所見加重者，可考慮為難治性MP肺炎。
沙眼衣原體肺炎特徵：
患兒常有咳嗽，典型者類似百日咳樣咳嗽，細溼噦音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影。常無發熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細胞升高。
5.3 併發症
分肺部和肺外併發症，肺部併發症包括胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘻、壞死性肺炎以及急性呼吸衰竭。肺外併發症包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內膜炎、骨髓炎、關節炎以及膿毒症、溶血尿毒症綜合徵等。
6. 嚴重度評估
6.1 嚴重度評估
世界衛生組織(WHO)推薦2月齡-5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現者，提示有低氧血癥，為重度肺炎;如果出現中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水徵、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現者為極重度肺炎，這是重度肺炎的簡易判斷標準，適用於發展中國家及基層地區。對於住院患兒或條件較好的地區，CAP嚴重度評估還應依據肺部病變範圍、有無低氧血癥以及有無肺內外併發症表現等判斷(表2)。
6.2 住院指徵
收住院的關鍵指徵是低氧血癥。參考國外指南[3，30-31]、WHO推薦以及其他文獻，結合我國實際情況，擬定下列指徵。具備1項者就可收住院：
呼吸空氣條件下，動脈血氧飽和度(SaO2)≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺;
呼吸空氣條件下，嬰兒RR>70次/min，年長兒RR>50次/min，除外發熱、哭吵等因素的影響;
呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動;
間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟;
持續高熱3-5 d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養不良等基礎疾病者;
胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變並肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者;
拒食或有脫水徵者;
家庭不能提供恰當充分的觀察和監護，或2月齡以下CAP患兒。
6.3 收住院或轉至ICU的指徵。具備下列1項者：
吸入氧濃度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原);
休克和(或)意識障礙;
呼吸加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭徵象，伴或不伴PaCO2升高;
反覆呼吸暫停或出現慢而不規則的呼吸。
7. 放射學診斷評估
7.1 拍攝胸片的指徵及意義
對於一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規行胸片檢查[36-37]。對於初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎併發症或病情加重的患兒應及時做胸片檢查[20]。根據胸部影像學的特徵，可判斷肺內炎症的範圍(大葉性、小葉性、肺段)、可能的性質(實質性、間質性、肺不張等)及有無肺部併發症(葉間或胸腔積液、氣胸、壞死等)，對抗菌藥物的合理選擇及其他對症和支援治療均有重要的臨床價值。
7.2 胸片檢查所見與臨床診斷的關係
臨床已確診肺炎而胸片無異常者較少見，也有一些CAP患兒僅有異常胸片所見卻無發熱或無呼吸增快。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷資訊，以下情形需要行胸部CT檢查：
臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎徵象;
胸片難以明確肺炎部位和範圍者;
需同時瞭解有無縱隔內病變;
胸片顯示大葉性肺炎或肺不張;
臨床懷疑間質性肺炎;
鑑別診斷需要。
