壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指在打噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口漏出。女性尿失禁目前據全球統計患病率接近50％，嚴重尿失禁約為7％，其中約一半為SUI，中國成年女性SUI患病率為18.9％。這一非致命性疾病是中老年婦女較普遍問題，使患者情感焦慮、尷尬和沮喪，由於遺尿、身上有異味，限制了社交活動，也限制體育活動和體力勞動，所以被比喻為一種“社交癌”，對女性生活質量和健康狀態構成嚴重影響。本文就該疾病的珍療現狀綜述如下。
1、SUI的發病相關因素及病理生理機制
1.1 SUI的發病相關因素：
(1)年齡：隨著年齡增長，女性尿失禁患病率逐漸增高，高發年齡為45-55歲。年齡與尿失禁的相關性可能與隨著年齡的增長而出現的盆底鬆弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性變等有關。
(2)生育：生育的胎次與尿失禁的發生呈正相關性;初次生育年齡在20-34歲間的女性，其尿失禁的發生與生育的相關度高於其他年齡段;生育年齡過大者，尿失禁的發生可能性較大;經陰道分娩的女性比剖宮產的女性更易發生尿失禁;行剖宮產的女性比未生育的女性發生尿失禁危險性要大;使用助產鉗、吸胎器和縮宮素等加速產程的助產技術同樣有增加尿失禁的可能性;大體重胎兒的母親發生尿失禁危險性也大。
(3)肥胖：尤其是腹型肥胖的女性發生SUI的機率顯著增高。
(4)盆腔臟器脫垂：SUI和盆腔臟器脫垂緊密相關，兩者常伴隨存在。盆腔臟器脫垂患者，盆底支援組織平滑肌纖維變細、排列紊亂、結締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與SUI的發生有關。
(5)其他因素：便祕、飲酒、絕經、呼吸系統疾病、慢性盆腔痛等相關因素。
1.2 SUI的病理生理機制：至今尚未有明確的定論，但目前較為統一的觀點是其發病機制大致可分為4種：
(1)膀胱頸及近端尿道下移：各種原因引起盆底肌肉及結締組織退變、受損而薄弱，導致膀胱頸及近端尿道下移、尿道鬆弛、功能性尿道變短時，增高的腹壓僅傳至膀胱而較少傳遞至尿道，膀胱內壓高於尿道內壓，發生尿失禁。此即為典型的解剖性尿失禁。
(2)尿道粘膜的封閉功能減退：正常尿道粘膜皺襞有密封墊作用，可阻止尿液的滲漏。高齡、尿道炎、尿道損傷等原因導致粘膜纖維化、粘膜萎縮變薄、彈性下降，可使尿道粘膜的封閉功能減退或消失。
(3)尿道固有括約肌功能下降：尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道周圍橫紋肌功能退變及受損，導致尿道關閉壓下降。
(4)支配控尿組織結構的神經系統功能障礙：尿道本身的結構、功能，尿道周圍的支撐組織相關的神經功能障礙均可導致尿道關閉功能不全而發生尿失禁。
2、診斷
女性SUI的診斷除一般的病史和婦科檢查外，還有特殊的相關檢查，包括尿動力學檢查、壓力試驗、指壓試驗、尿墊試驗、尿常規和尿培養檢查、棉籤試驗和泌尿道造影等檢查，其中最值得一提的是尿動力學檢查。尿動力學檢查是把尿失禁的症狀用圖和數字表現出來併為患者的痛苦提供病理生理學解釋，為臨床制定正確治療方案和評估治療效果提供客觀依據。沒有尿動力學的檢查和評估指導，SUI的治療就會存在一定的盲目性和缺乏客觀依據，SUI應該經過尿動力學檢查才能確診。對於輕、中度SUI採用非手術治療的患者，並不一定要行尿動力學檢查，但進行有創的手術治療之前，尿動力學檢查有助於SUI分型診斷、選擇合理術式和排除其他下尿路症狀。
3、治療
通常情況下SUI是一種非致命性疾病，治療的主要目標是提高患者的生活質量。所以判斷一種針對SUI治療方法的療效，不但要看尿失禁的緩解程度，而且還要看該治療方法是否會帶來其他併發症而損害患者的生活質量。對於尿失禁治療療效而言，如用一個指標概括即等於生活質量的提高。
