中華醫學會骨科分會顯微修復學組中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組中華骨科雜誌通訊作者：趙德偉股骨頭壞死(osteonecroois 0f the femoral head，ONFH)，又稱股骨頭缺m性壞死(avascular necrosis of the femoralhead，AVNFH)，是骨科常見病。2006年中華醫學會骨科學分會關節外科學組和《中華骨科雜誌》編輯部組織國內骨壞死專家擬訂了《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》，一定程度上規範了ONFH診斷、治療及評定方法。2012年3月中華醫學會骨科分會顯微修復學組及中國修復霞建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組組織相關專業專家對《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》進行了討論、修改和補充，制訂了《成人股骨頭壞死診療標準專家共識)(2012年版)。一、概述國際骨迴圈學會(Assaciation Research Circulation Osseous，ARCO)及美國醫師學會(American Academy of Orthopaedie Surgeons，AAOS)將ONFH定義為股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨後的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，引起患者關節疼痛、關節功能障礙的疾病，是骨科領域常見的難治性疾病。ONFH可分為刨傷性和非創傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折和髖關節脫位等髖部外傷引起，後者在我國的主要病因為皮質類固醇的應用、酗酒、減壓病、鐮狀細胞貧血和特發性等。
二、診斷標準參照日本厚生省骨壞死研究會(Japanese InvestigationCommittee，JIC)及Etienne和Mon提出的診斷標準，制定我國的ONFH診斷標準。
(一)臨床症狀、體徵和病史：以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關節痛、偶爾伴有膝關節疼痛，髖關節屈曲、內旋、外旋活動受限，常有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史以及潛水等職業史。
(二)x線片改變：疾病早期，股骨頭出現密度增高(硬化)和透光區(囊變)；病情進一步發展，出現典型的新月徵；晚期可出現股骨頭塌陷，關節問隙變窄和嚴重的骨關節改變，髏臼硬化和囊變常見。
(三)CT掃描改變：股骨頭內可見硬化帶包繞壞死骨、修復骨或軟骨下骨斷裂。
(四)MRI徵象：壞死區T；WI顯示帶狀低訊號或T2wI顯示雙線徵。
(五)核素骨掃描：壞死早期呈灌注缺損(冷區)；病情進一步發展，出現熱區中有冷區現象，即“麵包圈樣”改變。
(六)骨活檢：骨小樑的骨細胞空陷窩多子50％，且累及鄰近多根骨小樑，骨髓壞死。
專家建議：符合上述兩條或兩條以上標準即可確診。除(一)、(五)外，符合(--)、(三)、(四)、(六)中的一條即可診斷。
三、鑑別診斷對具有類似臨床症狀、影像學徵象的疾患，應作出鑑別診斷(表1)。
(一)中、晚期髖關節骨關節炎：常見於中老年人，由於透明軟骨的退行性變、軟骨軟化、糜爛等引起，多累及雙側髖關節，常引起髖關節刺痛。當關節間隙變窄，出現軟骨下囊性變時可能與ONFH混淆。其CT表現為硬化並有囊性變，MRI改變以低訊號為主，可據此鑑別。(--)髖臼發育不良繼發骨關節炎：該病好發於兒童及青年，女性常見，多累及雙側。X線片表現為股骨頭包裹不全，關節聞隙變窄、消失，骨硬化、囊變。髖臼對應區出現類似改變，易鑑別。
(三)強直性脊柱炎累及髖關節：常見於青少年男性，多為雙側骶髂關節受累，HLA-B27大多陽性，股骨頭保持圓形，但關節間隙變窄、消失甚至融合，易鑑別。部分患者長期應用皮質類固醇可合併ONFH，殷骨頭出現塌陷，但往往不嚴重。
