【摘要】隨著腹腔鏡裝置與醫生操作技術的進步以及公眾對腹腔鏡微創手術的認可，腹腔鏡根治性子宮切除(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)加盆腔淋巴結清掃術(pelvic lymphadencetomy)已成為治療早期宮頸癌新的手術方式。全球多箇中心相繼報道的將近二千例宮頸癌LRH的研究均取得較滿意的結果，但目前獲得的關於復發和存活的資料尚不足以得出LRH治療宮頸癌具有遠期安全性的結論。綜述宮頸癌腹腔鏡手術的研究現狀及進展。
・綜述・
自從20世紀90年代早期報道首例腹腔鏡根治性子宮切除(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)加盆腔淋巴結清掃術(pelvic lymphadencetomy)以來，腹腔鏡在宮頸癌治療中的應用發展迅速。全球多箇中心相繼報道將近二千例宮頸癌LRH的研究，LRH改良的術式、保留神經和機器人手術也相繼報道。初步研究顯示，LRH不僅技術上安全、可行，而且可取得與開腹手術相似的臨床效果。該術式可能以其創傷小、術後病死率低、住院時間短、恢復快等優勢而成為代替傳統開腹手術的新治療手段，但由於缺乏大樣本前瞻性臨床隨機對照研究和長期隨訪的結果，目前獲得的關於復發和存活的資料尚不足以得出LRH治療宮頸癌具有遠期安全性的結論。現就目前全球幾個LRH研究中心涉及、LRH研究的幾個問題及今後的發展趨勢綜述。目前全球幾個LRH研究中心由於LRH難度大，對術者腹腔鏡手術的操作技巧要求高，臨床上僅限於由經過充分訓練的腫瘤內鏡醫生進行，表1為全球幾個較大樣本的LRH分佈情況，可以看出我國在LRH研究方面有著舉足輕重的地位。LRH研究中涉及的幾個問題。
一、病例的選擇
包括手術適應證、分期、腫塊的大小和術前是否進行了放化療。文獻報道LRH的病例多數為早期宮頸癌，即ⅠA～ⅠB1期，腫塊直徑<3cm，影像學檢查無淋巴結轉移徵象。因此，各研究所取得的生存結果較為滿意。但也有為數不多的幾個研究中心將病例擴充套件到ⅠB2、ⅡA期，甚至少部分ⅡB期，由於這些病例的長期生存結果尚未得出，因此目前對於這部分患者採用LRH是否合適尚存在爭議。關於宮頸癌後裝放療後行LRH的報道不多。
Pomel等[2]報道50例LRH者，其中31例腫瘤直徑2～4cm，接受術前近距離放療，術後併發膀胱瘻1例，輸尿管狹窄1例。目前證據表明術前近距離放療不影響手術可行性。2009年Colombo等[13]觀察46例區域性晚期宮頸癌(ⅠB2、ⅡA、ⅡB)同步放化療後LRH和56例開腹根治性子宮切除術(abdominalradical hysterectomy，ARH)患者的療效，LRH組7例中轉開腹;LRH組和ARH組平均出血量(200 mL∶400 mL，P=0.01)、中位住院時間(5d∶8 d，P=0.01)、區域性複發率、無瘤生存和總生存率相似。雖然技術上同步放化療後LRH是可行的，但由於有較高的潛在併發症發生率，目前對該術式仍存在較大的爭議。
二、手術時間、出血量大多數研究表明，LRH的手術過程相對較長，不同文獻報道的平均手術時間相差很大(92～420min)，這反映不同研究者間技術水平和經驗參差不齊，學習曲線存在於所有研究組中。術式的標準化和可重複性在很大程度上影響了手術時間的長短。Spirtos等[15]1996年報道LRH組手術時間253min，而2002年報道手術時間則是205 min，其中最後52例達到了186min[1]。