肺癌大多數發生於各級支氣管黏膜及其腺體的上皮細胞，亦稱支氣管肺癌。近半個世紀以來，世界肺癌的發病率與死亡率不斷上升，西方工業發達的英、美、法、荷蘭、瑞典、德國等國家和地區肺癌的死亡率居惡性腫瘤的首位，我國肺癌死亡佔惡性腫瘤首位的有上海、北京、瀋陽、廣州等城市。
肺癌一般分為小細胞未分化癌(SCLC)和非小細胞肺癌(NSCLC)，後者包括肺鱗狀上皮細胞癌(肺鱗狀細胞癌肉眼觀)、腺癌(肺鱗狀細胞癌(高倍鏡))、大細胞癌等。細支氣管肺泡細胞癌是肺腺癌的一種亞型。
1、肺癌的臨床表現
肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否侵及鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關係。這些臨床表現可分為四類：
1、1 由原發腫瘤引起的症狀：
咳嗽、咯血、喘鳴、氣急、體重下降、發熱等。
1、2 腫瘤區域性擴充套件引起的症狀：
(1)侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痺;
(2)侵犯喉返神經，引起聲帶麻痺;
(3)壓迫上腔靜脈引起面部、頸部水腫和上胸部靜脈怒張的上腔靜脈阻塞綜合徵;
(4)侵犯胸膜，可以引起胸腔積液;
(5)癌腫侵入縱隔，累及食管，可引起吞嚥困難;
(6)上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位於胸廓上口的器官或組織，產生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，面部無汗等頸交感神經綜合徵(Horner綜合徵)。
1、3 由癌腫遠處轉移引起的症狀：
(1)轉移至腦時，可發生頭痛、嘔吐、眩暈、複視、共濟失調、腦神經麻痺、一側肢體無力甚至半身不遂等神經系統症狀，嚴重時可出現顱內高壓的症狀;
(2)轉移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時，則有區域性疼痛和壓痛;
(3)轉移至肝時，可有厭食，肝區疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等;
(4)鎖骨上淋巴結常是肺癌轉移的部位;
(5)皮下轉移時可觸及皮下結節。
1、4 癌腫引起的肺外表現：少數肺癌，由於腫瘤產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性的全身症狀：如骨關節綜合徵、庫欣綜合徵(Cushing)、重症肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等肺外症狀。
2、肺癌的診斷
肺癌診斷資料的主要來源是病史和胸部X線，病史中如有早期區域性症狀，會引起對腫瘤的懷疑;胸部X線檢查可明確病變部位，並可顯示其對周圍組織結構的影響。而確診肺癌一般需病理學依據。對肺癌的診斷，不但需對其作定性診斷，還需作分期診斷以利於選擇治療方式和判斷預後。診斷肺癌的檢查方法多種多樣，概括起來主要包括影像學檢查、病理檢查、癌標誌物檢查等。
2、1 影像學檢查
影像學檢查可以發現病灶，一些特異性表現可提示肺癌診斷，也是肺癌分期的主要依據，但一般不具備定性診斷價值。
2、1、1 X線透視或胸片檢查