但需注意，胸部CT掃描和胸部側位片不宜列為常規。雖然不同兒科醫生以及兒科醫生與放射科醫生之間對同一胸部影像學特徵的評價有差異，但均認可在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之後，胸片實變徵象可診斷肺炎。胸片徵象不能鑑別不同病原的肺炎。即使同一病原的CAP，胸片所見亦無固定模式，如MP肺炎胸片可顯示閭質浸潤、小葉浸潤、大葉實變、肺門淋巴結腫大等，還可出現胸腔積液等。
7.3 胸片的複查
對臨床上已經康復，一般狀況良好的CAP患兒，無需反覆胸片檢查。對於肺炎併發胸腔積液，經放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術後，若病情穩定，不需每日複查胸片。
下列情況之一者應強調複查胸片：
臨床症狀無明顯改善且有加重或在初始48-72 h內抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續發熱;
所有肺葉不張患兒，應接受胸片檢查的全程隨訪和觀察;
有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤;
同一肺葉反覆性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP後4周左右應複查胸片，必要時應有CT複查;
間質性肺炎應有CT複查。
8. 實驗室檢查
8.1 一般檢查
外周血白細胞(WBC)計數與中性粒細胞百分比：是傳統的判斷CAP患兒是否為細菌感染的篩查工具，但近來研究證實單獨應用外周血WBC計數與中性粒細胞百分比作為細菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異。因此對於CAP患兒，不能單獨應用二者來預測細菌或病毒感染，需結合臨床病史及其他實驗室檢查綜合判斷。
急相期反應指標：輕度門診CAP患兒無需常規進行急相期反應指標檢查;需要住院或有肺炎相關併發症的患兒應做該項檢查，結合臨床可評估對治療的反應。紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，也不能單獨或聯合用以區分細菌性或病毒性CAP。
使用這些非特異性的炎症指標去區分細菌及非細菌病原的敏感性和特異性均低，難以得出一個折點標準[42-44]。當CRP和ESR都增高，而WBC不增高時，應該考慮MP肺炎的可能。
血氧飽和度測定：低氧血癥是CAP死亡的危險因素，住院CAP患兒常存在低氧血癥，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應監測動脈血氧飽和度。脈搏血氧飽和度的測定提供了非侵入性檢測動脈氧和的手段，動脈血氣分析為侵人性檢查，是判斷呼吸衰竭型別、程度及血液酸鹼失衡的關鍵指標，可據病情需要選擇。
血清尿素和電解質：對重症和有脫水徵的CAP患兒應檢測血清電解質，以評估水電解質失衡狀態。CAP患兒可以存在抗利尿激素異常分泌，可見稀釋性低鈉血癥。
8.2 CAP特異性病原微生物檢測
不推薦對所有CAP患兒常規開展病原微生物檢測，但對住院CAP患兒、尤其是經驗治療無效及有併發症的重症患兒應積極開展微生物診斷尋找病原，指導進一步合理使用抗菌藥物。
8.2.1 微生物學檢查原則
擬診細菌性CAP，病情嚴重，或有併發症的住院患兒應常規進行血培養;
住院兒童有痰者應常規痰塗片染色與細菌培養;
擬診病毒性CAP應常規檢測流感病毒和其他常見呼吸道病毒;
臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測;
有胸腔積液者應儘可能進行胸腔積液塗片染色與細菌培養;
氣管插管患兒應常規抽取痰液進行塗片革蘭染色、細菌培養及病毒檢測;
重症CAP病原不明，經驗治療無效者可根據病情進行支氣管鏡下毛刷塗片、吸痰、肺泡灌洗液培養檢查，必要時經皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材進行病原學診斷。
8.2.2 微生物學檢查方法
病毒學檢測
病毒抗原測定：呼吸道標本病毒抗原的快速檢測是病毒感染早期診斷的主要方法之一。較成熟的方法包括免疫熒光法檢測呼吸道脫落上皮細胞內的病毒抗原、酶免疫法或金標法檢測呼吸道分泌物中的病毒特異性抗原等。尤其是直接免疫熒光法檢測試劑盒在國內和國外實驗室普遍應用，可快速檢測4種7型常見的呼吸道病毒，如RSV、腺病毒、流感病毒(A型、B型)、副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)。
