同中國相似，歐洲的胃癌以晚期胃癌為主，Ⅲ、Ⅳ期患者超過50％。同樣，在治療方面也和我們有著類似的觀點，歐洲的同道們推崇D2根治術以及圍手術期化療，而對放化療持保留意見。因此歐洲的指南可能對我們尤其有參考意義。
2010年《ESMO胃癌診斷、治療和隨訪臨床實踐指南》(以下簡稱《指南》)基於大量臨床試驗結果，對胃癌的診斷、分期、治療和隨訪均作了更新，而這些建議對我們的臨床實踐工作無疑具有重要的指導價值。
侷限性胃癌的治療
手術治療
手術切除依然是可能根治早期胃癌的唯一有效手段，手術切除的範圍取決於術前分期。
內鏡下黏膜切除術(EMR)的明確適應證是無潰瘍、腫瘤組織分化良好且腫瘤直徑≤2cm的黏膜內癌[Ⅲ類證據，A級推薦]。
胃癌根治術適用於Ⅰb~Ⅲ期胃癌患者。如果肉眼下近端切緣與食管胃結合部的距離在5cm以上，則可行胃次全切除術，其餘情況下則應行全胃切除術[Ⅲ類證據，A級推薦]。
東亞地區的一項觀察性研究和隨機試驗的結果表明，切除N1和N2淋巴結的D2淋巴結清掃優於D1淋巴結清掃[Ⅱ類證據，B級推薦]。目前的共識是，D2淋巴結清掃應當作為標準治療，由外科專家在對手術和術後管理有經驗的治療中心為適合的患者開展。由此可見，對於西方，尤其是歐洲的外科醫生，和我們一樣主張以D2手術作為可切除胃癌患者的標準治療。
圍手術期化療
在化療方面，一項英國隨機試驗證實，術前和術後3個週期的表柔比星+順鉑+持續靜脈輸注5-氟尿嘧啶(ECF方案)可使侷限性胃癌患者的5年生存率(OS)提高至36.3％，顯著優於僅手術治療的23.0％。圍手術期ECF方案治療較單純手術顯著改善患者生存的優勢在FFCD試驗中得到進一步證實[Ⅰ類證據，A級推薦]。目前，ECF圍手術期治療方案已成為英國和歐洲部分地區的標準治療方案。
鑑於卡培他濱在晚期胃癌中的療效不劣於5-氟尿嘧啶，而且卡培他濱為口服給藥，無需中央靜脈置管，因此多數醫學中心採用表柔比星+順鉑+卡培他濱(ECX方案)作為圍手術期化療方案的選擇[Ⅳ類證據，C級推薦]。
術後化放療
在化放療方面，一項北美研究證實，在放療(45Gy/25次/5周)之前、之中和之後給予5個週期的5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣術後化療可將患者的5年OS提高約15％[Ⅰ類證據，A級推薦]。該術後放化療方案在美國已成為標準方案，但鑑於腹部化放療可能產生的毒性反應以及對手術效果的影響，該方案在歐洲尚未被廣泛接受。
值得注意的是，該項北美研究中僅約10％的患者為D2淋巴結清掃，其餘36％為D1淋巴結清掃，54％為D0淋巴結清掃，且D0/D1淋巴結清掃者從術後放化療中的獲益更多，雖然無顯著差異[Ⅱ類證據，B類推薦]。該研究結果提示，術後放化療的生存率提高可能是對手術切除不完全的彌補。
目前，韓國正在進行一項順鉑聯合卡培他濱±放療的研究(ARTIST)，旨在探討放療在胃癌術後治療中的作用。安全性結果已證實，放療並未增加不良反應的發生率，最終生存結果值得期待。
輔助化療
新近一項薈萃分析顯示，輔助化療對術後胃癌患者有一定生存優勢，與在亞洲外進行的14項研究(HR=0.90，95％CI0.85~0.96)相比，在亞洲進行的5項研究中(HR=0.74，95％CI0.64~0.8)輔助化療顯示了顯著的臨床益處。
新輔助放化療
從理論上來說，新輔助放化療的療效優於術後治療策略，但關於胃癌的新輔助放化療仍處於試驗探索階段，還需要隨機對照臨床試驗進一步探討其在胃癌中的治療價值。
轉移性胃癌的治療
一線治療
對於Ⅳ期胃癌患者，應給予姑息化療，因為與最佳支援治療相比，化療可顯著改善患者生活質量和生存期[Ⅰ類證據，A級推薦]。
