1、根治性膀胱切除術
㈠出血
1、處理膀胱側韌帶之前，應充分遊離膀胱側韌帶，如膀胱後壁遊離至前列腺後方，預先處理膀胱的上中動脈，並在直視下鉗夾膀胱側韌帶，切斷時不應超過血管鉗尖部，必須進行縫扎。
2、處理膀胱側韌帶和前列腺血管蒂時，可能會因血管滑脫而發生大出血，顯露不好，用鉗子在血泊中盲目鉗夾會致更大的損傷。應立即用紗布壓迫止血，充分顯露後取出紗布，準確鉗夾出血部位，作8字縫合。盆壁靜脈出血則將周圍組織縫合，覆蓋出血點。
3、Santorinis靜脈叢損傷出血時，注意避免盲目鉗夾、縫扎而撕傷靜脈。此時應切開盆內筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，將一縫線跨過靜脈束，不切斷此束進行縫扎，即可止血。
㈡直腸損傷
將膀胱、精囊、前列腺與直腸分開時，未在Denonillier筋膜前後層之間的平面進行分離，易造成直腸損傷。直腸與前列腺尖未完成分離，即用剪刀盲目剪斷前列腺尖，或分離直腸與前列腺尖時，未緊貼前列腺進行分離，也有可能損傷直腸前壁。術前已作腸道準備，未接受過放射治療者，可用絲線雙層間斷縫合損傷的直腸裂口，並作會陰部引流，否則，應作暫時性乙狀結腸造口，確保癒合。
㈢閉孔神經損傷
在清除盆腔淋巴組織時，可能切斷或結紮閉孔神經。當閉孔淋巴結受侵犯而與神經粘連時，可將該側閉孔神經切除。一側損傷尚無嚴重後果，雙側閉孔神經損傷可致行走困難。術中應注意辨認和保護閉孔神經，如發現閉孔神經被切斷，應進行一期修復。
㈣精囊、輸尿管末端殘留或穿破膀胱壁
在分離膀胱底時，手指誤在精囊前方分離，穿破膀胱壁，導致汙染及解剖層次紊亂，精囊和輸尿管末端常殘留在直腸前壁和兩側，影響根治手術的效果。術中應以輸精管作為分離膀胱底部的引導，提起輸精管遠端及輸尿管殘端，於精囊後將膀胱、精囊及其壺腹部、前列腺與直腸分開。鉗夾側韌帶時不宜過分靠近膀胱壁，否則可損傷膀胱，增加腫瘤擴散的危險。一旦膀胱破損，待膀胱切除後，用大量的蒸餾水沖洗盆腔，減少腫瘤種植的可能。
㈤海綿體神經、血管損傷
以下幾個步驟易造成海綿體神經血管束的損傷：①分離和切斷前列腺尖部時;②分離前列腺與直腸時;③分離結紮膀胱後蒂及前列腺上、下蒂時;④盲目結紮尿道球動脈，可能會造成陰部內動脈損傷，導致術後血管性陽萎;⑤切除膜部尿道時，過多分離切除膜部尿道外側及後外側的組織，可能會損傷海綿體神經。
以上情況是較常見的，希望各位討論該手術的其他可能或曾經遇見的情況，以及其他常用的泌尿外科手術的術中意外情況及處理!尤其是現在腔道外科的發展，使大家在以後的工作中更加註意。拋磚引玉!謝謝!