方法簡便，裝置要求低，適合臨床實踐中病毒感染的早期快速診斷，對臨床決策指導合理用藥意義較大，但標本來源與質量、取材時機均可影響檢測結果。
病毒特異性核酸檢測：通過分子生物學手段尤其是聚合酶鏈反應(PCR)或反轉錄PCR(RT-PCR)檢測呼吸道分泌物中的病毒特異性基因片段，具有很高的敏感性，特異性強，有早期診斷價值。近年來，實時PCR(real-timePCR)等技術的發展不但提高了檢測敏感性，同時減少了操作步驟與汙染機會。多重PCR(multiplex
PCR)可同時檢測多種病毒，提高了檢測效率。
病毒特異性抗體測定：機體感染病毒後首先出現特異性IgM反應，隨後IgG抗體水平升高，因而病毒特異性IgM水平的升高對病毒感染的早期診斷有一定的價值。更有價值的是抗體水平的進行性升高，急性期和恢復期(間隔10-14d以上)雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高可作為病毒感染診斷的可靠指標。但雙份血清在臨床上採集較困難，可行性差，且無法進行早期診斷。免疫功能低下、應用糖皮質激素等免疫抑制劑者及嬰兒病毒感染時常不能產生或延遲產生特異性抗體而導致假陰性。
培養分離：通過感染肺組織或呼吸道標本(如鼻咽分泌物、肺泡灌洗液)對病毒進行培養分離是診斷肺部病毒感染的金標準，但病毒培養技術要求較高，耗時較長，不適宜臨床患兒的早期診斷。
細菌病原的檢測
細菌塗片染色與培養分離：
具有確診價值的標本：包括肺穿刺、血和胸腔積液。從感染的肺組織中分離出細菌是細菌性肺炎的金標準，可通過經皮肺穿刺抽吸液塗片染色找細菌和培養分離檢出病原菌，但風險較大，可行性差。部分細菌性肺炎患兒可有菌血症過程，因而血培養陽性對細菌性肺炎的診斷與治療有重要意義。
重度細菌性CAP尤其是有併發症的住院患兒應常規進行血培養;陽性者經治療後應複查，但SP菌血症患兒經治療臨床改善明顯者可不復查。為提高陽性率，應同時送需氧菌和厭氧菌培養，最好在使用抗菌藥物之前採集標本。對胸腔積液者應作胸腔穿刺或引流獲取胸腔積液標本進行細菌塗片和培養;
有一定價值或價值有限的標本：有痰的住院患兒應採集痰標本作細菌學檢查，但直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子對肺炎病原學判斷價值很小。由於咽部寄居正常菌群，從咽拭子或鼻咽部標本培養出SP、HI等並不能代表下呼吸道感染的病菌。兒童咯痰困難，不可避免地受到咽部正常菌群的影響，因而呼吸道標本的採取方法、培養前標本處理及培養結果的正確解讀對正確判斷肺炎病原學很重要。
氣管穿刺吸引、氣管切開吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液對細菌性肺炎病原學診斷有一定的價值。標本採集後應及時送檢。常規塗片革蘭染色找細菌，並進行血瓊脂平板和巧克力平板培養，必要時加其他選擇性培養基。合格的痰標本應含白細胞、膿細胞或支氣管柱狀上皮細胞較多，而受汙染的標本則以扁平鱗狀上皮細胞為主。
痰塗片細胞學檢查：中性粒細胞>25個/低倍視野(×100倍)，鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野(×100倍)或白細胞/鱗狀上皮細胞≥10為高質量痰標本[49]。為鑑別感染與汙染或定植，最好對呼吸道標本進行定量培養，但由於操作複雜費時，臨床上多采用半定量培養。
為減少口咽部分泌物的影響，用無菌生理鹽水漂洗痰標本後再培養可明顯提高其診斷價值，尤其是經漂洗的痰標本病菌生長量明顯多於鼻咽或咽拭子標本培養結果時常提示病原菌。漂洗痰標本塗片革蘭染色如發現在肺泡巨噬細胞周圍或細胞內有病菌常有較高的診斷價值。
細菌抗原檢測：通過對非呼吸道標本如尿、胸腔積液進行細菌抗原檢測診斷細菌性肺炎已有相關文獻報道，也有相關的商品化試劑盒，如SP莢膜多糖抗原、溶血素抗原、HI抗原。尿SP抗原與痰SP培養結果有較好的相關性。但兒童上呼吸道SP攜帶率高，而尿SP抗原陽性並不能完全鑑別帶菌者與感染，SP疫苗接種後48
h內亦可陽性，因而臨床應用價值不大。
細菌DNA檢測：對非呼吸道、無菌標本如血、胸腔積液進行細菌特異性基因擴增有助於細菌性肺炎的診斷。
MP檢測
血清學檢測：急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1/4是MP感染的確診依據，但雙份血清檢查可行性差，且沒有早期診斷價值，因而單份血清特異性IgM抗體的明顯升高是目前臨床診斷MP感染的主要實驗室依據。