是診斷肺癌的主要手段。 中央型肺癌在早期可以無異常X線徵象。當癌腫阻塞支氣管，可出現阻塞性肺炎或肺不張表現，腫瘤侵犯鄰近肺組織和轉移到肺門、縱隔淋巴結時，可見肺門區腫塊，或縱隔陰影增寬。在斷層X線片上可顯示突入支氣管腔內的腫塊陰影、管壁不規則、增厚或管腔狹窄、阻塞。周圍型肺癌X線檢查常表現為肺野周圍結節影或塊影，常呈現小的分葉或切跡，發出細短的毛刺。瀰漫型細支氣管肺泡細胞癌表現為浸潤性病變，輪廓模糊，從廣泛小結節、小片到融合成大片影，類似肺炎。
2、1、2 電子計算機體層掃描(CT)
可顯示薄層斷面圖象，較常規胸片解析度高，可反映病灶較精細的結構或小結節;避免病變與正常組織的重迭，可發現一般X線檢查隱藏區(如肺尖、膈上、脊柱旁、心後、縱隔等處)的早期肺癌;增強掃描對明確有無肺門、縱隔淋巴結轉移較有價值;腹部、頭部等處的CT掃描有利於發現轉移病灶。
2、1、3 核磁共振(MRI)
其優點是容易區別縱隔，肺門血管與腫塊及淋巴結，且多面成像，能更好確定腫瘤範圍及血管受累情況。但對於肺實質病灶顯示效果不如CT。
2、1、4 氟脫氧葡萄糖正電子發射計算機體層掃描(FDG-PET)
是近年越來越廣地用於肺癌診斷的影像技術，和傳統的影像技術不同，它反映病灶的代謝變化，因此具有一定的定性診斷價值。診斷肺癌的敏感性達90％以上，特異性大多報道80％～90％，且對肺門、縱隔淋巴結轉移及胸外遠處轉移能做出相應的臨床判斷，是用於肺癌治療前臨床分期的重要方法。新一代PET-CT的出現使其在定位準確方面又進了一步。Gupta等報道，在54例患者的168個縱隔淋巴結中，FDG-PET診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性和準確性分別為96％、93％和94％，明顯高於CT(68％、65％和66％)。Hicks等比較了153例肺癌患者PET顯像前後的分期發現，PET顯像結合傳統分期手段改變了43％患者的分期(33％分期增高，10％分期降低)，35％的患者改變了治療方案。但用PET診斷肺部腫瘤，對代謝較低的腫瘤，特別是肺泡細胞癌的診斷有假陰性;對肺部炎症、肺結核等病灶也有不少假陽性結果。
2、2 病理學檢查
確診肺癌主要依賴於組織、細胞學檢查，臨床很多輔助檢查手段都是為採集肺癌標本。細胞學標本主要來源於痰、漿膜腔積液、經纖支鏡刷檢及各部位的細針穿刺抽吸標本。組織學標本可來源於纖支鏡、胸腔鏡、縱隔鏡下活檢及經皮腫塊穿刺等活檢術。隨著科技的發展，免疫化學技術、分子生物學技術逐步應用於肺癌診斷，但臨床上還不是主流，其標本採集方法也大致同病理檢查。
2、2、1 痰脫落細胞檢查
該方法簡單、無創、經濟，是診斷肺癌最常用的方法，甚至用於肺癌高危人群的普查，並能發現部分早期肺癌。痰脫落細胞學檢查陽性率為60％～70％，但其診斷價值受較多因素影響，包括痰液採集質量、檢驗者經驗和技術水平、病灶部位等。因此，務必要求患者從深部咳出痰液;多次送檢可提高檢測陽性率和結果可靠性。
2、2、2 漿膜腔穿刺和胸膜活檢
約1/2的肺癌患者在病程中會伴有胸腔積液，其中很大部分由腫瘤胸膜腔轉移所致，胸穿抽液行脫落細胞檢查是確診此類患者的常用方法，操作也相對簡單、安全。胸水中查到癌細胞有確診價值，但檢出率較低(50％左右)，連續檢查3次，則陽性率可提高到90％。對血性胸水經低滲處理後可明顯提高陽性檢出率。
用胸膜活檢針在胸穿抽液同時行胸膜活檢可進一步提高肺癌確診率，而且組織病理學檢查較脫落細胞檢查更有利腫瘤分型;通過胸膜活檢明確結核等其他疾病的機會大為增多，也有利於排除肺癌診斷。因此，對單純胸穿不能明確診斷的患者可行胸膜活檢。
2、2、3 支氣管鏡檢查