同樣，Pomel等[2]觀察到，平均手術時間從1997年首次報道的277 min縮短到2003年的258 min，平均縮短19min，最近的研究手術時間不到3 h(平均135 min，範圍114～180 min)。Lee等[16]發現，利用雙極脈衝系統(pulsed bipolarsystem，PBS)施術與傳統的雙極凝固系統施術相比，能顯著縮短手術時間(172 min∶229min，P<0.001)，降低出血量(397 mL∶564mL，P=0.03)，術後併發症的發生率更低。印度Puntambekar等[5]報道，248例LRH應用“Pune技術”―――六步法(前U切除，後U切除，開啟直腸陰道間隙，開啟直腸旁間隙，開啟輸尿管隧道，淋巴結清掃術)使手術時間(65～120min，平均92 min)短於其他的報道，且無中轉開腹病例。大部分研究中平均出血量estimated blood loss，EBL)200～370mL左右。術中細緻地止血可極大降低輸血的需要。現有的4項與ARH比較的研究都證實，LRH的EBL更低，其中3項研究中2組的差異有統計學意義[17]。另外，在已發表的有關LRH的報道中，術中或術後的輸血率已降到很低，大多數情況下只在出現血管意外損傷時方需要輸血。
三、中轉開腹率
文獻報道中轉開腹率0～10.5％，這與在學習曲線早期階段出現嚴重併發症有關。在腹腔鏡手術中，中轉開腹並非不利的結果，尤其是在充分評價盆腔情況、腹腔鏡手術可行性及是否會造成嚴重的併發症後做出中轉開腹的決定。
四、評價腫瘤切除的充分性
子宮切除標本(宮旁、陰道切除的長度)進行組織病理學評價和計數清除淋巴結的數量是評價LRH手術是否徹底的直接方法。Spirtos等[15]報道10例LRH宮旁切除平均長3.3cm(1.0～5.0 cm)，而陰道切除平均長2.15cm(1.0～3.5 cm)。Frumovitz等[8]比較ARH(n=54)和LRH(n=35)宮旁切除的長度(右側為3.6cm∶3.7cm;左側為3.7 cm∶3.8 cm)，陰道殘端(1.9 cm∶1.7 cm)，切緣陰性率(96％∶91％)，差異均無統計學意義。Ghezzi等[18]比較50例PiverⅢ型或Ⅱ型LRH與48例ARH的組織病理結果。2組宮旁切除寬度相似：Ⅱ型(LRH∶ARH)分別為右側平均寬度2.4 cm(1.0～3.0)∶2.3 cm(1.8～4.0 cm)，P=0.28;左側平均寬度2.3 cm(1.8～4.0cm)∶2.2cm(1.2～3.0cm)，P=0.54;Ⅲ型(LRH∶ARH)分別為右側平均寬度3.8 cm(2.3～6.5 cm)∶3.4 cm(1.7～7.0cm)，P=0.59;
左側平均寬度3.6 cm(2.0～6.0 cm)∶3.5cm(1.5～6.5cm)，P=0.82，2組切緣陽性率差異無統計學意義。報告中可看出，PiverⅢ型LRH宮旁切除3.5cm是比較理想的目標，這與ARH中國重慶的結果相當。而中國重慶Xu等[6]報道其研究中甚至切除更長的宮旁組織[右側(5.0±1.2)cm;左側(5.2±1.1)cm]。考慮到子宮離體後和福爾馬林固定後均有一定的回縮率，2008年Querleu等[19]建議，凡根治性子宮切除，術中子宮離體時及術後固定後分別檢查子宮標本切除長度。目前認為，評價淋巴結充分切除的金標準是清掃盆腔或主動脈旁淋巴結達20個。中國佛山Li等[20]報道90例LRH與45例ARH盆腔淋巴結清掃數目差異無統計學意義[(21.28±8.39)個(18.77±9.47)個;P=0.151]。Zakashansky等[9]報道，LRH組平均清掃淋巴結數目高於開腹組(分別為31.0個∶21.8個，P<0.01)。