目前常用的血清學方法包括顆粒凝集試驗、酶聯免疫吸附試驗、快速酶免疫分析法等。近年來臨床上較多采用顆粒凝集法測定IgM抗體，一般認為MP-IgM≥1：160，有較高的診斷價值。MP感染早期、6個月以下的嬰兒、重複感染、抗菌藥物早期應用及體液免疫缺陷或受抑制可影響IgM的檢測陽性率。
傳統的冷凝集素試驗對MP感染的診斷有一定的價值，但其敏感性與特異性均不足，其他呼吸道病原感染、肝病、溶血性貧血、傳染性單核細胞增多症患兒亦可能出現假陽性結果，一般不推薦。
特異性基因檢測：根據MP特異性P1蛋白基因或16SrRNA等基因設計引物，採用PCR技術對臨床標本中的MP進行檢測，敏感性和特異性均佳，尤其是熒光定量實時PCR，可對MP感染做出早期診斷，適用於年幼兒童、免疫功能低下等無法產生IgM者。鼻咽標本、痰及肺泡灌洗液、胸腔積液均可用於PCR。PCR結果受靶基因選擇、引物設計、PCR方法、取材質量與時機及實驗操作技術等因素的影響。
培養分離：從咽拭子、痰、胸腔積液及肺泡灌洗液中培養分離出MP是診斷最可靠的依據。但技術要求高，且耗時長，至少7d，因而缺乏早期診斷價值。
總之，任何一種檢查方法均需結合臨床綜合考慮。同時，兒童CAP混合感染率並不低，某一病原的檢出並不意味著排除其他病原的感染，因而多病原學檢查很重要。
9. 治療
9.1 原則
輕度CAP：可以在門診/家中治療，由社群/鄉鎮醫療中心管理。要注意定期隨訪，但同時應向家長宣教CAP護理、預防脫水、病情觀察等，如治療48
h無效、高熱不退，或病情惡化出現呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時轉診治療。
重度CAP：應收住院治療，選擇區/縣級及以上醫院。住院標準包括轉入ICU標準詳見“病情評估”節。
9.2 對症支援治療
氧療：
CAP患兒出現煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無紫紺。
吸氧指徵：海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)。如以中心性紫紺作為吸氧的提示，應結合下胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等徵象，並應注意有無嚴重貧血、有無變性血紅蛋白血癥以及外周迴圈等情況。
給氧方法：可以選擇鼻導管、面罩、頭罩等方法，無證據支援哪一種方法為優[53-54]，根據缺氧嚴重程度選擇。注意氣道分泌物的堵塞會影響吸氧效果。常規給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無創正壓通氣給氧。不推薦常規呼吸道溼化療法，吸氧尤其氧流量>2L/min時應注意吸入氧的溼化。
對氧療患兒應至少每4小時監測1次體溫、脈搏、RR和脈搏血氧飽和度。
液體療法：
輕度CAP患兒不需要常規靜脈補液，飲水和攝食可以保證液體入量。因呼吸困難或全身衰弱導致難以進食或頻繁嘔吐者可經鼻胃管餵養，注意鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，儘可能選擇小號胃管。少量多次餵食可減輕對呼吸的影響。不能進食者需予液體療法，總液量為基礎代謝正常需要量的80％。補液種類為5％-10％葡萄糖溶液與生理鹽水(比例為4-5：1)，補液速度應24h勻速，控制在5ml/(kg・h)以下。患兒同時有中度以上脫水者，補液總量可先按脫水分度推薦量的1/2-2/3給予，含鈉溶液同樣應酌減。監測血清電解質，要辨認抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥的可能，並予糾正。
胸部物理療法：
無證據支援胸部物理療法對住院天數、發熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒並不適宜[57-59]，但定期更換體位仍是有益的。
9.3 糖皮質激素治療
CAP患兒無常規使用糖皮質激素的指徵，更不能將糖皮質激素作為“退熱劑”。
下列情況可以短療程使用糖皮質激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者;中毒症狀明顯的重症肺炎，例如合併缺氧中毒性腦病、休克、膿毒症者，有急性呼吸窘迫綜合徵者;胸腔短期有大量滲出者;肺炎高熱持續不退伴過強炎性反應者。有細菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質激素。
糖皮質激素的劑量：潑尼鬆/潑尼鬆龍/甲潑尼龍1-2 mg/(kg・d)或琥珀酸氫化可的鬆5-10 mg/(kg・d)或地塞米松0.2-0.4mg/(kg・d)。
