部分脾切除術作為脾保留手術的一項重要術式，其既切除了病損的脾組織，又有效地保留了脾臟功能，在治療脾外傷及某些非外傷性脾疾病方面具有極大的臨床實用價值。自1962年巴西外科醫生Christo首次系統報道部分脾切除術至今，該術式已經在臨床上得到了一定的推廣，並積累了新的經驗和建立了新的術式。現本文就近五年來部分脾切除術有關技術的研究進展綜述如下。
一、概述
部分脾切除術是指脾臟因外傷或其它非外傷性疾病如脾囊腫、脾血管瘤等需將病變的脾組織切除，而保留部分健康脾組織的手術，它包括規則性部分脾切除術和非規則性脾切除術兩種。前者是指依照脾內血管分佈規律所施行的脾段切除、脾葉切除和半脾切除術。但是，由於過分強調了保留脾臟手術的應用解剖以及在實際工作中，脾破裂的損傷範圍和程度在相當部分病人中已超過了理論上的解剖界限，因此在一定程度上，其限制了部分脾切除術的臨床應用和推廣，更何況在實際手術過程中，將脾門血管分佈規律搞清楚，然後以之判斷無血管平面所在位置有時是不現實的，也是不必要的。因此，根據損傷的實際情況進行選擇(實際上大多數是非規則性部分脾切除術)更為實際，也便於掌握和應用[1]。
二、手術適應證
目前該術式主要應用於外傷性脾破裂(Ⅲ～Ⅳ級)、非寄生蟲性脾囊腫、脾臟良性腫瘤、脾梗死、血液系統疾病、不明原因脾大的治療等方面，療效滿意。
將其應用於需要進行造血幹細胞移植患兒，結果表明在造血幹細胞移植前進行部分脾切除是可行的，而且同進行全脾切除相似，可以改善造血幹細胞移植效果，同時又減少了脾切除術後膿毒症的發生率。Rice等[3]將部分脾切除術應用於25例患有先天性溶血性貧血的兒童，溶血得到了控制，療效顯著。Dutta等[4]將腹腔鏡部分脾切除術應用於3例遺傳性球形紅細胞增多症的患兒，術後症狀明顯改善，平均血紅蛋白水平達133g/L，隨訪1～2年未見貧血復發。Czauderna等[5]通過多中心調查研究表明，將部分脾切除術應用於非寄生蟲性脾囊腫，其療效較開窗引流術更加確切，且有效降低了複發率，如果技術條件允許，可採用腹腔鏡手術。Gajin等[6]研究發現，對於門靜脈高壓症脾功能亢進的患者，應用Warren手術+部分脾切除術較單獨應用Warren手術的療效要好，兩者在術後脾大和血小板計數方面有顯著差異。Sheikha等[7]通過對比研究指出，部分脾切除術對於地中海貧血的治療要優於全脾切除術，特別是在一些衛生資源有限的國家和地區，其可有效預防脾切除術後凶險性感染的發生。
三、手術方式選擇
3、1開腹手術
開腹部分脾切除手術的真正廣泛興起，應歸功於巴西外科醫生Christo和Morgenstern，他們於上世紀六十年代系統報道了部分脾切除手術的動物實驗和臨床應用，從而引起了臨床醫生對該術式的廣泛關注。具體的術式包括小部分脾切除術(脾上極切除術、脾下極切除術)、半脾切除術、大部分脾切除術等。九十年代出現了應用釘合器(stapler)的部分脾切除手術。2005年，針對遺傳性球形紅細胞增多症患者行傳統大部分脾切除手術治療後，因脾臟再生導致的溶血高複發率，Gerhard等[8]開創了新式大部分脾切除術―近全脾切除術，僅保留10cm3大小的脾組織，在確保脾臟免疫和清除功能的同時，使患者獲得了更長的疾病緩解期。
開腹手術目前依然是部分脾切除術的常用手術方式。
3、2腹腔鏡手術
自1991年Delaitre等完成了首例腹腔鏡全脾切除術以後，腔鏡技術開始應用於脾臟外科，各種實驗及臨床腔鏡保脾手術研究不斷開展，現已能應用腹腔鏡施行包括部分脾切除術在內的各類保脾手術，其避免了不必要開腹手術給病人帶來的痛苦，具有診斷和治療的雙重作用。但由於該項技術(尤其是腔鏡部分脾切除手術)的難度較大，風險較高，尚未得到廣泛推廣。
