目的：探討分化型甲狀腺癌的外科治療的效果以及影響預後的因素。
方法：根據分化型甲狀腺癌危險性的評估，採用不同的切除範圍進行手術。
結果：656例分化型甲狀腺癌術後5年生存率97％，10年生存率95％。
結論：手術切除是治療分化型甲狀腺癌的主要手段，採用適當的手術方式，配合術後內分泌治療，可提高生存率。
甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，在世界範圍內的發病率逐年上升。我國屬於甲狀腺病高發地區，國內普查資料顯示，甲狀腺癌發病率平均為11.5/10萬。根據1988年WHO病理分型，分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌、濾泡狀癌)佔甲狀腺惡性腫瘤的85％～95％，手術切除是分化型甲狀腺癌的主要治療手段。本研究旨在探討分化型甲狀腺癌的臨床特點和外科治療。
臨床資料
1、一般資料
我院自1997～2006年間收治乳頭狀癌和濾泡狀癌656例。其中乳頭狀癌622例，男191例，女431例;濾泡狀癌34例，男12例，女22例。年齡8～81歲，中位年齡42歲。全部病例均行手術治療，術後明確病理診斷。
2、臨床表現
所有病例均發現甲狀腺結節。376例為發現頸部腫塊前來就診，280例為查體發現，其中超聲檢查首次發現的127例。全部病例經過超聲檢查證實甲狀腺低迴聲結節，96例伴有頸部淋巴結腫大。113例行CT檢查發現甲狀腺腫物。6例術前發現肺部轉移，1例腰椎轉移，2例腦轉移。
3、手術治療
所有病例均行手術治療。單純甲狀腺腫物切除1例，甲狀腺一側腺葉部分切除3例，一側腺葉次全切除17例，一側腺葉全切除29例，一側腺葉加峽部切除545例，一側腺葉加峽部加對側腺葉次全切除加頸部淋巴結清掃35例，雙側甲狀腺全切除加頸部淋巴結清掃26例。伴有遠處器官轉移的8例全部行雙側甲狀腺全切除加頸部淋巴結清掃。
4、併發症
一側聲帶麻痺17例，飲水嗆咳9例，聲帶麻痺經纖維喉鏡證實，術後1～6月聲音恢復正常。手足抽搐6例，經補充鈣劑後緩解，2～8周恢復正常。術後頸部血腫1例，術後第3天再次手術止血。
5、術後治療
所有明確病理診斷的分化型甲狀腺癌術後常規行內分泌治療，134例口服甲狀腺素片，80～120毫克/日，522例口服左甲狀腺素鈉片，100～175ug，維持TSH在0.1mU/L一下。伴有遠處器官轉移的8例行雙側甲狀腺全切除加頸部淋巴結清掃的病例進行了放射性同位素治療。所有病例未進行化療和外照射放療。
結果
656例分化型甲狀腺癌術後隨訪時間為1～10年，中位隨訪時間7年，5年生存率97％，10年生存率95％。
討論
影響分化型甲狀腺癌發病的主要因素有：年齡，性別，頭頸部放射線暴露史以及家族史等，從本組的資料可以看出，女性發病率較男性高。臨床上患者多以頸部包塊或超聲檢查發現甲狀腺結節就診。甲狀腺癌術前能否確診，是一個很有爭議的問題，甲狀腺結節發生率高，任何甲狀腺疾病，如橋本甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等，均可表現為甲狀腺結節。
超聲檢查能夠提示結節的大小、回聲是否均勻、邊界是否清楚、有無砂粒樣鈣化以及有無異常血流訊號等資訊，幫助我們判斷惡性的可能性，而且無創傷，費用低，是我們臨床診斷甲狀腺結節首選的檢查手段，CT檢查不作為常規檢查手段，多用於腫塊較大，有氣管壓迫或發現頸部淋巴結腫大，需要了解甲狀腺毗鄰器官受累情況時，需要增強掃描顯示血管情況。
我們也不把甲狀腺同位素掃描作為常規檢查是因為其提供以上的資訊及定位功能差，我們在臨床上僅在需要了解甲狀腺結節有無功能時採用。術前超聲引導下的細針穿刺活檢對於明確診斷，決定手術時機非常重要。手術切除是分化型甲狀腺癌的主要治療手段，但是目前對手術方式的選擇、術後甲狀腺素替代治療和殘存甲狀腺131I消融的意義一直存有爭論。[1]主張甲狀腺全切除或近全切除的學者認為這一術式可以減少術後的復發和有利於術後進行131I消融治療，提高生存率;反對者認為擴大手術切除的範圍無疑會增加併發症的發生率。
由於分化型甲狀腺癌的病程發展緩慢，手術後大多數患者能長期存活，文獻的報道中臨床實踐回顧性分析資料居多，難以組織多中心、前瞻性隨機對照臨床研究，因此目前對這一問題難以達成共識，即使在經驗豐富的外科醫生中，有關最佳手術切除範圍的看法仍存在較大差異[2]。一些作者包括美國AJCC和ATA的一些學者主張按照年齡、腫塊大小、和有無淋巴結轉移將將分化甲狀腺癌分為低危組和高危組，以便作為選擇手術或治療計劃的參考。
[3]根據AMES評估法，低危組包括：
1、所有男性41歲以下，女性51歲以下，臨床無遠處轉移者;
2、所有男性41歲以上，女性51歲以上，原發腫瘤直徑5cm，或包膜廣範浸潤型濾泡狀癌。按照這一原則，在本組的研究中，對於單側病變、低危組患者，我們常規行一側腺葉加峽部切除，如有腫大淋巴結則同時切除;而對於雙側病變或高危組患者，則行雙側甲狀腺全切除加頸部淋巴結清掃，主要包括氣管前淋巴結和頸淋巴鏈。
術後的內分泌治療尤其重要，主要的目的是以外源的甲狀腺素反饋抑制甲狀腺功能，從而達到控制可能的復發的目的。完全抑制的指徵是TSH被控制在TSH在0.1mU/L一下。由於分化型甲狀腺癌對化療和放療不敏感，不作為分化型甲狀腺癌的治療手段，而術後131I消融治療僅僅被用於有遠處轉移和已經行甲狀腺全切除術後的患者。
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