9.4 抗病原微生物治療
CAP患兒抗病原微生物療法包括使用指徵、選擇藥物和劑量、使用途徑和方法、療程和藥物聯合治療、藥物對機體不良作用以及用藥依從性等，這一切也構成了合理使用的原則。此外，還涉及CAP常見病原微生物的耐藥現狀、MP及衣原體病原學地位和CAP常見病毒病原治療等。
抗菌藥物指徵：
CAP抗菌藥物治療應限於細菌性肺炎、MP和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指徵[62]，但必須注意細菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。我國幅員遼闊，各地細菌病原構成和耐藥可能會有不同，而且各地經濟水平、藥源供應差別較大，因此抗菌藥物推薦是原則性的。
抗菌藥物選擇中的幾個具體問題
病原治療還是經驗治療：正確診斷、儘可能確立病原學是合理選用抗菌藥物的基礎。但是，無論發達國家或發展中國家，初始治療均是經驗性的，不能因等待病原學檢測而延誤治療。
經驗選擇抗菌藥物的依據：除個人經驗外，更重要的是文獻資料的經驗總結，尤其是RCTs和系統綜述中的經驗推薦。選擇依據是CAP的可能病原、嚴重度、病程、患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當地細菌耐藥的流行病學資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據抗菌藥物-機體-致病菌三者關係，擇優選取最適宜的、有效而安全的抗菌藥物，要兼顧個體特點。經驗選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌。
β內醯胺類和大環內酯類：均是兒童CAP最常用的抗菌藥物。首選哪一類應根據年齡及其CAP可能的優勢病原：3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者MP肺炎、CP肺炎比率較高，故均可首選大環內酯類，尤其是新一代大環內酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。
對4月齡-5歲CAP，尤其重症患兒時，應考慮病原菌是對大環內酯類耐藥SP[68-70]，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素(詳見下述)。
避免使用：喹諾酮類抗菌藥對骨骼發育可能產生不良影響，應避免用於18歲以下的未成年人。四環素類抗菌藥物引起牙齒黃染及牙釉質發育不良，不可用於8歲以下患兒。根據2010年版《中華人民共和國藥典》臨床用藥須知所示：<6個月cap兒童，阿奇黴素療效和安全性尚未確立，應慎用。<p="">
青黴素不敏感肺炎鏈球菌(PNSSP)：尤其青黴素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)對治療結局究竟有無影響?多數研究認為只要使用適當劑量的青黴素或阿莫西林依然有效[73-74]。為了提醒臨床醫生不要過分關注實驗室的最小抑菌濃度(MIC)值而忽視了患者的實際情況，避免在初始治療時就選擇廣譜抗菌藥物，2008年美國臨床和實驗室標準化委員會(Clinical and Laboratory Standards Instituce，CLSI)修訂了SP青黴素折點判定標準，口服青黴素沿用原先標準，即敏感(S)≤0.06mg/L，中介(I)0.12-1 mg/L，耐藥(R)≥2 mg/L;而對胃腸道外使用青黴素的折點標準：非腦膜炎標本(呼吸道，血流)來源菌株S≤2 mg/L，I4 mg/L，R≥8 mg/L。
抗菌藥物的選擇：
初始治療均是經驗性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則。
輕度CAP：可在門診治療，可以口服抗菌藥物治療，不強調抗菌藥物聯合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。
對1-3月齡患兒：首選大環內酯類抗菌藥物。
對4月齡-5歲患兒：首選口服阿奠西林，劑量加大至80-90mg/(kg・d)，也可以選擇阿莫西林/克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨苄、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應優先考慮口服頭孢地尼。我國SP對大環內酯類抗菌藥物耐藥突出，阿奇黴素作為替代選擇[70]。