3.1 非手術治療
國際尿控諮詢委員會(ICI)和英國國家衛生和臨床醫療優選研究所(NICE)建議對尿失禁患者首選應進行非手術治療，尤其是輕、中度SUI患者。非手術治療也可用於手術前後的輔助治療。非手術治療具有併發症少、風險小的優點，尤其適合於老年患者，可減輕患者的尿失禁症狀。
3.1.1 生活方式干預：減輕體重、戒菸、戒酒，減少飲用含咖啡因的飲料，避免增加腹壓的活動，治療呼吸道疾病、便祕等慢性腹壓增高疾病。
3.1.2 盆底肌訓練(PFMT)：對女性SUI的預防和治療作用已為眾多的薈萃分析和隨機對照研究所證實。此法方便易行、部分有效，適用於各種型別的SUI。PFMT必須要使盆底肌達到相當的訓練量才可能有效，可參照如下方法實施：持續收縮盆底肌(縮肛運動)2-6秒，鬆弛休息2-6秒，如此反覆10-15次。每天訓練3-8次，持續8周以上或更長。PFMT可採用生物反饋方法，療效優於單純醫師口頭指導患者的PFMT。文獻報道，PFMT的短期有效率可達50％-75％，但存在依從性差、訓練技巧不易掌握的缺點。
3.1.3 盆底電刺激治療：通過電流反覆刺激盆底肌肉，增強盆底肌肉的收縮力量;反饋抑制交感神經反射，降低膀胱活動度，改善控尿能力。文獻報道差異較大，尚需大樣本、長期隨訪的隨機對照研究。對於不能主動收縮盆底肌的患者可採用生物反饋和盆底電刺激的方法。也可聯合PFMT應用，效果更好，治療效果與PFMT相當。部分患者可出現陰道感染、出血、會陰部不適及皮疹等不良反應。
3.1.4 藥物治療：藥物治療可減少患者的漏尿次數、提高生活質量。主要作用原理在於增加尿道閉合壓，提高尿道關閉功能。
(1)選擇性α1腎上腺素受體激動劑：通過啟用尿道平滑肌α1受體以及軀體運動神經元,增加尿道阻力，有效率約30％。常用藥物有鹽酸米多君等。用法：2.5-5mg/次，每日2-3次。療效：對SUI有效，尤其合併使用雌激素或盆底肌訓練等方法時療效較好。禁忌證：急迫性尿失禁、夜尿次數過多、高血壓、青光眼。副作用：高血壓、心悸、頭痛和肢端發冷，嚴重者可發作腦中風。
(2)丙米嗪：通過抑制腎上腺素能神經末梢的去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收縮力;並可以從脊髓水平影響尿道橫紋肌的收縮功能;抑制膀胱平滑肌收縮，緩解急迫性尿失禁。用法：50-150mg/d。療效：儘管有數個開放性臨床試驗顯示它可以緩解壓力性尿失禁症狀以及增加尿道閉合壓，其療效仍需隨機對照臨床試驗研究加以證實。禁忌症：心功能衰竭患者，老年人慎用。副作用：口乾、視力模糊、便祕、尿瀦留和體位性低血壓等膽鹼能受體阻斷症狀;鎮靜、昏迷等H1R阻斷症狀;心律失常、心肌收縮力減弱;有成癮性;過量可致死。
(3)β腎上腺素受體拮抗劑：阻斷尿道β受體;增強去甲腎上腺素對α受體的作用。療效：開放佇列研究證實有顯著療效，但目前尚無任何相關隨機對照臨床試驗研究。副作用：體位性低血壓，心功能失代償。
(4)雌激素：促進尿道粘膜、粘膜下血管叢及結締組織增生;增加α腎上腺素能受體的數量和敏感性。通過作用於上皮、血管、結締組織和肌肉四層組織中的雌激素敏感受體來維持尿道的主動張力。用法：口服或經陰道粘膜外用。療效：雌激素曾經廣泛應用於SUI的治療，可以緩解尿頻、尿急症狀，但不能減少尿失禁，且有誘發和加重尿失禁的風險。副作用：增加子宮內膜癌、乳腺癌和心血管疾病的風險。
3.2 手術治療
手術治療的適應證包括：
(1)非手術治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預期效果不佳的患者。
(2)中重度SUI，嚴重影響生活質量的患者。
(3)生活質量要求較高的患者。