(四)類風溼關節炎：多見於中老年女性，累及雙側，x線片表現為股骨頭保持圓形，但關節間隙變窄、消失。常見股骨頭關節面及髖臼骨侵蝕，易鑑別。
(五)股骨頭內軟骨母細胞瘤：通常於兒童晚期或青少年期發病，好發於男性，男女之比為2~3：1。好發於長骨的骨骺和骨突，單側發病。MRI徵象為T：WI呈片狀高訊號，CT掃描呈不規則的溶骨破壞”j。
(六)骨纖維結構不良累及股骨頭：該病好發於兒童及青年、女性較常見，是一種病因不明、緩慢進展的自限性良性骨纖維組織疾病。好發於四肢長骨，常累及單側肢體的多數骨，典型的x線片表現為股骨近端“牧羊人手杖”畸形。
(七)暫時性骨質疏鬆症：可見於中青年，常一側發病。無明顯誘因的髖關節暫時疼痛。X線片示股骨頭頸甚至轉子部骨量減少。MRI可見T。WI均勻低訊號，T2W1高訊號，範圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀低訊號，可與ONFH鑑別4J。病灶可在3-12個月內消散。
(八)軟骨下不全骨折：多見於60歲以上老年患者，女性多見，常單側發病，無明顯外傷史。表現為突然發作的髖部疼痛，不能行走，關節活動受限。X線片表現為股骨頭外上部稍變扁。MRI徵象：T1wI和T2wI軟骨下低訊號線，周圍骨髓水腫、T2抑脂像為片狀高訊號”j。
(九)色素沉著絨毛結節性滑膜炎：好發於20--40歲的青壯年，多為單關節發病，男女無明顯差別。累及髖關節的特點為：髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關節活動輕度受限。CT及X線片表現為股骨頭頸或髖臼皮質骨侵蝕，關節間隙輕、中度變窄。Mm徵象為廣泛滑膜肥厚、低或中度訊號均勻分佈。
(十)骨梗死：該病流行病學特徵不詳，常為雙側發病。發生在長骨骨幹的不同時期的骨梗死其影像學表現不同，MRI表現分別為：(1)急性期：病變中心T、WI呈與正常骨髓等或略高訊號，’I'2WI呈高訊號，邊緣呈長TI、長T2訊號；(2)亞急性期：病變中心T-WI呈與正常骨髓相似或略低訊號，LWI呈與正常骨髓相似或略高訊號，邊緣呈長T1、長T2訊號；(3)慢性期：T。WI和‘BWI均呈低訊號。
四、分期ONFIt一經確診，則應立即進行分期，指導制定治療方案。準確判斷預後。建議採用ARCO分期”J，參考Steinberg分期和Ficat分期)，臨床可將ONFH分為：早期，ARCO 0期一I期；中期，ARC0Ⅱ期一lllb期；晚期，ARCOⅢc期～Ⅳ期。
五、ONFH的治療0NFH的治療方法較多，制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節功能以及患者年齡、職業及對儲存關節治療的依從性等因素。
(一)非手術治療主要應用於ONFH早期患者。
1、保護性負重：使用雙柺可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅‘2、藥物治療：非甾體抗炎藥、低分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效“3、中醫治療：以中醫整體觀為指導，遵循“動靜結合、筋骨並重、內外兼治、醫患合作”的基本原則、強調早期診斷、病證結合、早期規範治療。對高危人群及早期無疼痛患者採用括血化瘀為主?、輔以祛痰化溼1151、補腎健骨，具有促進壞死修復、預防塌陷的作用；對於早期出現疼痛等症狀的ONFH，在保護性負重的基礎上，應用活血化瘀、利水化溼中藥，能緩解疼痛，改善關節功能；對於中、晚期0NFH，能配合外科修復手術，提高手術效果。
4、物理治療：包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛和促進骨修復有益。
5、制動與適當牽引：適用於ONFHI早、中期病例。