腹腔鏡下淋巴結清掃是否足夠並不受手術自身的限制，而與手術醫生經驗和毅力有關。Querleu等[21]報道1000例婦科惡性腫瘤患者接受共1192例次腹腔鏡盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結切除術。777例行盆腔淋巴結清除術(757例經腹膜，20例經腹膜外)和415例行腹主動脈旁淋巴結切除術(155例經腹膜，260例經腹膜外)，其中192例患者同時行盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術。經腹膜盆腔、經腹膜腹主動脈及經腹膜外腹主動脈淋巴結切除的數目分別是18，17和21個。隨著經驗的積累，盆腔和主動脈旁淋巴結清掃數目增加到24和22個。Kihler等[22]對650例行腹腔鏡下盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結切除術發現，經過大約20例手術學習，即可達到較恆定的盆腔淋巴結切除數目(16.9～21.9個)。
五、術中及術後併發症有關LRH可行性的研究均報道了併發症的情況。最嚴重的併發症包括血管、膀胱、輸尿管和腸道的損害。大部分膀胱損傷可在鏡下處理，而血管損傷則是中轉開腹的常見原因。LRH嚴重的術後併發症不常見，除非術中未發現的損傷導致術後泌尿道瘻。文獻報道LRH術中和術後常見併發症見表2。
六、膀胱功能紊亂
術後膀胱功能紊亂是根治性子宮切除術最常見的併發症。早期症狀包括膀胱容量下降、逼尿肌活力下降和膀胱敏感性消失。大約80％患者在術後6～12個月存在長期的症狀，如膀胱排空困難、膀胱刺激症狀和膀胱順應性下降等。尿瀦留的發生不僅與術中根治性切除宮旁、陰道和陰道旁組織不可避免地損傷支配膀胱和尿道的交感和副交感神經有關，也與子宮切除後導致膀胱頸失去支撐和膀胱後傾相關。Xu等[6]報道，LRH術後膀胱功能恢復中位時間為10.2(6～50)d。中國溫州Yan等[11]報道，術後膀胱功能恢復中位時間為8(4～40)d;將術後10d拔尿管後殘餘尿量>100 mL定義為尿瀦留，其發生率為32.5％。Ramirez等[4]將術後14 d拔尿管後測得的殘餘尿量>100mL定義為尿瀦留，術後膀胱功能恢復的中位時間為16(13～29)d。由於不同的報道關於尿瀦留的定義不同，因此，不同研究間尿瀦留的發生率難以比較。
七、住院時間
目前一些研究中部分LRH患者平均住院時間相當長，以下幾點可解釋：①與不同研究中宮旁及陰道切除長度有關。②尤其在學習曲線早期階段，有意延長住院時間有助於觀察。③某些研究者對術後膀胱功能恢復採取相對保守態度，拔尿管時間較長。④與其有較高的術後併發症發生率有關。
八、LRH的改良術式
理論上說，腹腔鏡改良根治性子宮切除術(laparoscopic modified radical hysterectomy，LMRH，即Ⅱ型根治性子宮切除)的適應證僅包括FIGOⅠA2期和很少一部分有脈管浸潤ⅠA1期患者，而ⅠB1期伴間質浸潤一般不列入適應證內。Panici等[23]報道83例FIGOⅠA2-ⅠB1期宮頸癌接受開腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃，淋巴結陰性者接受改良根治性子宮切除術(modified radicalhysterectomy，MRH)，而淋巴結陽性者則接受 經典根治性子宮切除(RH)加盆腔和腹主動脈旁淋巴結清掃達腸繫膜下水平。63例冰凍淋巴結陰性者接受MRH(A組)，20例在術中發現有淋巴結轉移者行RH(B組)，兩組5年生存率分別為95％和74％，表明子宮根治範圍可取決於術中淋巴結冰凍的結果。