(4)伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應同時行抗SUI手術。
只有清楚瞭解不同型別SUI背後的病理生理變化，才能制定合理的治療方案，患者才能得到妥善的治療。如果我們瞭解了這些複雜的病理生理改變後，就不會對SUI患者進行簡單的處置，而應進一步瞭解尿失禁產生的原因並作出更為準確的評估，進而選擇合理有效的手術方案。在此，根據SUI不同病理機制型別，介紹相應手術方式。
3.2.1 由於盆底及尿道周圍支援韌帶鬆弛使膀胱頸及近端尿道下移而出現SUI
3.2.1.1 無張力尿道中段吊帶術
DeLancey於1994年提出的尿道中段吊床理論這一全新假說，即“吊床假說”，認為腹壓增加時，伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機制之一。此類術式有無張力尿道中段吊帶術，大致可分為經恥骨後途徑及經閉孔途徑兩類。目前我國較為常用的是TVT(經恥骨後途徑)及TVT-O(經閉孔途徑)。該類術式自提出來便以其療效穩定、損傷小及併發症少成為SUI診療指南中惟一高度推薦的治療方法而廣泛應用於臨床。
(1)經恥骨後途徑(TVT)：以“吊床假說”為基礎，Ulmsten(1996)等首次介紹了無張力經陰道尿道中段吊帶術(tension-free vaginal tape，TVT)。利用聚丙烯網帶置於尿道中段，類似於恥骨尿道韌帶的支撐機制，網帶的外鞘去除後形成大量的粘連，使其牢固地固定於準確的位置上，加強恥骨尿道韌帶功能，增強尿道下陰道壁“吊床”作用。另外組織學研究發現術後尿道旁組織膠原的新陳代謝明顯增強，由於網帶置入而產生膠原線性堆積，使網帶周圍的支撐功能增強。長期隨訪結果顯示其治癒率在80％以上。TVT治療複發性尿失禁時治癒率與原發性尿失禁相似;治療混合性尿失禁的有效率為85％;對固有括約肌缺陷患者有效率達74％。常見併發症有膀胱穿孔、出血、排尿困難及吊帶侵蝕等。TVT與傳統手術比較，主要優點在於療效確切穩定、創傷小、恢復快、操作簡便、適用範圍廣、併發症少。
(2)經閉孔途徑(TVT-O)：De Leval(2003)提出了一種新的經閉孔途徑的無張力尿道中段吊帶術(transobturator tension-free vaginal tape，TVT-O)。將弧形穿刺針經陰道壁繞兩側恥骨降支從閉孔內側面穿入，從兩側大腿根部穿出，將吊帶懸於穿刺通路。近期有效率為84％-90％，與TVT基本相當，但遠期療效仍有待進一步觀。TVT-O的手術原理與TVT相同，但穿刺路徑為經閉孔而非經恥骨後，基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風險。少見的嚴重併發症主要有吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等。
TVT與TVT-O兩種術式的比較：
(1)療效：國內有文獻報道，這兩種術式對於治療SUI的近期和中遠期治癒率、顯效率和無效率無顯著差異。
(2)併發症：TVT穿刺針的內旋、刺入過深都有可能造成膀胱和尿道的損傷;而在TVT-0中翼狀檔板將穿刺路徑嚴格控制在會陰區，並限定了穿刺針穿過閉孔的位置，不進人恥骨後隙，避開了重要臟器、血管及神經，而且由於恥骨支的保護，導引杆不會傷及閉孔動脈前支及陰蒂血管神經束。故TVT-0在膀胱、尿道、血管等損傷的併發症理論上要小於TVT術。TVT在膀胱損傷、出血等併發症的發生率更高，並且還有腸道損傷、主要血管的損傷及壞死;而TVT-0在術後腹股溝痛的併發症的發生率更高。
3.2.1.2 修復盆底結構、縮緊鬆弛韌帶並使膀胱頸復位
基於該型別SUI病理機制，治療的關鍵在於修復盆底結構、縮緊鬆弛的支援韌帶並使膀胱頸位置復位，此類術式如Burch陰道壁懸吊術、膀胱頸吊帶術、MMK術、陰道前壁修補術和針刺懸吊術等。