含鉑類和氟尿嘧啶類的雙藥方案是最廣泛應用的方案，對於三藥聯合方案目前仍存在爭議。一項薈萃分析證實，在鉑類和氟尿嘧啶類雙藥方案基礎上，加用蒽環類的三藥聯合方案可為患者帶來顯著的生存益處[Ⅰ類證據，A級推薦]，其中ECF方案是療效最佳和耐受性良好的方案。
在5-氟尿嘧啶和順鉑(PF)雙藥方案基礎上，聯合多西他賽的三藥方案的療效優於PF方案，但3周多西他賽方案的毒性作用更大，中性粒細胞減少的發生率可達29％。另一項隨機Ⅱ期研究顯示，順鉑+5-氟尿嘧啶或卡培他濱聯合每週的多西他賽方案可達到3周方案相似的療效，且毒性作用更低。
伊立替康聯合5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣的方案與PF方案的療效相似，亦可作為選擇性患者的治療選擇。
關於ECF方案，英國一項非劣性試驗採用卡培他濱(X)替代5-氟尿嘧啶(F)和(或)使用奧沙利鉑(O)替代順鉑(C)，比較了ECF方案與其三種替代方案(EOF、ECX、EOX)一線治療晚期胃癌的療效和安全性。結果顯示，ECX、EOF(表柔比星+奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶)和EOX(表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱)方案的療效均不劣於ECF方案。EOX方案的OS較ECF方案有顯著延長(11.2個月對9.9個月，HR=0.80，95％CI0.66~0.97，P=0.02)，同時使用奧沙利鉑替代順鉑的方案可以使血栓栓塞的發生率顯著下降(7.6％對15.1％，P=0.0003)。而且，ECX方案由於可避免中央靜脈置管，減少住院和相關費用，因而成為了晚期胃癌患者的合適選擇。
其他研究也證實卡培他濱可以替代5-氟尿嘧啶[Ⅰ類證據，A級推薦]，奧沙利鉑可以替代順鉑[Ⅰ類證據，A級推薦]，這種替代非但不會影響療效，同時還可以減少毒性反應。一項薈萃分析顯示，在晚期胃癌治療的雙藥和三藥方案中，卡培他濱對OS的改善優於靜脈輸注5-氟尿嘧啶[Ⅰ類證據，A級推薦]。
靶向治療
在靶向治療方面，在順鉑聯合氟尿嘧啶的基礎上加用曲妥珠單抗可以顯著改善人表皮生長因子受體2(HER2)陽性胃癌患者的緩解率、中位無進展生存期和中位OS(13.8個月對11.1個月，HR=0.74，95％CI0.60~0.91，P=0.0048)[Ⅰ類證據，B級推薦]。因此，對於HER2陽性的胃癌患者，應給予聯合曲妥珠單抗的靶向治療。
關於其他分子靶向藥物如西妥昔單抗、帕尼單抗或貝伐珠單抗聯合化療在晚期胃癌治療中的作用，有多項研究正在進一步探討中。
二線治療
對於在一線化療後6個月內進展的晚期胃或胃食管結合部癌患者，有研究顯示，伊立替康較最佳支援治療顯著延長患者中位OS(4.0個月對2.4個月，HR=0.48，95％CI0.25~0.92，P=0.023)[Ⅱ類證據，B級推薦];對於一線治療後疾病進展的晚期患者，應積極考慮參與臨床試驗;對於一線治療後>3個月的復發患者，可考慮給予患者先前的化療方案治療。
老年患者
年齡≥70歲的老年患者常常被排除在臨床研究之外，然而一項彙總分析顯示，老年患者接受姑息化療的療效和耐受性並未顯著降低。因此，年齡較大並不是姑息化療的禁忌證[Ⅱ類證據，B級推薦]，但須充分考慮老年患者的合併症、器官功能情況和體能狀態等因素。
■小結
從《指南》更新建議可見，卡培他濱在侷限性胃癌和轉移性胃癌化療中均顯示出重要地位。相信隨著臨床實踐的不斷深入以及ECX、EOX方案在臨床中的廣泛推廣，卡培他濱在胃癌治療中的作用必將得到更多循證醫學證據的支援。
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