美國疾病控制中心（CDC）在1999年正式頒佈了手術部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）預防指南，明確了SSI的定義，根據已有的資料和文獻，制定了一系列的SSI預防措施。而這些措施中，有些是有明確循證醫學證據的，而有些僅為經驗，尚遺留有一些懸而未決的問題。其後10年的臨床實踐，按此指南行動之後，SSI的發生率有了明顯降低。經過廣泛研究，一些遺留問題得到了解決，一些觀念得到了更新，一些措施得到了改善。但在臨床上仍然存在問題，有些研究認為，指南中的一些措施依從性不夠，在臨床工作中難以實施；而有研究認為，指南並不能適用於所有手術。著名外科學家Alexander將這些研究結果分析總結，結合自己的外科實踐提出了自己的觀點，作為SSI指南的更新。我國外科同行對此應該重視。為此，對此更新作一解讀，以利於幫助廣大外科醫生更新知識，更新觀念，改進臨床實踐工作。
一、減少汙染（無菌術）
1、手術室環境：在手術室空氣的微生物減少方面，認為高效空氣微粒濾過機能夠提供最好的手術室環境，而層流系統在預防手術部位感染方面效果較高效微粒濾過器要差。並再次強調限制手術人員的活動和無意義的談話。佩戴無菌手套在預防手術部位感染的作用已被廣泛認可，近年來又有新的研究證實此點，並強調使用雙指示劑型雙層手套能夠更有效的預防手術部位感染。
2、術前使用殺菌劑沫浴：過去認為，術前用消毒劑沐浴可減少面板上細菌數量，但與降低SSI的發生率沒有明確關係。而更新中顯示，雖然多次證明使用洗必泰沐浴劑可減少手術部位表面的細菌，但傷口感染率並未明顯降低。並提及沐浴時機的選擇影響沐浴劑的效果，術前使用浸滿洗必泰的浴巾清洗，效果可能更好。目前國內許多大醫院的病房設施逐漸完備，術前沐浴有條件實施.這一措施可以在有條件的醫院推廣。
3、去除毛髮：在指南中已經確定術前刮除手術部位的毛髮比應用脫髮劑或不刮除毛髮相比，發生SSI的危險顯著增加.建議術前不要刮除毛髮，除非在切口周圍並將影響手術操作，如果需要面板準備，應在手術開始前進行，最好使用電動推刀。更新提出，為了避免面板損傷，最優的方法是護理過程中剪除毛髮。大多數研究支援在手術前即刻去除毛髮。雖然在指南中已經作為Ⅰ類強烈建議執行的推薦意見，但是到目前為止，我們的外科醫生具體執行的力度並不理想，很多醫生仍然按照傳統做法進行。因此.觀念的更新非常重要，這需要所有外科醫生接受這一觀點，並從制度上改變，常規配備電動推刀。
4、面板消毒：指南中羅列了酒精、洗必泰、碘酒或碘伏、對氯間二甲苯酚和三氯生均可作為術前面板消毒的消毒劑，更新中通過對近年文獻的總結，提出應用酒精。洗必泰混合膠狀製劑2～3min用力擦洗可達到更好的效果。麗在手術部位使用碘伏-酒精或洗必泰-酒精製荊目前可能是最佳方法。國內一些大醫院已經開始應用洗必泰，酒精凝膠術前洗手，而大部分醫院早已使用碘伏消毒面板，觀念需要更新.經濟方面也需要考量，在經濟條件成熟時可逐步使用一些新的消毒製劑。
5、手術貼膜：含有消毒劑的面板貼膜的使用，在過去認為沒有優勢。而目前認為使用抗菌手術貼膜能否減少手術部位的感染率，取決於貼膜的成分、面板準備情況以及貼膜與傷口邊緣面板的黏附性。其中，貼膜的技術是關鍵。貼膜中加入碘劑後更易於黏附。先使用酒精，再使用酒精或碘伏溶液消毒面板，待其風乾，再貼膜，可以達到最好的貼合程度。正確使用面板貼膜以防止切口面板邊緣掀起，面板微生物引起的傷口汙染就不會發生。近年來有研究提出使用氰基丙烯酸酯封閉手術部位，能減少切口處定植的細菌數，但其減少感染的能力還需進一步研究。