對>5歲~青少年：首選大環內酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環素或米諾環素。若起病急、伴膿痰，應疑及SP感染所致，可聯合阿莫西林口服。
重度CAP：應該住院治療，初始經驗性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP、HI、MC和SA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況。可以首選下列方案之一：
阿莫西林/克拉維酸(5：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)或阿莫西林/舒巴坦(2：1);
頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟;
懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古黴素不作首選;
考慮合併有MP或CP肺炎，可以聯合使用大環內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟[78-79];
目標治療：病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應針對該病原。
SP：PSSP首選青黴素或阿莫西林，PISP首選大劑量青黴素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古黴素或利奈唑胺。
HI、MC：首選阿莫西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，備選第2-3代頭孢菌素或新一代大環內酯類。
葡萄球菌[80-83]：MSSA、MSCNS首選苯唑西林或氯唑西林、第1-2代頭孢菌素，備選萬古黴素。MRSA、MRCNS首選萬古黴素，備選利奈唑胺，嚴重感染可聯合用利福平[84]。
腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等)：不產ESBLs菌應依據藥敏選藥，首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青黴素，備選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦;產ESBLs菌輕中度感染首選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦，重症感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。
產AmpC酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。
A群鏈球菌：首選大劑量青黴素、阿莫西林、氨苄西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。
MP、衣原體、百日咳桿菌[85]：首選大環內酯類，8歲以上可選擇多西環素。
嗜肺軍團菌：首選大環內酯類，可聯用利福平。
抗菌藥物劑量、用藥途徑：
抗菌藥物劑量、途徑及用藥次數詳見表3。CAP患兒口服抗菌藥物是有效而安全的，對重症肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可考慮胃腸道外抗菌藥物療法。
要注意抗菌藥物血清濃度和感染組織部位濃度，所有B內醯胺類抗菌藥物都每日1次靜脈使用的狀況不符合該類藥物的藥效學，除頭孢曲松半衰期達6-9h可以每日1次用藥外，其餘β內醯胺類抗菌藥物的半衰期均僅1-2 h，必須每6-8小時用藥1次。
抗菌藥物療程：
CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩、全身症狀明顯改善、呼吸道症狀部分改善後3-5d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血症與否等因素均影響CAP療程，一般SP肺炎療程7-10 d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長至21-28 d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21d，MP肺炎、CP肺炎療程平均10-14d，個別嚴重者可適當延長，嗜肺軍團菌肺炎21-28d。
抗菌藥物療效評估：