(1) Burch陰道壁懸吊術：經恥骨後將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側之陰道壁縫合懸吊於Cooper韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度。該手術可分為開放手術和腹腔鏡手術兩種術式。腹腔鏡比開放手術視野差、縫扎欠牢靠，可能是其療效差的原因。腹腔鏡比開放手術出血少、損傷小、耐受好、恢復快，但手術操作時間長，技術要求高，費用高。初次手術治癒率在80％以上，二次手術治癒率與初次手術基本相同，長期隨訪顯示其控尿效果持久。Burch手術同時行子宮切除時療效不受影響，亦不增加合併症的發生率。本術式療效確切，主要原因在於：一是縫合於Cooper韌帶上，錨定牢固;二是脂肪組織充分遊離後形成更廣泛的粘連。常見併發症有排尿困難、逼尿肌過度活動、子宮陰道脫垂、腸疝等。
(2) 膀胱頸吊帶術：自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊並錨定，固定於腹直肌前鞘，以改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸及近端尿道，並對尿道產生輕微的壓迫作用。吊帶材料主要為自身材料，也可為同種移植物，異體或異種移植物以及合成材料。療效較肯定，初次手術平均控尿率82％-85％，再次手術成功率64％-100％，平均治癒率86％。可適用於各型SUI患者，尤其是Ⅰ型和Ⅱ型SUI療效較好。常見併發症有排尿困難、逼尿肌過度活動、出血、尿路感染、尿道壞死和尿道陰道瘻等。
(3) Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手術：將膀胱底、膀胱頸、尿道及尿道兩側的陰道前壁縫合於恥骨聯合骨膜上，以使膀胱頸及近端尿道恢復正常位置，減少膀胱尿道的活動度，恢復膀胱尿道角。該術式可開放完成，也可在腹腔鏡下完成。不足之處：一是療效低於Burch手術及尿道中段吊帶術;二是併發症多，總的併發症發生率為22％，恥骨骨髓炎的發生率可超過5％。
(4) 陰道前壁修補術：修補陰道前壁，以增強膀胱底和近端尿道的支託組織，使膀胱和尿道復位，並減少其活動。主要優點：
①可同時治療盆腔臟器脫垂和進行陰道重建，對伴有明顯陰道膨出的SUI患者可以選擇。
②併發症發生率較低，逼尿肌過度活動發生率小於6％，與陰道壁懸吊術相比住院時間和出血要少，無明顯遠期排尿障礙。不足之處：
①遠期療效差，近期控尿率60％-70％，5年有效率約37％。
②容易導致神經損傷。解剖學和組織學研究顯示，支配膀胱頸和近端尿道的自主神經緊貼膀胱下血管叢，靠近陰道前外側壁4點和8點位置進入尿道括約肌。本手術因陰道前壁的廣泛分離而可能導致尿道括約肌的去神經。
(5) 針刺懸吊術：腹壁恥骨上作小切口，以細針緊貼恥骨後穿刺進入陰道，用懸吊線將膀胱頸側之陰道前壁提起，懸吊固定於腹直肌或恥骨上，以將陰道前壁拉向腹壁，使膀胱頸及近端尿道抬高、固定，糾正膀胱尿道角，減少膀胱頸及近端尿道活動度。手術方式包括Pereyra術、Stamey術等。主要優點在於操作簡單，創傷小，患者耐受好。不足之處：
①遠期療效欠佳。穿刺懸吊術的有效率為43％-86％，但遠期療效較差，1年隨訪主觀成功率74％，兩年半有效率僅為17％。引起尿失禁再發的主要原因包括尿道活動過度，尿道固有括約肌功能缺陷，以及逼尿肌過度活動等。
②併發症較多。圍手術期併發症發生率48％，懸吊固定於恥骨的術式還有引起恥骨骨髓炎的風險。
③不適宜伴有膀胱膨出者。本術式操作簡單，損傷小，但短期和遠期療效差，併發症多，因而應用受限。
3.2.2 尿道固有括約肌功能下降和尿道粘膜封閉功能減退而出現SUI