Eisenkop等[24]報道50例CINⅢ或宮頸原位腺癌和(或)沒有隨訪條件或不能再次錐切的患者行LMRH。35例有殘留病灶，26例癌前病變，9例浸潤癌。9例宮頸浸潤癌中ⅠA1期1例，ⅠA2期3例，ⅠB1期5例。平均手術時間96(58～185)min，失血量100(50~450)mL，術後住院時間2.5(1～14)d，所有患者均無瘤生存(中位隨訪44.2個月)。因此，對於宮頸浸潤癌尚不能完全排除的患者，LMRH可能是一種治療選擇。
九、預後金標準―――腫瘤的復發和生存
由於腹腔鏡與開腹手術環境不同(如二氧化碳、壓力高及pH值低)，近年有報道腹腔鏡術後穿刺孔切口種植的患者。Ramirez等[25]回顧了1978年―2004年所有婦科惡性腫瘤進行腹腔鏡操作而致穿刺孔轉移(port
site metastasis，PSM)患者的情況，31項研究中共有58例，其中宮頸癌12例，PSM出現到宮頸癌確診的中位時間為5(1.5～19)個月。Belval等[26]報道1例FIGOⅠB1期宮頸腺癌後裝放療後行LRH患者，術後16個月發現腹膜轉移。Park等[27]最近報道1例ⅡB期宮頸癌患者行腹腔鏡下盆腔及動脈旁淋巴結清掃術，術後發生穿刺孔部位種植和肝轉移，該例僅有一側鏡下單個盆腔淋巴結轉移。穿刺孔種植原因尚不明瞭，目前大多數學者提倡術中適當地降低氣腹壓力(<12mmhg，1mmhg=0.133kpa);避免對宮頸腫瘤的過多操作;將淋巴結置入標本袋中取出，小心並緩慢放氣。宮頸癌LRH的生存結局報道不多。Spirtos等[1]報道78例FIGOⅠA2～ⅠB期(14例ⅠB2)平均隨訪68.3個月，複發率10.3％，5年生存率為93.6％。復發危險因素包括腫瘤大小、間質浸潤深度、脈管浸潤、淋巴結轉移和手術切緣距離腫瘤近。Pomel等[2]報道50例中有45例ⅠA2～ⅠB1期患者5年無瘤和總生存率分別是90.5％和96.8％，平均隨訪44個月(3～100個月)，複發率6％。Obermair等[3]報道39例在中位時間36.5個月(8.9～54.1個月)隨訪期內複發率為7.9％，其中包括一些晚期病例。Puntambekar等[5]報道248例FIGOⅠA2～ⅠB1期者中7例(2.8％)復發，在平均36個月隨訪期內無死亡病例。Malzoni等[12]報道ⅠA1、ⅠA2～ⅠB1期無瘤生存率分別為100％、93.5％，5例復發。Li等[20]比較ARH和LRH，隨訪26個月，2組分別除外5例和10例失訪外，病死率分別為8％和10％，可能與腫瘤大(腫瘤達4～5cm)和晚期(淋巴結轉移)患者佔一定比例有關。Chong等[14]報道100例ⅠA2～ⅡB隨訪66.5個月，複發率10％，前50例和後50例5年生存率分別為96％和90％。Pellegrino等[10]對107例腫瘤直徑<3cm的ⅠB1患者隨訪30個月，複發率為10％，生存率為95％。
發展的趨勢
一、保留神經的手術
近年，基於盆腔神經解剖學的發展，一些國內外醫學中心積極開展保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術，旨在保證手術根治性的同時，保留盆腔自主神經結構，提高患者的生活質量，此手術是當今國內外研究的熱點之一。