二、減少汙染的影響（抗菌術）
1、縫線：縫線是導致手術部位感染的重要原因之一，在指南中已經有所涉及，而更新中通過更多的新舊文獻的分析，強調了縫線在手術部位感染的重要性.比較了各種縫線的特性和對抗感染的能力。更新中指出，使用編織縫線如絲線，可使感染率增加10000倍。使用單絲縫線較之多絲縫線.切口感染率要低得多.因為細菌對單絲縫線的生物粘合度低，吞噬細胞更易吞噬縫線表面和裡面的細菌。連續縫合較間斷縫合感染率更低.可能因為縫合處壞死組織減少，張力分佈更均勻，傷口殘留的縫線材料減少。含抗菌物質的縫線可能有益，但是還需要在嚴格控制的實驗中進一步證實。目前我國在大醫院中已經開始逐步使用一些合成的可吸收縫線.臨床實踐取得了不錯的效果，能否推廣應用，需要觀念的更新和經濟方面的考量.可以先在具有高度感染風險的患者中使用，以求用最小的代價換取最大效果。
2、組織損傷和異物：過多地組織損傷和異物會增加切口感染率。手術中電刀的使用，雖然尚無明確證據表明會增加感染率，但是專家的意見是電凝主要用於易出血者，而不是所有病人，以儘可能減少組織損傷。另外，多層縫合消除潛在的死腔，也可以有效防止汙染區域的傷口感染。對於外科手術而言，外科技術仍然是影響切口感染的關鍵，抗生素和其他方法並不能完全彌補拙劣的外科技術。
3、引流：引流是外科手術常用的技術，多年來已經明確，通過切口放置引流管會增加感染危險，應用閉合引流的SSI發生率低於開放引流。而近期的大宗病理報告和薈萃分析的結果顯示，閉合引流在降低切口感染率方面沒有顯示出優勢。因此.應該認識到，引流的作用僅是排出較大的潛在死腔中的積液，但並不能預防感染。這就給臨床減少引流管的放置提供了根據，並有可能加速患者術後康復。
4、預防性區域性抗生素的應用：指南中對於區域性預防性抗生素的應用，只是提及莫匹羅星作為區域性用藥可以有效消除患者或醫務人員鼻孔中定植的金黃色葡萄球菌，認為莫匹羅星對降低SSI發生危險的作用有待明確。更新中提出，區域性使用抗生素可顯著降低切口感染率，可能與全身使用抗生素效果相當。區域性和全身聯合使用抗生素有疊加效應.但若使用同種抗生素，效果會減弱。與僅在閉合切口時使用抗生索灌洗相比，整場手術期間，多次區域性使用抗生素效果更佳。但是，最佳的用藥間隔期尚不明確。在切口處注射抗生素並維持至切口閉合，或使用抗生素緩釋材料（材料為生物降解性時，無需移除），可以確保較高的藥物濃度。但可供臨床選用的材料有限。
5、全身預防性使用抗生素：圍手術期全身預防性使用抗生素是預防切口感染的關鍵，儘管指南中已經對此問題作了明確的規定，但是由於種種原因，按照指南實施的比例並不令人滿意。隨著大量研究資料的公佈，原來指南中的一些規定在更新中也作了修改和完善：
（1）一般認為，清潔手術不需預防性使用抗生素，但是目前研究資料表明.所有手術預防性使用抗生素均有益。更新中還對相關手術型別進行了抗生素推薦。
（2）指南中建議不要常規使用萬古黴素作為預防性用藥.而目前大量研究結果表明萬古黴素在某些手術中預防性使用，使得切口感染率最低。因此，預防性使用萬古黴索日益普遍，在假體植入、胸骨切開和顱骨切開的手術中均推薦使用萬古黴素。但是有效劑量尚未經過大量資料驗證。
（3）更新中對抗生素的使用時間也有明確要求，除了萬古黴素和氟喹諾酮類藥物.其餘藥物最有效的給藥時間是切開前30min內。頭孢菌素早期能很好的滲入切口。長效抗生素，比如萬古黴素和氟喹諾酮類藥物，應在切開前1～2h內給藥。
