《中國處方藥》2008年8月總第77期P68~69關節的炎症與疼痛是風溼科疾病中最常見的表現，因此鎮痛與抗炎是風溼病治療學中最主要的內容之一。但是鎮痛與抗炎只是控制症狀，控制風溼病的病情，需要使用疾病緩解抗風溼藥（DMARDs）。本文的主題只談鎮痛與抗炎。：一．非甾體抗炎藥點滴臨床體會雖然在臨床上，多數病人對各種非甾體抗炎藥（NSAIDs）有良好的療效和耐受性，但是根據病人的具體情況和藥物的特點，進行個體化用藥，將會獲取更低的費用，更好的療效，及更小的副作用。下面根據筆者的經驗，討論非甾體抗炎藥個體化用藥的問題。
1、傳統NSAIDs經濟實惠，多數病人可以耐受其實，超過半數的關節炎病人對任何一個NSAID都有良好的耐受性和療效。美洛昔康和雙氯芬酸鈉具有很強的抗炎鎮痛作用和良好的耐受性；吲哚美辛和匹洛昔康雖然抗炎鎮痛作用強，但胃腸道耐受性較差。萘普生、布洛芬等作用比較溫和，胃腸道耐受性較佳。因此，對於沒有胃腸道疾患的青壯年患者，建議選用經濟實惠的傳統NSAIDs。
2、昔布類藥物的胃腸道安全性更佳昔布類藥物的胃腸道安全性更佳，價格也比較昂貴。然而如果選擇一個傳統的NSAID和一個胃藥質子泵抑制劑聯合使用，就不如選用昔布類藥物。對於有胃腸道疾患和消化道出血病史，又不得不使用非甾體抗炎藥者，昔布類藥物也是較佳的選擇。最近上市的昔布類藥物安康信是首個以痛風性關節炎為適應症的NSAID，痛風性關節炎的疼痛程度可算是風溼科疼痛之最，因此安康信被業界稱為“敢於挑戰痛風鎮痛的NSAID”。
3、與小量激素配合使用激素與NSAID聯合使用是不恰當的，如果激素與NSAID同時使用，激素強大的抗炎作用幾乎可以掩蓋NSAID的抗炎，這樣NSAID抑制環氧化酶的作用就只體現在副作用了。小劑量激素與NSAID配合使用是：早上8AM口服小劑量激素（潑尼鬆 ≤ 10mg/d），晚上口服一劑作用較長的NSAID。因為小劑量激素具有非常良好的抗炎作用和胃腸道的耐受性，對於較嚴重的關節炎，盲目加大NSAID的劑量不如與小劑量激素配合使用。順應著人體腎上腺皮質激素的生理曲線，在早上8AM口服小劑量激素，只要療程不太長，很少出現明顯副作用。但激素不宜在晚上服用，因為晚上口服激素，哪怕是很小劑量，也會嚴重干擾自身激素的生理分泌。正確的激素和非甾體抗炎藥配合使用，可以最大限度地提高抗炎鎮痛療效和降低副作用。
4．尼美舒利是一個特殊的NSAID之所以說尼美舒利是一個特殊的NSAID，因為它具有非常強的抗炎和退熱作用，在這方面目前幾乎沒有哪個NSAID能夠與之媲美，但其在關節炎的鎮痛作用方面則不佔優勢。1990年代初期，尼美舒利在歐洲是向呼吸科和耳鼻候科醫生推出市場，而不是風溼科或骨科。尼美舒利早年的文獻多是用在治療呼吸道炎症、婦科炎症和退熱。1990年代中後期，尼美舒利的市場脈點開始轉向於治療關節炎。由於關節炎病人多，用藥療程長，因此在尼美舒利的處方量迅速增多的同時，其潛在的肝臟毒性也迅速表現出來，並引起人們的重視。由於尼美舒利對關節炎的鎮痛作用並不強，而肝毒性較其它NSAID明顯，所以我們不主張用尼美舒利治療關節炎。但它對一些非感染、非腫瘤性發熱和（或）炎症，如成人Still病、反應性淋巴結炎、韋格納肉芽腫等，具有特殊的療效，一些自身免疫性疾病的發熱，用大劑量激素都不能退熱時，尼美舒利往往有效。風溼免疫科醫生如果掌握尼美舒利臨床特性，將會增加一個非常有效的武器。另外還需要交代的一點是，目前藥物說明書中，尼美舒利的劑量是100mg~200mg，每日2次。而我們的經驗是，用於抗炎和退熱多數患者只需很小劑量，尼美舒利50mg，每日2次，多已足夠，只有少數患者需要增加到100mg，每日2次。近幾年我們採用小劑量尼美舒利後，極少出現尼美舒利肝毒性的問題。
二、鎮痛藥應該受到重視近年從美國專科醫生的報刊《Rheumatology News》上看到2份美國風溼科醫生處方量最大的10種藥物（圖1風溼科醫生2006年處方量前10位的藥物,摘自：Rheumatology News 2007年9月第2版；圖2風溼科醫生2008年1-3月處方量前10位的藥物，摘自：Rheumatology News 2008年6月第1版），感覺有參考價值。神經鎮痛藥曲馬多、神經鎮痛藥+對乙醯氨基酚等都是美國風溼科醫生常用的藥物。反思我們中國風溼科醫生的處方習慣，這類鎮痛藥用得非常少。究竟是美國風溼科醫生濫用鎮痛藥，還是我們的鎮痛藥用得太保守呢？
1、非炎症性疼痛以鎮痛藥為主如果給非炎症性疼痛患者使用NSAIDs，NSAIDs的抗炎作用純屬多餘，而NSAIDs的胃腸道副作用、腎臟安全性和心腦血管安全性問題，與抗炎作藥用點一致，均是抑制環氧化酶所致。因此對於非炎症性疼痛，如纖維肌痛症、沒有滑膜炎的骨關節炎、椎間盤或骨質增生壓迫神經導致的疼痛等，則應該選用鎮痛藥，而不是NSAIDs。
2、炎症性疼痛的備選藥當炎症性疼痛患者存在使用NSAIDs的禁忌症時，需要選用神經性鎮痛藥，以控制症狀，減輕痛苦。使用NSAIDs的禁忌症包括：活動性的消化道潰瘍，或消化道出血；腎功能不全，或腎臟低灌注（低鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合徵、充血性心衰等）需要前列腺素生理性調節等等。
在炎症性疼痛使用了前面提到的“小劑量激素與NSAID配合使用”仍不能達到滿意的鎮痛效果是，以其加大激素或NSAIDs的劑量，不如加用鎮痛藥，避免盲目加大激素或NSAIDs的劑量導致副作用。
3、風溼科鎮痛藥的用法鎮痛藥的種類較多，主要是麻醉科和疼痛科使用。從圖1和圖2可見，風溼科使用的鎮痛藥主要的曲馬多和複方對乙醯氨基酚。
風溼科醫生使用曲馬多最常見的副作用是頭暈和噁心嘔吐，主要發生在用藥初期，因此曲馬多的使用應該從小劑量開始。我們的經驗是，以曲馬多50mg（半片）每晚1次起始用藥，如果鎮痛效果不夠理想，1周後在逐漸增加劑量。個別曲馬多50mg也出現頭暈和噁心嘔吐者，可從25mg（1/4片）或33.3mg（1/3片）開始。
及通安是複方對乙醯氨基酚，成分是對乙醯氨基酚+曲馬多。用法是：每晚1片開始，根據需要逐漸增加劑量。
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