採用解剖盆腔自主神經結構的NSRH術式systematic never-sparing radical hysterec-tomy,SNSRH)，術中在處理主韌帶、宮骶韌帶、深層膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時，分別對盆腔內臟神經(pelvic splanchnic nervers,PSN)、腹下神經(hy-pogastric nerve，HN)、下腹下神經叢(inferior hypogas-tric plexus，HP)及其膀胱支(bladder branch，BB)進行解剖分離。2005年Possover等[28]報道不同骶神經功能通過腹腔鏡神經導向技術laparoscopic neuro-navigation，LANN)進行鑑定，鏡下用單極或雙極鉗電刺激神經，微探頭放入直腸和尿道進行動力學檢測，描繪出每例患者盆腔自主神經系統的功能。最後選擇性地解剖膀胱和直腸的內臟盆腔神經，成為一種保留神經的技術。
2010年，Park等[29]報道腹腔鏡鏡下SNSRH的技術要點：①解剖主韌帶時辨認IHP骶神經傳入纖維。②解剖骶韌帶和直腸陰道韌帶時辨認HN和IHP近端。③解剖膀胱宮頸韌帶後葉時辨認膀胱靜脈。④解剖膀胱宮頸韌帶後葉時辨認IHP的傳出支。⑤解剖陰道旁時保留IHP膀胱支，切除子宮陰道支。傳統的手術術後膀胱功能恢復的時間(如以殘餘尿<50mL為標準)約在術後3～6周，而SNSRH術後膀胱功能一般在術後10～14
d恢復。在不降低根治效果的前提下保留神經的根治性子宮切除術均可不同程度地提高患者的生存質量，其優越性吸引著越來越多的研究者嘗試該技術。
二、機器人輔助的腹腔鏡根治性子宮切除術(robotic assisted laparoscopic radical hysterectomy，RALRH)2006年Sert等[30]報道了首例ⅠB1期宮頸癌在da Vinci機器人系統(Intuitive Surgical Inc,Sunnyvale,CA)輔助下完成PiverⅢ型腹腔鏡根治性子宮切除術，術中無併發症發生，患者於術後第4天出院。Sert等[31]隨後又報道15例早期宮頸癌RALRH或LRH(Ⅱ或Ⅲ型)的研究結果。2組淋巴結數、宮旁組織及陰道斷端長度等病理結果相似，機器人組出血更少，住院時間更短。Boggess等[32]比較51例RALRH與49例ARH。機器人組出血量少、手術時間短、淋巴結切除數高於開腹組。Kim等[33]報道10例RALRH治療FIGOⅠA2-ⅠB1期宮頸癌，平均手術時間(含裝配時間)207(120～240)min。其中平均裝配時間26(10～45)min，平均EBL是355
mL，沒有術中併發症或中轉開腹者。平均切除的盆腔淋巴結數27.6(12～52)個，平均住院時間7.9(5～17)d。在平均9個月的隨訪期內無復發病例。Magrina等[34]對RALRH，LRH和ARH3組做前瞻性研究，包括宮頸癌(分別為18例/27例，18例/31例，21例/35例)和子宮內膜癌的患者。3組在術後平均31.1個月的隨訪內無宮頸癌復發病例。總的來說，雖然機器裝配時間可能仍較長，但和LRH相比機器人手術的總時間明顯減少、出血量少且併發症更低。因此，機器人手術安全可靠。有證據提示，機器人輔助腹腔鏡手術治療宮頸癌是可行的，但目前尚缺乏與傳統腹腔鏡和開腹手術的隨機對照研究結果，Mayo Clinic Arizona正在進行一項前瞻性隨機研究，比較機器人與傳統腹腔鏡手術的效果。美國婦科腫瘤委員會婦科腔鏡組最近計劃進行740例隨機對照研究，比較機器人、腹腔鏡和開腹組根治性子宮切除。儘管機器人手術在宮頸癌的根治性手術治療中的應用前景很好，但由於機器人裝置昂貴，在一些發展中國家尚難以推廣，目前傳統的腹腔鏡技術仍然是必需的。
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