肝總管與空腸端側吻合是胰頭十二指腸切除術的另一個重要步驟。一方面要預防膽管空腸吻合口漏，另一方面要預防術後膽腸吻合口狹窄。為了提高膽管與空腸吻合的質量，保證膽腸吻合口遠期通暢，減輕吻合口狹窄形成，應提倡無瘢痕吻合(a patent noncicatrical anastomosis)。無瘢痕吻合的概念、含義和技術技巧體現在下述各項中。胰腺和膽道外科專業的醫生應該重視該項技術。
㈠ 膽管空腸端側吻合術
1、距胰-空腸吻合多遠施膽管與空腸吻合?
⑴ 由於每個病人解剖情況不同，每例手術肝外膽管切除的多少不同，因此，胰腺斷端距離膽管斷端的距離也不相同，所以，距胰-空腸吻合口多遠施膽管與空腸吻合無固定的資料資料，應根據不同病人術中具體條件個體化選擇。
⑵ 一般以空腸擺放舒服無張力、無折曲為原則，約10cm左右。
⑶ 手術中應用Roux-y腸袢現場比試並用電刀標記，為減少兩吻合口間張力，膽腸吻合口位置的選定應另加1～2cm長為宜。
2、如何進行空腸造口?
⑴ 在空腸對系膜緣電刀標記處造口，用剪刀於空腸對系膜緣剪除一個與1/2膽管開口相近的小口，先剪除漿肌層，再在其膨出的粘膜中央剪口，或者也剪除一小片粘膜，使黏膜切口小於腸管漿肌層切口。
⑵ 空腸造口的過程儘量不用電刀或電凝，因為電刀的熱灼傷易造成術後吻合口瘢痕形成。也可選用打孔器在空腸擬吻合處做孔與膽管吻合，打孔器既切斷了縱行肌又切斷了環形肌，並切除了一小片粘膜。
3、如何處理膽管斷端?
⑴ 為了保證膽管斷端的血供，膽管斷端遊離不能超過0.5cm;
⑵ 用銳剪刀剪斷膽管，勿用電刀切斷膽管。因為膽管斷端的電灼傷可導致術後吻合口狹窄。如果已用電刀切斷膽管，應將膽管的近斷端用剪刀剪除一小段。
⑶ 膽管斷端應常規取活檢快速冰凍病理檢查確定無腫瘤殘留。如發現斷端有腫瘤殘留應再向上剪下至無腫瘤殘留處。
4、如何進行膽管空腸吻合?
⑴ 膽管擴張者(≥1.5cm)，可用4-0或5-0可吸收線施肝總管―空腸端側全層間斷縫合。針距約3～4mm，緣距2～3mm。漿肌層多縫，黏膜少縫，膽管壁全層縫合，線結紮在吻合口外。線結結紮勿過緊，以使吻合口對合不漏為宜。吻合的順序每位術者的習慣不同，不宜強求。
⑵ 縫合線的選擇：
①圓針4-0或5-0可吸收線、4-0 Polydioxanone(PDSⅡ RB-1)、4-0絲線，等等。其原則應該包括無損傷或損傷很小，縫線組織反應很小。上述三種縫線可供選擇。可吸收線雖然可被吸收，然而漫長的吸收過程組織反應可能增加切口瘢痕形成狹窄的機會，並非最好。
②用非吸收線最好用細絲線(4-0號)吻合。用細絲線吻合組織反應輕微，吻合口瘢痕形成非常輕。
③如果用4-0 Polydioxanone(PDSⅡ RB-1)吻合為最好，因為，該種縫線兼具無損傷和慢吸收的優點。
④也可用5-0 prolene無損傷線縫合，尤其在膽管斷端貼靠門靜脈或肝動脈的情況下。
⑶ 吻合方法：多用間斷縫合;用可吸收線也可連續縫合，要求持續拉緊吻合線，否則縫線鬆弛易漏。
⑷ 本組作法：應用間斷縫合，線結紮在吻合口外。
①間斷縫合確切可靠。
②線結紮在吻合口外也非常重要。尤其是非吸收線必須在吻合口外結紮，因為，吻合口內的線結術後遠期可線上結上產生異物炎性肉芽腫，堵塞吻合口;或繼發膽結石。