纖支鏡檢查是臨床確診肺癌最主要的手段之一。 纖支鏡下對能窺見的病灶可直視下行活檢(TBB)，對外周病灶可在透視引導下行活檢(TBLB)。 纖支鏡檢查對中央型肺癌的診斷率極高，對周圍型肺癌的確診率也達70％左右。除活檢外，對病灶的刷檢、灌洗回收液及檢查後的咳出物標本送脫落細胞檢查，也能提高診斷率。
近年用於臨床的熒光纖支鏡能使癌變和不典型增生的黏膜發出特殊熒光，使活檢部位更有針對性，提高了活檢陽性率和早期肺癌診斷率。對懷疑有腫瘤轉移的肺門或縱隔腫大淋巴結，可經纖支鏡行細針穿刺或活檢，如果定位準確，操作經驗豐富，肺癌淋巴結轉移的診斷陽性率可達60％以上。
2、2、4 經皮胸部病灶穿刺
肺部、胸壁、甚至縱隔腫塊都可作經皮穿刺操作。胸部病灶穿刺的穿刺針有抽吸細針和切割針兩大類，前者是用負壓吸出物作細胞學檢查，後者則是切取小段組織作組織病理學檢查。近年由於脫落細胞學和免疫組化技術的發展，細針穿刺以其創傷小而安全的優點而得到更廣泛的應用。特別是靠近大血管等重要臟器或多血管的病灶，以細針穿刺為宜。但細針穿刺診斷的敏感性要低於切割活檢針。經皮胸部病灶穿刺最常用的病灶引導措施有X線透視、CT和B超。
由於受選擇的病例不同、穿刺手段的差別、操作者技術熟練程度等影響，各家報道經皮肺穿刺診斷疾病的敏感性和特異性各不相同。CT引導下穿刺的敏感性和特異性高於其他引導方法，敏感性為67％～97、4％，特異性為90％～100％，診斷準確性為67％～98、5％。
2、2、5 胸腔鏡
近年胸腔鏡，特別是視訊顯像輔助胸腔外科(VATS)逐步推廣應用，對常規方法不能確診的肺部結節或胸腔積液者，利用胸腔鏡的微創傷優勢，可清晰地直觀病灶並活檢。同時VATS也能部分取代縱隔鏡，觀察縱隔淋巴狀況，活檢更能明確分期，具有很好的應用前景。
2、2、6 縱隔鏡
經頸或胸骨旁切口的縱隔鏡是判斷縱隔淋巴結是否轉移的準確方法。對於影像學上大於1 cm的縱隔淋巴結，縱隔鏡檢查具有特殊意義。現在很多情況下，縱隔鏡被CT、超聲或氣管鏡引導下的細針穿刺所取代，但當那些檢查不能明確診斷時，縱隔鏡仍是必需的。縱隔鏡對肺癌的分期、手術治療的選擇有特別的價值。
2、2、7 其他
肺癌易轉移於同側鎖骨上淋巴結，其他部位的淋巴結轉移或皮下轉移結節也不少見，對這些病灶的穿刺吸出物作細胞學檢查是簡單快速的診斷方法。當然，也可酌情對病灶行手術活檢。 肺部腫塊經多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應作剖胸探查術。另外，據報道約1/5的小細胞肺癌患者會出現廣泛骨髓轉移，故懷疑小細胞肺癌者可行骨髓穿刺檢查。
2、3 癌標誌物檢查
對非小細胞肺癌診斷較有價值的血清癌標誌物有癌胚抗原(CEA)、鱗癌相關抗原(SCC)、細胞角蛋白19片段 (CYFRA21-1)等，神經元特異性烯醇化酶(NSE)對小細胞肺癌診斷較有價值。但這些癌標誌物對診斷肺癌總體敏感性還不夠高，往往在腫瘤負荷較重時才顯著升高，限制了其早期診斷的臨床價值。多個癌標誌物的聯合檢測可以部分彌補其不足，胸水癌標誌物的診斷價值有時高於血清檢查。
3、肺癌的TNM分期
肺癌有多種分期方法，現在NSCLC通行國際TNM分期。2009年第七版新分期正式頒佈。該分期收集了1990-2000年間來自歐洲、北美、亞洲、澳大利亞的100869例肺癌患者的臨床資料，最終81015例病例滿足TNM分期、病理和生存期的隨訪要求，其中非小細胞肺癌(NSCLC)有67725例，小細胞肺癌(SCLC)有13290例。下文對新、老分期的變化做一對比。
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