在眾多的降壓藥物中，應該選擇具有靶器官保護作用的藥物。根據各國高血壓指南的推薦，首選RAAS系統抑制劑，尤其是血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)。納入眾多研究的薈萃分析證實，ARB可以減輕左心室肥厚，減少蛋白尿和微量蛋白尿，同時對糖代謝影響小，有助於減少新發糖尿病。
從指南更新看高伴糖人群血壓管理的核心問題：
(1)起始降壓治療時機的問題與JNC7相比，JNC8推薦高伴糖患者高血壓起始藥物治療時機延後至140/90mmHg。延後的原因在JNC8中這樣分析：因為缺少對糖尿病人群血壓>140/90mmHg就進行干預的隨機對照研究證據;所以，JNC專家建議糖尿病患者的血壓管理與60歲以下人群一致，方便臨床實踐。故：JNC 8 推薦：對於18歲以上合併糖尿病的患者，血壓高於140/90 mmHg 起始藥物治療。
(專家意見 推薦級別E)歐洲高血壓指南2013也把高伴糖患者的治療目標值從>130/80mmHg提高至>140/85mmHg，並且註明：如能耐受，可到>80-85mmHg。ESH/ESC 指南中，在確定降壓藥物起始治療時機同時，還兼顧到血壓水平和心血管總體風險;但與ESH/ESC 2007年第二版指南相比，2013年這版指南把高伴糖人群的起始降壓治療時機從正常血壓高值延後至1級高血壓，延後原因同樣是高血壓前期藥物治療的臨床證據不足夠。
與ADA2012相比，ADA2013/2104對高伴糖患者的起始藥物治療時機從130/80mmHg延後至140/80mmHg;但對生活方式干預治療時機從<130-139/80-89 mmHg提前至<120/80mmHg。從上可以看出：1)ADA專家只是提高了SBP的值，他們認為高伴糖患者起始DBP仍是80mmHg。2)雖然對高伴糖患者的藥物治療時機延後，但生活方式干預時機提前，提示ADA專家認為糖尿病患者的血壓干預應儘早開始。
2013年 AHA/ ACC/ CDC高血壓管理科學建議和2014 ASH/ISH 社群高血壓管理指南也都建議血壓 ≥ 140/90mmHg 在生活方式干預的同時，起始藥物治療;
與我國高血壓防治指南2010對比：對於高伴糖患者血壓 130-139/80-89mmHg，非藥物治療3個月血壓仍不達標則藥物治療; 血壓≥140/90mmHg，開始藥物治療推薦類似。
(2) 高伴糖人群微量白蛋白尿(MAU)管理及治療推薦
我們知道，大約20-60％的高伴糖患者合併MAU，而高伴糖患者的MAU情況也與其臨床預後密切相關。合併MAU的高伴糖患者的心血管事件和腎臟病事件發生風險更高，而且這種風險可能是獨立於血壓以外的。而MAU對高伴糖患者的影響也早就得到了各國指南的重視。
既往JNC7和歐洲高血壓2007版指南均強調了MAU的危險性。在我國2010年高血壓防治指南中也明確寫到：MAU已被證實是心血管事件的獨立危險因素，並推薦高血壓患者尤其合併糖尿病患者定期檢查尿白蛋白排洩量，24h 尿白蛋白排洩量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最佳，隨機檢測值也可接受。
不僅如此，歐洲高血壓指南2013進一步強調了要增加以靶器官損害為導向的高血壓治療的關注。強調的四個靶器官損害標誌物包括MAU(微量白蛋白尿)，PWV(脈搏波速度)，LVH(左心室肥大)和頸動脈斑塊。由此可見，歐洲高血壓指南2013與舊指南相比，靶器官損害干預收到高度關注。
DA2014指南首次明確對高伴糖患者提出MAU的起始治療推薦：
1、病程≥ 1年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應該每年評估尿白蛋白排洩率(B級證據);
2、糖尿病患者如果血壓正常且白蛋白排洩率>30mg/24h，不建議應用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預防(B級證據) ;
3、除了妊娠期間外，推薦使用ACEI或ARB治療中度升高(30-299 mg/24h)(C級證據)或高水平(≥ 300 mg/24h)的尿蛋白排洩率(A級證據) ;
4、對於糖尿病伴糖尿病腎臟病疾病的患者(白蛋白尿<30mg/24h)，不建議減少蛋白質攝入量低於一般水平，因為這並不能改變血糖控制、心血管危險因素控制或GFR下降的過程(A 級證據)
歐洲高血壓指南2013對MAU患者用藥也做出了明確推薦：
1、所有種類的降壓藥均可用於糖尿病患者，但當糖尿病患者合併有蛋白尿或微量白蛋白尿時，更推薦RAS抑制劑;
2、RAS抑制劑比其他種類降壓藥降低蛋白尿更有效，推薦有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓合併慢性腎臟病患者使用;
3、對於慢性腎臟病的高血壓患者，常需要聯合用藥才能達到目標血壓，建議RAS抑制劑和其他種類降壓藥聯用。
綜上所述，歐洲和美國指南的觀點更接近，基於目前證據不足的問題，2013/2014歐美最新高血壓指南都建議把高伴糖患者的藥物起始治療時機延後至140/90mmHg，ADA建議為140/80mmHg。可以看出，歐美指南中更加關注無症狀性靶器官損害對臨床事件的預測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦。而對以靶器官損害為導向高血壓治療更加重視。
對於高伴糖患者的血壓控制目標，目前我國指南仍強調採取更低的血壓控制目標(>130/80 mmHg)，其根本原因還是考慮到我國人群中卒中仍然高發。ACCORD研究證明在高伴糖患者中，SBP>120mmHg可減少腦血管事件，但是否>130/80mmHg就是我國高伴糖患者的最佳血壓治療目標，如何確定我國高伴糖患者的起始藥物治療時機，還需要進一步的觀察和研究。
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