③如用可吸收線縫合採用間斷縫合也比連續縫合要好，因為連續縫合不緊，易發生吻合口滲漏，一旦吻合縫線斷開則整個吻合口可能裂開。連續吻合時應將縫線持續收緊。連續縫合不確切發生吻合口漏的機率增高。
⑸ 行空腸漿肌層與膽管全層縫合才能達到粘膜對粘膜的癒合效果。因為，
①在實施膽腸吻合過程中，粘膜外翻是不對的，影響癒合;
②粘膜內翻宜使吻合口變窄;
③由於腸管壁厚，膽管壁薄，實難達到粘膜對粘膜。只有空腸漿肌層與膽管全層縫合達到漿肌層對漿肌層吻合，才是合宜的。
⑹ 吻合順序：每人習慣不同，唯一的標準是保證吻合口不扭曲。
①筆者習慣先縫後壁中點(6點位)為第一針，或者再將前壁中點(12點)縫合並牽拉使膽腸吻合口成為縱行口，使吻合口定位並使操作得手。
②再向兩側縫合，從6點到3點;再從6點到9點，縫一針結紮一針，保證漿肌層對漿肌層，完成後壁吻合;
③再從3點到9點，完成前壁的縫合。前壁吻合時應將肝十二指腸韌帶的漿膜(所謂肝門板)縫在一起。應保證吻合口無扭曲。
⑺ 一旦膽管斷端貼近血管(門靜脈和/或肝動脈)，最好用5-0 prolene線準確縫合膽管壁再縫合空腸，勿縫合在血管壁上。因為，縫在血管壁上的後果將是術後圍手術期出血，表現為腹腔出血或者膽管出血。在肝門膽管癌的手術中，肝門膽管後壁與門靜脈分叉處之間有Glisson鞘，有利於吻合。
5、是否需要放置膽管內支撐管?
⑴在大多數病人膽管擴張(≥15mm)明顯，胰腸吻合又很有把握，可不必放膽管支撐管。
膽管內支撐管的作用 一方面用於膽管支撐內引流，另一方面可對吻合口區域腸腔內進行減壓，對預防吻合口漏起到較重要的作用。
⑵內支撐管有多種，主要有三種，
①一種內支撐管同時行外引流，常選用各種口徑的T形管，使用前剪掉T管橫臂的一端;或者用直的矽膠管作引流管。
②另一種為單純內支撐管內引流，選擇各種優質彈性好管腔大的矽膠導管，長3～5cm不等，主要放在吻合口處支撐吻合口。
③肝總管T管引流術， 在膽腸吻合口上方2cm處切小口放置對應口徑的T形管，T管橫臂裁剪，上端入肝內膽管，下段經膽腸吻合口入空腸。該法既支撐引流膽管又對空腸袢有減壓的作用。
⑶ 膽管支撐管插入膽管內不宜太深：插深了堵塞膽管分支影響膽汁排出;實際上，膽管支撐管的主要作用是短期內支撐吻合口;術中插入支撐管後見膽汁從支撐管中溢位為宜，一般≤3cm。
⑷ 支撐管固定
①直接縫合支撐管固定 應用可吸收線將支撐管與吻合口膽管及腸管壁縫合固定，防止支撐管早期滑脫移位。用可吸收線縫合腸壁和支撐管、牽拉縫線至預定位置再單獨縫合膽管壁、再結紮。不要將腸壁、支撐管和膽管同時縫合再牽拉縫線，因為如此牽拉縫線可造成膽管壁針孔撕裂、術後膽汁漏。
②在支撐管預定位置用1號絲線綁紮，再用吻合線縫合腸管和膽管壁，同時將支撐管上的綁紮線帶上3～4針。此法為優。
⑸ 膽管內支撐管內外引流為優：可降低區域性腸腔內壓，預防吻合口漏。單純內支援管一旦導管堵塞無法處理。然而，一旦有多個膽管開口時(如肝門膽管癌)，不可能放多個膽管外引流，此時，小膽管口置入短的支撐管內引流是可行的，適用的。
6、肝總管不擴張時如何施膽管空腸吻合?