該原因引起的SUI患者的治療是利用物理方法來替代功能下降的尿道固有括約肌，增加尿道粘膜的封閉功能，實現尿控。常用術式有注射療法和人工尿道括約肌。這兩種術式要求患者逼尿肌穩定和無膀胱頸近端尿道高活動性。
3.2.2.1 注射療法: 在內鏡直視下，將填充劑注射於尿道內口粘膜下，使尿道腔變窄、拉長以提高尿道阻力，延長功能性尿道長度，增加尿道內口的閉合，達到控尿目的。注射治療主要是通過增加尿道封閉能力產生治療作用。常用注射材料有矽膠粒、聚四氟乙烯和碳包裹的鋯珠等，其他可用注射材料有魚肝油酸鈉、戊二醛交連的牛膠原、自體脂肪或軟骨、透明質酸鈉/聚糖酐和肌源性幹細胞等。優點是創傷小，嚴重併發症發生率低。不足之處：
①療效有限，近期療效30％-50％，遠期療效差。
②有一定併發症，如短期排空障礙、感染、尿瀦留、血尿、個別材料可能過敏和顆粒的遷移等，嚴重併發症為尿道陰道瘻。因療效，尤其是遠期療效較差，可選擇性用於膀胱頸部移動度較小的Ⅰ型和Ⅲ型SUI患者，尤其是伴嚴重合並症不能耐受麻醉和開放手術者。
3.2.2.2 人工尿道括約肌:將人工尿道括約肌的袖帶置於近端尿道，從而產生對尿道的環形壓迫。在SUI治療應用報道比較少，主要用於Ⅲ型SUI患者。盆腔纖維化明顯，如多次手術、尿外滲、盆腔放療的患者不適宜本術式。優點在於對Ⅲ型SUI有確切療效，並可獲得長期控尿。主要不足是費用昂貴，且併發症發生率較高，常見併發症有機械故障、感染、尿道侵蝕、尿瀦留和尿失禁復發等，必要時需取出人工尿道括約肌。
存在以下情況時應慎重選擇手術及手術方式：
(1)如果患者存在以急迫性尿失禁為主的混合型性尿失禁，應首先採取膀胱行為治療、盆底肌訓練和抗膽鹼能藥物治療等措施，如症狀明顯改善，患者滿意，則可不手術治療。如上述治療措施效果不佳，提示患者以SUI為主的混合型尿失禁，可進行手術治療。
(2)SUI合併盆腔臟器脫垂時，建議處理原則如下：
①有SUI症狀，但盆腔臟器脫垂無需手術治療者，可按SUI處理。
②有SUI症狀，且盆腔臟器脫垂需要手術治療者，在修補盆腔臟器脫垂的同時，行SUI手術治療，治癒率可達85％-95％。
(3)對於合併尿道陰道瘻、尿道侵蝕、術中尿道損傷和/或尿道憩室的SUI患者，均不能使用合成吊帶，建議使用自體筋膜或生物吊帶。
(4)SUI合併逼尿肌收縮力減低時，建議處理原則如下：
①最大逼尿肌收縮壓>15cmH2O、無明顯剩餘尿量、平時無明顯腹壓排尿時，可先行非手術治療，無效時考慮行SUI手術，但術前應告知自家間歇導尿的可能性。
②最大逼尿肌收縮壓≤15cmH2O，或有大量剩餘尿量，或平時為明顯腹壓排尿時，不建議行SUI手術。
(5)SUI合併膀胱出口梗阻時，應先解除膀胱出口梗阻，待穩定後再評估和處理SUI。對於冰凍尿道及尿道狹窄患者，可同期行解除膀胱出口梗阻和SUI手術治療。
4、展望
隨著新觀念的提出和技術的改進，將對SUI有越來越多的關注和認識，微創手術方法的廣泛應用將會使該領域得到更快的發展。最近成為研究熱點的肌源性幹細胞(MDSC)以其多分化潛能的特性受到廣泛關注。2004年Strasser首先報道了MDSC注射用於治療SUI的臨床結果，效果令人驚喜，經過1年隨訪，接受自體肌源幹細胞注射治療的5例女患者全部保持無症狀。有研究發現，將MDSC注射到膀胱壁及尿道後，MDSC大量成活並形成肌纖維，作用持久。Mitterberger[15]等對20例女性SUI患者行MDSC注射，隨訪一年結果18例治癒，2例改善;隨訪2年結果16例治癒，2例改善，2例失訪。雖然MDSC注射具有作用持續更持久，免疫反應小，創傷小等優點，但該項技術仍處於研究階段，在女性SUI治療中具有廣闊的前景。用MDSC注射法作為最近研究的熱點為SUI的治療開闢了一個新的領域，以其獨特的優勢為SUI治療創造了新的希望。
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