初始治療48h後應作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身症狀包括煩躁、氣促等症狀是否改善，而外周血WBC和CRP的恢復常常滯後，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗菌藥物療效評估的主要依據。
初始治療72h症狀無改善或一度改善又惡化，應再次進行臨床或實驗室評估，確診肺炎而初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處於有效濃度之下或細菌耐藥;也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能。
還要警惕有無併發症或醫源性感染灶存在。要審慎調整抗菌藥物，強調因人而異，有條件者應做抗菌藥物血濃度測定並重復病原學檢查。
關於抗菌藥物序貫療法(sequential antibiotic therapy，SAT)[90-91，93-95]
是指在感染初期階段經胃腸道外(主要是靜脈途徑)給予2-3d抗菌藥物，待臨床感染徵象明顯改善且基本穩定後及時改為口服抗菌藥物。SAT的實質是確保抗感染療效的前提下同種抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時轉換。改口服治療的同時可以考慮出院並SAT家庭治療。
病毒性肺炎的治療：
目前有肯定療效的抗病毒藥物較少。中醫藥治療病毒性CAP有廣闊領域，本指南限於篇幅不涉及。
流感病毒：奧斯他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanarmvlr)和帕那米韋(peramivir)是神經氨酸酶的抑制劑，對流感病毒A型、B型均有效。兒童口服奧斯他韋2mg/(kg・次)，每日2次，連服5d。兒童口服奧斯他韋耐受性好，最常見的不良反應是輕度噁心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應。
扎那米韋可用於8歲以上的青少年患者，每次2噴(每次總劑量10 mg)，每日2次，共5 d。強調在發病36-48h內用藥，但病情嚴重或正在進行性惡化者在症狀出現48 h後進行治療仍有效。
金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine)是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對A型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg/(kg・d)，最大劑量不超過150 mg/d，分2次口服，療程5-7 d;金剛乙胺在兒童無足夠使用經驗。
這類藥物可引起中樞神經系統不良反應，如焦慮、頭暈、共濟失調等，高濃度時還可致幻覺和驚厥，不良反應及近年出現的耐藥問題使其在兒科的應用受到限制。
RSV[104]：利巴韋林(nbavinn，病毒唑)對RSV有體外活性，但吸人利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭議，考慮到氣溶膠管理、該藥對健康護理提供者潛在的毒性作用及其療效等問題，不推薦用於RSV肺炎治療。
鉅細胞病毒[105]：更昔洛韋(ganciclovir，GCV)即丙氧鳥苷，是兒童CMV感染的一線用藥。兒童CMV肺炎可先作誘導治療，5mg/(kg・次)，每12小時1次，靜脈滴注，持續2周後再維持治療：10 mg/(kg・次)，每週3次，或5mg/(kg・次)，每日1次，根據病情持續治療至少10 d。
要注意該藥的骨髓毒性，可致粒細胞、血小板減少，當外周血中性粒細胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L時必須停藥。
9.5 胸腔積液的治療
歐美國家前瞻性研究發現，有2％-12％的CAP患兒併發有胸腔積液[106-108]，最常見於細菌性肺炎(包括SP、化膿性鏈球菌以及SA等)患者中。當出現膿胸時，在充分有效的抗感染治療基礎上需要膿液的引流。感染性胸腔積液的引流可以減少發熱、炎症和住院天數。
另外，積液的多少和患兒呼吸窘迫的程度也是決定治療方案的重要因素。少量積液往往對抗菌藥物治療反應良好，通常不需要進一步的干預。
大量積液(受累面積超過胸腔1/2)或中等量積液(受累面積超過胸腔1/4)伴有呼吸窘迫時應及時予以引流。包裹性積液引流困難可區域性給予纖維蛋白溶解劑改善引流，包括尿激酶或組織型纖溶酶原啟用物，有條件者可予電視胸腔鏡手術。