(二)ONFH的手術治療由於0NFH進展較快，菲手術治療效果欠佳，多數患者需要手術治療。手術方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復、重建手術和人工髖關節置換手術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、骨移植術、截骨術、帶或不帶血運的骨移植術等㈣，適用於ONFH早、中期患者，壞死體積在15％以上的ONFH患者。如果方法適當，可避免或推遲人工關節置換術。
1、股骨頭髓芯減壓術髓芯減壓術歷史久。療效肯定。目前可分為細針鑽孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。其區別主要是減壓通道的直徑不同”，細針鑽孔減壓術的孔道直徑為3 nlnl、3、5ml或4ml；粗通道髓芯減壓術的孔道直徑為6mm。建議採用細針(直徑約3mm 左右)，在透視引導下多處鑽孔。可配合植人材料。髓芯減壓聯合幹細胞移植(或濃集自體骨髓單個核細胞移植)目前屬於衛生部部管的三類醫療技術，國內沒有廣泛開展。基於目前國內部分醫療機構I臨床應用的效果較好”
1、專家建議應在建立多中心大樣本的長期隨訪報告制度後謹慎應用。
2、不帶血運骨移植術應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮質骨與鬆質骨、異體骨、骨替代材料。
3、截骨術將壞死區移出股骨頭負重區。應用於臨床的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨等。截骨術的選擇以不改建股骨髓腔為原則。
4、帶血運自體骨移植自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關節周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種：(1)帶旋股外側血管升支髂骨(膜)瓣轉移術∞3；(2)旋股外側血管升支臀中肌支大轉子骨瓣轉移術哺1；(3)帶旋股外側血管橫支大轉子骨瓣轉移術；(4)帶旋髂深血管蒂髂骨(膜)瓣轉移術；(5)整個股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉子骨瓣聯合升支髂骨(膜)瓣再造股骨頭(頸)；(6)髖關節後方人路旋股內側血管深支大轉子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等；(7)帶股方肌蒂骨瓣(柱)C2s-3”。髖周帶血管蒂骨瓣手術創傷小、療效確切、手術方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內的強力支撐、在應用髖周帶血管蒂骨瓣時可聯合植入鉭金屬棒，可有效避免術後股骨頭塌陷。此方法中短期療效佳，長期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術效果日前也較為肯定”應用帶血運自體骨移植療效佳，推薦使用。各種不同血管蒂骨瓣的選擇可根據其優缺點、術者的熟練程度等因素綜合考慮。
5、人丁關節置換術股骨頭塌陷較重(ARCOⅢc期、Ⅳ期)，出現關節功能嚴重喪失或疼痛較重時，應選擇人工關節置換術。一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優於骨水泥型假體。0NFH人工關節置換術有別於其他疾病的關節置換術，要注意一些相關問題：(1)患者長期應用皮質類固醇，或有基礎病需繼續治療，使感染率升高；(2)長期不負重、骨質疏鬆等原因導致假體容易穿入髖臼；(3)曾行保留股骨頭手術。可帶來各種技術困難；(4)激素性ONFH、酒精性ONFH不僅僅是股骨頭病變，其周圍即全身骨質也已受損，所以其長期效果可能不及骨關節炎或創傷性ONFH。
六、治療方案選擇的原則選擇治療方案應根據壞死分期、患者年齡、患者對保留關節治療的依從性等全面考慮。