超聲刀和ligsure血管閉合系統的應用，有效提高了腹腔鏡全脾切除術和部分脾切除術的安全性，有效縮短了手術時間。近年來，射頻技術應用於腹腔鏡部分脾切除術中臨床和實驗研究[14,15]，進一步推動了該術式的發展。
3、3放射介入性技術
1973年，Maddison首先應用介入放射技術做全脾動脈栓塞，治療1例晚期肝硬化伴門靜脈高壓症患者，由於這種方法術後死亡率較高，全脾栓塞已基本廢棄。代之而起的是部分脾動脈栓塞，該技術由Spigos於1979年首創，主要應用於脾功能亢進的治療。栓塞後脾實質發生缺血性梗死，之後出現機化和萎縮，使脾臟破壞白細胞、血小板的功能削弱，脾臟縮小，脾功能亢進症狀改善，確係起到了異曲同工的部分脾切除的作用。此外，其還有助於減少靜脈曲張破裂出血的發生，改善血液學引數，增強肝臟蛋白合成以及減輕肝性腦病的嚴重程度[16]。Jonasson用部分脾栓塞術控制同種腎移植後排斥反應(124例)，血液病(8例)，門靜脈高壓症食管靜脈曲張(4例)，術後隨訪18年，死亡15例，3例與栓塞有關，可以認為相對安全有效。國內已有較多報道[17]，取得良好效果。但也有學者[18]指出，PSE術中如何實時、客觀而準確地控制脾臟栓塞體積，儘管中外學者已進行過許多有益的探索，目前臨床上仍沒有很好的解決這一問題，目測法在臨床上應用仍最為廣泛，而這一方法主觀性太大，誤差亦較大，栓塞不足和過度栓塞都難以避免。隨著介入技術不斷髮展，該術式已受到國內外學者的廣泛重視，並稱其為“內科性脾切除”，故本文在此加以簡要介紹。
四、操作要點
4、脾臟的顯露和血管處理
在部分脾切除術中，應強調無損傷性遊離，既要很好地遊離脾臟，又要確保擬保留部分脾臟安全無誤，切忌用手指盲目地過分遊離脾臟。手法要輕柔，術者用右手將脾臟向前向下向內輕輕托起，其相反方向的脾窩處用脾墊或數塊大紗布墊起，助手向上向外向後方拉開腹壁，儘量顯露脾臟。探查脾臟如具備部分切除的手術適應證，可根據情況行小部分脾切除術(脾上極切除術、脾下極切除術)、半脾切除術、大部分脾切除術。如擬行保留脾臟上極的部分脾切除術，則不要切斷脾胃韌帶上部，以便保留胃短血管+和脾上極血供。如擬行保留脾臟下極的部分脾切除術，則應保留脾胃韌帶下段，以便保留胃網膜左血管和脾下極血供[19]。一般認為脾臟部分切除不宜超過2/3，因為只有保留1/ 3的脾臟方能維持脾臟的功能。
脾胃韌帶切開後，如脾蒂組織不多，能辯清血管走向及分佈範圍，可循此處理相應血管;否則，可緊靠血管入脾門處自下而上或自上而下順序處理相應區域血管。要點是緊靠脾門而且分束結紮，每一束要小，邊處理邊觀察血運情況。另外應注意到存在非脾動脈供應的脾上、下極動脈，這些血管多來源於胃網膜左血管或結腸脾曲血管。脾極動脈分別供應脾的上、下極段，在行保留性脾極段的手術時應儘量保護好脾極動脈。相應血管處理後，脾臟即顯示血運障礙及血運良好的明確界線，此處即相應的無血管平面。
需要指出的是：腹腔鏡部分脾切除術與開腹脾切除手術不同，術中僅需遊離脾臟需要切除的部分;相應血管的處理可以採用Ligsure血管閉合系統、鈦夾或內鏡血管切割閉合器[20]。
4、2脾臟實質的離斷和斷面止血處理
在相應的血管處理完畢後，自顯現的相對無血管平面向血運良好的健側退縮0.5cm做交鎖U形縫合，然後用鉗夾法切脾，一一結紮所遇血管，脾斷面如仍有滲血時可用熱鹽水紗布溼敷壓迫止血，也可用8 字縫扎處理[21]。