前列腺電切術中腹腔水外滲
前列腺電切術中有時會切破前列腺包膜，若繼續在高壓下衝洗，一定時間後就會出現沖洗液外滲，進而液體會進入整個腹腔，造成腹部膨脹，呼吸迴圈功能障礙，因此在做電切術出現包膜切破時，一定要注意水外滲，儘量縮短手術時間，術中注意腹部是否膨脹，肛管直腸粘膜是否外翻外突，病人是否煩躁訴腹脹不適，出現這些情況，說明已有水外滲，需遲時進行腹腔穿刺，穿出清亮液體得到，應立即中止電切術，行恥骨上腹部切口將腹腔內或/和腹膜外液體清除引流，這一過程一定要快，否則就會出現水中毒，呼吸迴圈功能障礙，危及病人的生命。
保留尿道前列腺切除術
一、手術野出血
1、出血的原因及預防
前列腺的血供來自膀胱下、痔中和陰部內動脈，以前者為主。縫扎前列腺動脈可減少手術野出血。因暴露不清，如只縫扎前列腺靜脈，未扎動脈，可造成剝離時出血。因此注意分離血管前脂肪層，動靜脈一起結紮，可明顯減少出血。
損傷前列腺前方靜脈叢及側靜脈叢是最常見的出血部位。因術野較深及脂肪覆蓋怒張靜脈，盲目縫扎，往往可造成難以控制的出血。因此，輕柔清除脂肪層，清晰暴露靜脈叢，選用大小、粗細、弧度適合的縫針、進針處針準確可靠是預防出血的關鍵。
2、出血的處理
⑴縫扎血管時出血，多為靜脈出血，用小紗布塊壓迫出血點，在其遠端再次縫扎即可止血，必要時切斷前列腺恥骨韌帶，暴露出血靜脈的遠端，多能順利的縫扎之。
⑵前列腺被膜切緣出血，遠側切緣多為靜脈出血，與其遠端再次縫扎即可。近側多為來自膀胱頸的小動脈，與其近側在縫扎之。
⑶前列腺窩出血，多因前列腺動脈縫扎不徹底，再於膀胱前列腺交界處外側縫扎，多能明顯止血;如仍有出血點，在區域性結紮，電凝之，滲血用止血海綿、止血靈多能解決，但前列腺被膜不可縫合，以防止少量血塊壓迫該段尿道，影響排尿。
二、尿道損傷
1、尿道損傷的原因
⑴、前列腺段尿道隨腺體組織增生而增寬、變形，其橫切面常成星狀突入腺結節間(圖12)，當解剖尿道牽引腺體時，與腺結節間粘連處可被提起成幕狀遠離導尿管，甚至可達2cm以上，易被誤傷。(圖16)
⑵、前列腺段尿道無海綿體，極少肌層，僅粘膜及少許粘膜下疏鬆結締組織，很脆弱，鈍性剝離及牽引用力時易被撕傷。損傷後可見微藍色粘膜及尿道內導尿管，很易發現。
⑶、增生的前列腺在尿道前後，左右不對稱，尿道可被腺體擠壓推移，解剖時辨認不清而損傷。
2、尿道損傷的預防
⑴、縱切開腺體前聯合時，邊切邊觸捫保留的Foley導尿管，以防損傷尿道。
⑵、向深部解剖時，邊切邊縫牽引線，可清晰顯露尿道。同時應想到並辨認因增寬並被提起成幕狀的尿道，以防損傷。
⑶、勿鈍性剝離尿道，因尿道粘膜菲薄，易被剝傷。
⑷、解剖層面正確，應在腺體與尿道粘膜下疏鬆結締組織間銳性解剖，可有效地預防尿道損傷。
⑸、解剖尿道過程中應注意腺體擠壓推移尿道，防止分離時損傷。當尿道後面與腺體尚未分離時，且保留導尿管，後壁比較固定，向前向兩側牽引力勿過大，以防撕裂尿道。
3、尿道粘膜損傷的處理
一旦尿道損傷，首先應防止牽引致裂口繼續擴大;用5-0腸線間斷或連續縫合，適當延長保留Foley導尿管時間，如尿道後壁損傷不易縫合,可保留導尿管5天,不影響手術效果。
三、膀胱頸粘膜損傷
1、膀胱頸粘膜損傷的原因
⑴、顯露不清，不能完全直視下分離，尤以中葉與膀胱頸部之間向上解剖時，不能很好顯露，容易誤傷。
⑵、粘膜脆弱，鈍性剝離易被撕傷。
⑶、當中葉向下牽引時，其前方膀胱頸部粘膜往往皺疊成團，也是易被誤傷原因。膀胱一旦損傷，往往流出少量清亮尿液，應注意進一步檢查。
2、膀胱頸粘膜損傷
