1. 急性發熱:
兒童絕大多數急性發熱是由呼吸道問題引起的,其中以病毒性感冒最常見,理論上病毒性感冒不需要用抗生素,但是,由於國內空氣質量和發達國家相差太多,在感冒後期,容易合併細菌感染,尤其是5歲以內兒童,這時需要用抗生素。
如果孩子出現發熱,還要注意是否伴有其他症狀,如果同時有鼻涕,打噴嚏,眼結膜充血等,那麼一般來說就是感冒,如果伴有咳嗽,在早期大多也是感冒的症狀,兒童感冒發熱的時間絕大多數在3-5天,少數特殊病毒感染,發熱可以到5-7天(如皰疹性咽峽炎等),極端的可以到10天,感冒發熱的頭3天,不用太在意,注意控制高熱就可以了,個人經驗不需要用抗生素,發熱超過5天,應該進一步診斷檢查,以排除其他問題。
很多兒科疾病在發熱早期是診斷不出來的,病情的過程本身就是很重要的診斷依據(如川崎病),所以在疾病早期著急也沒有用。感冒後期如果出現咳嗽加重,應該加用抗生素。
發熱初次就診時,醫生一般都會開抗生素,但其實絕大多數不需要馬上用,可以根據醫生對病情的診斷自己作出判斷。
現在很多醫生在體檢後會告訴家長,孩子喉嚨有點紅,或者肺裡呼吸音有點粗,實際上這些描述往往表明醫生的體檢沒有發現有價值的問題(上海的孩子,咽部多少都有點充血,沒什麼問題。呼吸音粗沒有具體標準,說明不了什麼問題),只是醫生為了給自己留點後路的說法。
如果單單隻有這些描述,可以不用抗生素,注意觀察病情。常見呼吸道疾病中,有2個病一定要用抗生素:
(1) 急性扁桃體炎,尤其是化膿性扁桃體炎一定要靜脈給藥,2歲以內的孩子,由於扁桃體還沒有怎麼發育,化膿性扁桃體炎極少極少,4歲以後明顯增多;
(2) 中耳炎,一定要用抗生素。
2. 急性發熱的處理:
嬰幼兒由於體溫調節中樞發育不完善,體溫波動大,很多時候,高熱不和病情平行,就是說高熱不能表示病情嚴重,很多孩子體溫很高,但精神不錯。因此,對於高熱不用太著急,而且發熱本身是人體的保護性反應。
兒童的基礎體溫比成人高,所以發熱的標準也比成人高,具體的標準各家還不一樣,最科學的是和孩子平時的體溫比較,但很難做到。一般來說腋表高於37.4度,肛表高於37.8度,可以認為發熱,另外,由於人體早晨的體溫低,傍晚的體溫高,也要具體分析。對於39度(肛表)以下發熱,可以不予處理(有的書上的標準可能更高),注意觀察其他症狀,多喝水。
對於有驚厥病史的孩子,退熱藥需用的早,同時還要用抗驚厥藥,防止高熱驚厥。
發熱的處理主要有藥物降溫和物理降溫。家庭的退熱藥目前主要有口服和肛栓,口服的以“對乙醯氨基芬”和“布洛芬”為主,商品名有很多,後者的持續時間比較長,有的醫生會說體溫不是很高用對乙醯氨基芬,很高的話用“布洛芬”,這樣的說法不對,體溫不是很高就不要用退熱藥。
但是如果要用,量一定要足,這2個藥的安全範圍很大的,超過正常用量的10倍也沒有看到明顯副作用。
“對乙醯氨基芬”的用量至少10mg/kg,臨床上經常看到家長擔心副作用,就儘量給孩子少吃一點,有時量差一點點,效果就沒有,但是劑量用足,降溫效果就來了。
“布洛芬”的劑量位8-10mg/kg。有很多複方的製劑或者糖漿,需要家長細心研究一下具體的含量和濃度,換算一下,按體重算,不要按年齡算。如果孩子對退熱藥一直不敏感的,還可以再增加1/4劑量。退熱藥用過會大量出汗,一定要多補充水分,退熱藥也是比較容易引起藥物過敏的(另外2類是抗菌素和抗癲癇藥),如果身上出現皮疹要十分警惕小心,嚴重的藥物反應會非常嚴重,甚至威脅生命。
物理降溫:可以用老的熱水袋(灌上冷水,一半多一點),冰箱裡凍一下,別結冰,上鋪薄毛巾,放在脖子底下(不要放在頭底下),讓熱水袋彎過來包住脖子兩側,由於頸部血管在兩側,這樣效果好。腹股溝,肘窩和膝關節後面也可以用冰水袋覆蓋,就是一定要在血管經過的體表冷敷才有效果。
題外話:嬰幼兒的靜脈穿刺比較困難,很多家長很擔心輸液的時候會被打好多針,會盯著打針護士,其實這樣的效果適得其反,任何人都是在放鬆的狀態下才能比較好地發揮自己的某項水平,當面對壓力時,一般水平都會打折扣。
外科醫生一般不願意給家人開刀就是這個道理,內科醫生有風險的操作也不會給自己家人做。家長盯著護士,無疑會給護士壓力,反而容易打不進,打靜脈針很多時候是憑感覺的,一緊張就容易出錯,尤其是經驗不足的護士。
所以建議各位在孩子打針的時候不要盯著護士,最好讓護士抱著孩子在另外地方打,如果要家長配合,也不要去看打針。醫生自己孩子打針也不會去看護士打針的。
說件真事:一個男同事自己2歲的兒子生病住院,需要頸靜脈抽血,幾個護士在病房裡抓住哭天喊地的孩子操作,這個醫生在病房外面心疼得留眼淚,但是他不會進去看兒子,因為護士一緊張,操作失敗的話,吃苦的還是孩子。
3. 關於驗血和拍片:
兒童常見的急性呼吸道疾病中,只有中耳炎和化膿性扁桃體炎會有明顯的細菌感染的血象變化,其他疾病很少能看到明顯的血象變化。
在兒童,即使是氣管炎,支氣管炎,明顯血象變化的也很少,就是支氣管肺炎,絕大多數也沒有白細胞明顯升高。因此,初次就診,驗血的意義不是很大,但醫生一般都會要求(包括排片),主要還是為了保護醫生自己,如果經驗豐富的醫生沒有要求驗血,自己沒有必要要求。
排胸片很多醫院的報告都會寫:“肺紋理增粗”,其實絕大多數也沒有太大問題,主要也是為了給醫生的治療留有餘地,如果給其他的兒科醫生看,很多是沒有問題的,所以不用太擔心。
但是,有極少數很重的肺炎,有時只有高熱一個症狀,其他什麼也沒有,體檢也聽不到溼羅音,胸片可以明確診斷。
因此,如果孩子只有高熱,而且體檢也沒有發現,拍片還是很必要的。輔助檢查只能作為醫生看病的參考,找一個只得信任的醫生是關鍵。
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