⑴ 內建支撐管膽管空腸吻合術 即膽管空腸粘膜乳頭成形術
①適應症： 少數胰腺鉤突部腫瘤，入院手術時尚未出現黃疸，肝外膽管亦不擴張(≤1.5cm)，甚而膽管口徑接近正常(<10mm)，給膽腸吻合帶來一定困難。術後吻合口狹窄發生的可能性也較大。
②手術技巧：
a選擇合適口徑的導管，一般12～16號T管，將導管一端插入肝總管內3cm，用5-0可吸收線將導管與膽管邊緣間斷縫合3針固定，防止導管脫落。固定方法同上。
b在擬吻合處空腸壁剪小孔，與導管口徑大小相當，剪除漿肌層保留黏膜層;在黏膜中心戳孔、引入導管並在以遠15cm處空腸壁引出，牽拉導管使膽管斷端進入空腸內並被空腸粘膜包蓋，此時用4-0絲線將空腸造口處漿肌層與膽管周邊組織和腹膜間斷縫合。如此吻合，空腸粘膜包蓋在膽管斷端表面並與膽管癒合，空腸漿肌層與膽管周圍組織癒合，保證膽管的通暢性。構成膽管空腸粘膜乳頭成形術。
③術式評價：
a針對膽管非擴張例，為了保證膽腸吻合口重建並預防術後吻合口狹窄，膽管內應放置對應口徑的支撐引流管，並術後支撐>3個月。b重點支撐吻合口，因此，支撐管插入膽管不宜過深，以免影響相關肝膽管膽汁的排出。c本組提出並臨床應用多年均收到較好的效果，值得推廣。
⑵ 膽囊空腸吻合術(以下單獨介紹)
㈡ 膽囊空腸吻合術
1、適應症：
⑴ 擬用吻合的膽管口徑較小(10mm);
⑵ 膽囊管通暢;
⑶ 膽囊管與肝總管匯合點高於膽管橫斷水平上方1cm以上;
⑷ 膽囊本身無病變，包括嚴重急慢性炎症或腫瘤。
2、手術技巧：
⑴ 首先確認擬吻合的膽管斷端無膽囊管開口;
⑵ 擠壓膽囊見濃縮的膽汁自膽管溢位;
⑶ 經膽管開口窺視膽囊管開口在膽管斷端以上;
⑷ 用6-0 prolene 連續縫合膽管斷端確認不漏，或者用Hem-o-lock夾夾閉膽管斷端;
⑸ 擬行膽囊-空腸吻合前確認膽囊充盈張力增加;
⑹ 吻合口設在膽囊底的下緣;
⑺ 吻合口長3cm，用剪刀剪成橢圓形，保證足夠通暢;
⑻ 保證空腸袢無張力;空腸吻合口同樣剪成橢圓形;
⑼ 用4-0可吸收線全層粘膜對黏膜間斷縫合，線結紮在吻合口外。
3、術式評價：
⑴ 膽囊管為雙向通道可保證膽汁順利排入膽囊;
⑵ 由於膽管和膽囊管的特殊解剖結構及膽管內壓力可阻止腸液膽管反流;
⑶ 膽囊空腸吻合口徑較大術後不會發生吻合口狹窄;
⑷ 吻合操作較容易;
⑸ 術中膽管斷緣冰凍病理為陰性的前提下不影響腫瘤切除的徹底性;
⑹ 術後遠期膽汁引流通暢率高。
所以認為，在選擇的病例中膽囊-空腸吻合術也是一種值得推廣的術式。
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