近年來隨著現代醫學科技的進步，纖維蛋白膠、膠原性粘合劑等止血材料以及微波、射頻、組織切割閉合器等技術裝置的應用亦是較為有效的止血手段。Stacey[22]等將膠原性粘合劑FloSeal應用於部分脾切除手術中，斷面止血效果確切。鞠新華等[23,24]進行的微波組織凝固技術動物實驗和臨床應用結果表明，利用微波輻射的作用將微波能轉變為熱能，MTC 溫度可高達60 ℃以上，引起周圍約1. 0～1.2 cm 組織的變性、凝固性壞死;組織凝固後再離斷，除直徑超過0. 3 cm 的血管仍需結紮外，MTC脾斷面不需再縫扎，無碳化改變，術後壞死組織不易脫落繼發出血，對脾組織的損傷是暫時和輕微的，機體通過自身的調節可完成修復。他們認為MTC行脾部分切除手術止血可靠，安全性高，方法簡便，並能最大限度保留脾臟的結構與功能。
目前，國外學者已開始將射頻技術應用於部分脾切除手術中以預防脾斷面出血。Zacharoulis[25]等通過動物實驗證實了射頻技術在部分脾切除術中應用的安全性。Itamoto等[26]應用利用射頻能量進行鈍性切割兼顧閉合血管的裝置聯合超聲刀對1例巨大脾囊腫患者施行了部分脾切除術，切割速度明顯提高，實質離斷時間僅用10分鐘，斷面止血確切，無需縫合或應用其他止血措施，其認為該技術裝置能夠實現真正安全無血的部分脾切除術。也有學者[27]指出，脾組織對於射頻較為敏感，所以對脾臟進行射頻時，能量應控制好，不應過大，以免傷害脾組織。此外，王可新等[28]通過氬氣刀對犬脾臟部分切除創面進行止血的實驗表明，氬氣刀止血時在脾臟創面形成一層厚約2.5mm的焦痂，可以封閉2 mm以下的血管，從而有效進行止血，具有快速、有效、安全、準確的優點，是一種較為理想的脾臟創面止血方法。
在腔鏡手術中，脾實質的離斷可以通過60mm腔內切割閉合器進行操作，先要用長的無創抓鉗沿著顯現的擬切除線(血管處理後)壓迫脾實質，壓迫的過程需要逐步、緩慢地進行以防損傷脾臟被膜，當脾實質被充分壓縮後再應用切割閉合器進行操作[20]。Khelif等在腔鏡部分脾切除術中應用射頻消融技術建立1cm厚的實質凝固層來進行部分脾切除，有效預防了斷面出血和脾組織脫落種植，效果滿意。相應的腔鏡手術動物實驗研究[25]結果也非常令人滿意。Wu等[29]將林氏肝鉗應用於5例部分脾切除手術中，有效控制了脾實質離斷時的出血，其指出應用該器械具有操作便捷，止血安全經濟，不需要使用上述昂貴器械裝置等優點。
基於術中止血問題是限制部分脾切除手術推廣的主要原因，目前脾臟實質的離斷和斷面止血的處理已成為該術式相關技術的研究熱點。
4、3 斷面的腹膜化
遊離帶血管蒂的大網膜，將醫用生物膠噴於脾斷面後覆蓋上大網膜，周邊圓針細線縫合固定數針，即可達到斷面腹膜化的目的。亦可採用的是脾被膜移植的方法處理脾斷面，即將切下來放入4℃肝素鹽水中的脾臟被膜剝離下來，恰如脾斷面大小將其覆蓋在脾斷面上，周邊用圓針細線縫合固定。
姜洪池等[30]指出，覆蓋脾被膜的操作其優點在於：(1)脾被膜移植可免去斷面再出血及液化壞死之虞;(2)脾被膜移植使脾斷面再次腹膜化，減少了發生腹腔粘連的機會;(3)未應用大網膜覆蓋創面，對腹腔干擾少，大網膜功能亦不被破壞;(4)脾被膜移植是廢物利用，屬自身含有漿膜的組織，成活率高;(5)移植於脾斷面的脾被膜膠原暴露，利於啟動凝血系統充分止血，且消滅了死腔。該法曾應用於部分脾移植斷面處理，雖歷經數次排斥反應，斷面卻安然無恙，即是效果可靠的證明。
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