(一)不同分期ONFH的治療選擇對於非刨傷性ONFH病例，如果一側確診，則應高度懷疑對側，行雙側MR檢查，建議每3~6個月隨訪一次。無症狀的ONFH：對壞死體積大(>30％)、壞死位於負重區者應積極治療，不應等待症狀出現。建議聯合應用髓芯減壓術和非手術治療。ARCOI期：對無症狀、非負重區、壞死體積<15％者，可嚴密觀察，定期隨訪；有症狀或壞死體積>15％者。應積極進行下肢牽引及藥物等非手術治療、也可採用保留關節的手術治療，推薦髓芯減壓術(幹細胞移植或濃集自體骨髓單個核細胞移植)。ARCOII期：對股骨頭尚未塌陷的病例建議採用髓芯減壓術(幹細胞移植或濃集自體骨髓單個核細胞移植)、帶血運自體骨移植術、不帶血運的骨移植術(150<壞死體積<30％)。ARCOIlla、皿b期：建議採用各種帶血運自體骨移植術。ARC0111 c、IV期：對症狀輕、年齡小的病例，可選擇保留關節手術，建議採用帶血管自體骨骨移植(如帶血管蒂大轉子骨瓣聯合骼骨移植等)；對股骨頭嚴重塌陷者建議採用人工全髖關節置換。保留股骨頭的手術可以應用其中一種或兩種以上的組合術式。建議聯合應用，如髓芯減壓術配合骨瓣移植。非手術治療也應在綜合治療範圍內。
(二)年齡因素與治療方案的選擇青壯年ONFH病例，由於活動量較大，應選擇既能保留股骨頭又不會對將來可能進行的人工關節置換術造成不利影響的治療方案。建議採用髓芯減壓術(幹細胞移植)、帶血運自體骨移植術及不帶血運的骨移植術(15％<壞死體積<30％)。中年ONFH病例。如果處於ONFH較早期階段(無塌陷)應儘量保留股骨頭，如髓芯減壓術、帶或不帶血運的骨移植術。如果處於ONFH中、晚期，應結合患者主觀願望及技術條件選擇保留股骨頭治療或人工關節置換術。當決定採用人工關節置換術時，術前假體選擇應充分考慮二次翻修的叮能。老年(年齡超過55歲)ONFH病例，建議採用人工全髖關節置換術。對高齡ONFH病例，應視患者日常活動狀況、髖部骨質情況、壽命長短的預期等因素決定。建議採用雙極(三極)人工股骨頭置換術或人工全髖關節置換術。
七、療效評價及康復鍛鍊(一)療效評價對ONFH的療效評價分為臨床評價和影像學評價。臨床評價採用髖關節功能評分(如Harris髖關節評分啪]、WOMAC骨關節炎評分[“?、中華醫學會骨科學分會百分法Ⅲ1等)，應根據相同的壞死分期、相似的壞死麵積及相同的治療方法逐例評價。同時建議進行步態分析。影像學評價可應用X線片，採用同心圓模板觀察股骨頭外形、關節間隙及髖臼變化。ARCOII期以內的病變評估應有MR檢查資料。對於帶血運骨移植患者，應進行DSA檢查，用來評價血運恢復情況m1。專家建議對ONFH患者建立病例檔案，積累更多有價值的資料，有助於評價不同病因、不同壞死時期、不同年齡、不同治療方法的療效。有利於達成更規範的治療ONFH的共識。
(二)康復鍛鍊康復鍛鍊可舫止ONFH患者廢用性肌肉萎縮。是促其早目恢復功能的一種有效手段。功能鍛鍊應以主動為主、被動為輔。由小到大，由少到多，逐步增加，並根據ONFH的分期、治療方式、髖關節功能評分及步態分析資料選擇適宜的鍛鍊方法。
1、臥位抬腿法：仰臥，抬患腿，屈髖屈膝900，動作反覆。每Et 200次，分3"4次進行。應用於ONFH保守治療及外科治療術後臥床期。
2、坐位分合法：坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，左腿向左、右腿向右同時充分外展。內收。每日300次，分3^4次進行。應用於ONFH保守治療及外科治療術後可部分負重期。
3、立位抬腿法：手扶固定物、身體保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，屈髖屈膝900，動作反覆。每日300次，分3,4次進行。應用於ONFH保守治療及外科治療術後可部分負重期。
4、扶物下蹲法：手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲後再起立，動作反覆。每日300次，分3--4次進行。應用於0NFH保守治療及外科治療術後可完全負重期。
5、內旋外展法：手扶固定物，雙腿分別做充分的內旋、外展、劃圈運動。每日300次，分3--4進行。應用於ONFH保守治療及外科治療術後可完全負重期。
6、扶拐步行訓練或騎自行車鍛鍊：應用於ONFH保守治療及外科治療術後可完全負重期。
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