9.6 兒科軟式支氣管鏡術在CAP診治中的價值
兒科軟式支氣管鏡術已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段，能直接鏡下觀察病變、鉗取標本、行支氣管肺泡灌洗術(bronchoalveolar lavage，BAL)和直接吸取肺泡灌洗液進行病原檢測，也能在支氣管鏡下進行區域性治療。
多項臨床研究表明兒科支氣管鏡術對於兒童重症或難治性肺炎的診治是有幫助的，尤其對痰液堵塞合併肺不張患兒療效顯著。文獻報道對MP肺炎合併肺不張，經常規靜脈抗感染治療胸部影像學無明顯好轉，甚至肺不張陰影更加密實的患兒，建議早期行支氣管鏡下區域性灌洗治療，可有效解除氣道阻塞、控制體溫，有利病情恢復。
10. 特異性預防
10.1 RSV單克隆抗體
是抗RSV的人源單克隆IgG抗體，可以特異性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點上的抗原決定簇，阻止病毒融人細胞和胞體的形成。美國兒科學會(AAP)推薦對高危嬰幼兒可給予Palivizuma預防治療，劑量為15
mg/(kg・次)，每月1次肌注，連用5個月，多始於每年11、12月份。
10.2 疫苗
疫苗的預防接種對減少CAP患病率效果肯定，我國今後同樣應該推廣接種，針對CAP的某些常見細菌和病毒病原，目前已有的疫苗如下：
SP疫苗：
現有2種劑型，即單純細菌莢膜多糖疫苗(PPV)和莢膜多糖蛋白結合疫苗(PCV)。單純細菌莢膜多糖疫苗有14價和23價血清型兩種，這種疫苗在2歲以內的兒童免疫效果差，多用於2歲以上人群。莢膜多糖蛋白結合疫苗有較好免疫原性，對2月齡以上的兒童接種後可產生較好保護性抗體反應。
我國目前上市的是PCV7，國家食品藥品監督管理局批准的通用名是“七價肺炎球菌結合疫苗”。PCV7包含4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清型，北美洲、歐洲和大洋洲某些國家已將這種疫苗納入計劃免疫，對SP性CAP產生很好的預防作用。WHO推薦將PCV納入免疫規劃，尤其是那些5歲以下兒童死亡率超過50‰活產嬰兒的國家。
在我國，中華預防醫學會推薦PCV7的標準免疫程式：基礎免疫為3、4、5月齡各接種1劑(每次至少間隔1個月);加強免疫為12-15月齡接種1劑(與上次接種至少間隔2個月);及時和全程接種能為兒童提供更多保護[124]。PCV13含有1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F共13種血清型，也已在北美洲、歐洲某些國家及我國臺灣、香港地區上市。
b型流感嗜血桿菌結合疫苗(Hib結合疫苗)：
疫苗的抗原成分是Hib莢膜多糖(PRP)，目前有4種商品疫苗，PRP分別化學結合於白喉類毒素(PRP-D)、破傷風類毒素(PRP-T)、基因重組白喉類毒素(PRP-CRM197)、腦膜炎球菌外膜蛋白複合物(PRP-OMPC)結合物疫苗。在美國，推薦免疫程式為：生後6個月以內接種3針或2針(僅限PRP-OMPC)，之後在1歲半左右加強1針。
目前全球已有100多個國家將該疫苗納入計劃免疫，使用近10年的結果顯示，Hib疾病包括Hib肺炎的發病率在這些國家已明顯下降。
流感病毒疫苗：
目前在我國使用的流感病毒疫苗有3種：全病毒滅活疫苗、裂解疫苗和亞單位疫苗。WHO根據當年全球流感流行毒株型別，推薦下一年流感疫苗所含的亞型，每種疫苗均含有A型流感病毒2個亞型和B型流感病毒或其抗原組分。
年齡在6個月以上者可以接種流感疫苗，在流感流行高峰前1-2個月接種流感疫苗能更有效發揮疫苗的保護作用。推廣流感疫苗接種，可降低各年齡段兒童病死率、住院率，還可直接和間接降低流感相關疾病費用[128]。
百日咳疫苗：
與兒童CAP相關的疫苗還有百日咳疫苗，有全細胞型和無細胞型兩種，後者更安全、且免疫原性強[129]。我國基本上用的是無細胞型並已列入計劃免疫，免疫程式是在生後3月齡第1次接種，4月齡、5月齡複種，1.5歲時加強。
百日咳疫苗免疫保護期並非終生，從血清抗體檢測，雖全細胞型疫苗至少持續3年，而無細胞型疫苗可達4-6年，但新生兒、青少年和成人仍有可能感染百日咳併成為該病的主要傳染源，故有主張對成人進行無細胞型疫苗的加強接種，以切斷百日咳的傳播[130]。
其他疫苗：
其他疫苗如RSV疫苗、腺病毒疫苗、MP疫苗、SARS冠狀病毒疫苗、人禽流感病毒疫苗等均處於研發階段，用於臨床尚待時日。
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