預防與防止尿道損傷相同，即良好暴露，正確分離層面，銳性解剖，牽引勿用力外，應注意：
⑴剝離順序先銳性解剖中葉腺體前方的膀胱粘膜，將膀胱粘膜分開，再將腺體從後被膜剝離。如先於腺體與後被膜之間剝離，且用手指向前頂起，很容易損傷中葉兩側的膀胱頸部粘膜，尤其巨大的中葉，更易損傷。改良Ⅰ式從恥骨後向上剝離或改良Ⅱ式經膀胱向下剝離，都應按此順序，可有效防止頸部粘膜損傷。
⑵、經恥骨後向上解剖膀胱粘膜，向下牽引中葉腺體，粘膜往往皺褶成團，不易辨認及暴露，防止為暴露中葉上緣，用小拉鉤用力向上拉傷膀胱粘膜。
3、膀胱頸粘膜損傷的處理
經恥骨後向上解剖時，發現少許尿液流出，即已損傷，往往不易發現破口。切除腺體後從導尿管注入鹽水輕柔向下牽拉膀胱頸，可找到破口並修補之。
四、輸尿管口損傷
輸尿管口損傷雖未有報告，但應注意防止損傷。前列腺中葉增生，向上突入膀胱5cm以上者，其上緣超過輸尿管口，如向前突入膀胱為主，輸尿管口多位於增生中葉的後溝，經恥骨後切除損傷輸尿管口可能性較小。如中葉向上增生為主，輸尿管口可被擠壓推移，位於中葉後壁，甚至頂端，個別可位於前壁，在分離時可觸及輸尿管下段。因此應採用改良Ⅱ式，防止損傷輸尿管口及其下段，如已遊離,必要時置留支架管。
五、術中其它損傷
前列腺增生合併慢性炎症者，腺體與後被膜粘連，難以剝離。勉強剝離，個別有報告分開後被膜損傷精囊、直腸。因此合併明顯炎症者，採用TURP為宜。
【術後併發症及其他問題】
保留尿道前列腺切除手術後併發症明顯少於非保留尿道前列腺切除術及TURP。
1、術後排尿困難術後排尿困難極為罕見，可能有以下原因
⑴增生中葉切除後，前方膀胱粘膜瓣阻塞膀胱頸部前列腺中葉突入膀胱3～
4cm以上者，切除後，其前方鬆弛的膀胱粘膜隆起形成瓣膜，如較早拔除Foley導尿管，粘膜尚未與前列腺後被膜愈著，可出現尿流中斷，排尿困難。因此中葉明顯增生突入膀胱者，術後保留Foley管5～6天，水囊充至30ml，使遊離的膀胱粘膜緊貼後被膜粘連愈著，如過早拔除導尿管出現排尿中斷、不暢者，再置Foley導尿管4～5天，拔管後症狀完全消失。採用改良II式可直視下切除多餘膀胱頸部粘膜，有效地防止因此引起的排尿困難。
⑵前列腺窩積血幷包繞該段尿道，機化、瘢痕攣縮引起排尿不暢當前列
腺切除後，前列腺窩仍有少許滲血，應儘量徹底止血，並不應縫合前列腺被膜，以利引流。一旦術後數月出現排尿變細、無力，並逐漸加重，造影為前列腺段尿道狹窄，而指診未捫及腫物，應考慮血腫機化攣縮引起。先行尿道擴張，如無效可行經尿道電切術。
2、前列腺增生復發問題
保留尿道前列腺切除術後複發率略高於經膀胱前列腺摘除術者。可能為保護該段尿道免於損傷，保留尿道旁少許腺體組織有關。因此應儘量徹底切除。一般術後5年以上者複查時，經直腸指診及B超檢查發現，但多無自覺症狀。如出現尿流細、排尿不暢等症狀，可藥物治療，必要時行TURP或開放手術。
3、前列腺癌問題
術後病理髮現前列腺癌，雖不多見，但應引起臨床工作重視。術前除指診、影像學及PSA檢查外，必要時行穿刺組織學檢查。如證實前列腺癌，則不行Madigan手術，行根治性前列腺切除術。術中剝離前列腺組織時，如發現以下情況，應高度注意：腺結節軟硬不均;表面不光滑;區域性與被膜明顯粘連;組織脆弱，分離時容易碎裂等，應及時送冰凍切片，證實為前列腺癌時則改為根治性切除術。術後病理證實為偶發前列腺癌，雖較侷限，也應行去勢術，口服氟他胺等。必要時服用磷酸雌二醇氮芥等治療。
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