（4）對於給藥的劑量，更新指出，對體型較大的患者需要調整給藥劑量。大量未發生嚴重感染的病例表明，閉合傷口後再給藥無益。因此，應該放棄以前常規給3個劑量抗生素的方案。並且需要根據腎功能和藥物代謝速率調整追加的藥物劑量。
三、機體防禦機能的改善
1、體溫的影響：指南已經關注了低體溫和SSI之間的關係.而隨後的大量研究證實，低體溫損害了機體正常的生理和免疫功能，免疫機制不能有效殺菌，使得切口感染率升高。更多研究表明，在預防切口感染方面，體溫過高可能比正常體溫更有益，人體溫達40℃時，大量重要的免疫反應機制增強。中度體溫過高或正常體溫與高氧是否有協同或累加效應（尤其在吸菸者和糖尿病患者中）尚未明確。國內許多大醫院已經配備了保溫毯.在危重患者的搶救和治療中起了重要的作用。而在手術時的保溫工作並不理想，因此，提高認識是關鍵，重視細節非常重要，除了應用保溫毯外，室內溫度、輸液溫度、沖洗液溫度都需要保持。不需要很大代價，就能達到很好的效果。
2、吸氧的作用：以往的觀點並不建議採取旨在增加傷口氧含量的措施以預防SSI。但在更新中，一些研究表明.吸入氧分壓從30％提高至80％後，增加了切口處的氧分壓.增強了殺菌能力，降低了切口感染率和嚴重程度。但是，並非所有實驗都支援此結論，可能有其他因素降低了組織氧分壓，從而改變了高濃度氧氣的作用，這些因素包括體溫、血壓、吸菸、麻醉型別、人群差異、液體治療方式不同、使用升壓藥和手術型別等。值得注意的是，過去認為與開放手術相比.腹腔鏡手術發生SSI的危險較低或相似，近年有研究表明，腹腔鏡手術中，患者皮下氧分壓顯著低於開放手術，而切口感染率也較高。吸氧的最佳濃度和持續時間尚未確定。最新的建議是，閉合切口後應持續吸氧至少2h。
3、血糖控制：血糖控制與SSI的關係一直受到關注。在1999年後的大量研究已經達成共識.高血糖是導致手術部位感染的一個危險因素，且獨立於糖尿病這個因素。高血糖損傷了大量的宿主免疫反應，血糖水平增高，切口的感染率也隨之增高。但是，積極使用胰島素治療後，有發生低血糖的危險，需要密切監控。更新推薦的血糖控制目標是低於10mmol/L。
4、輸血和液體治療：指南中已經認識到圍手術期輸入含有白細胞的異體血製品是發生術後感染的一個明確的危險因素，包括髮生SSI。但因為當時發表的文獻有較多因素影響，故當時認為尚無科學證據顯示減少對手術患者進行輸血與減少切口或器官（組織）SSI發生危險之間有任何關聯，因此提出，在外科患者，不要把停用必要的血液製品作為預防SSI的一種方法。而其後很多報道表明，術後輸血會增加感染率，多因素分析和動物實驗表明，輸血和感染率相關，呈劑量相關性.有證據表明，輸入去白細胞的血液可減少輸血對感染的危害。輸血幾乎影響了免疫功能的每個環節，最主要的是巨噬細胞功能。因此，在圍手術期輸血要慎重，儘可能減少或避免輸血。
近年來圍手術期液體治療備受關注，且爭論不休。現已明確，術中輸入過量晶體液，可降低切口處含氧量，從而增加感染率和感染的嚴重程度。因此，術中限制性補液比自由補液更有益。
5、吸菸：多年來已達成共識，吸菸對術後恢復危害很大，吸菸可以使傷口癒合速度減慢，可能會增加SSI的發生危險，吸菸通過多種機制，增加了手術切口的感染率，比如血管收縮會降低組織氧分壓。給吸菸者吸人高濃度氧或加熱，是否能將切口感染率降至非吸菸者水平，尚不明確，需要前瞻性試驗研究。儘管戒炯似乎可以降低切口感染率，但戒菸的最佳時間尚不明確，現有資料表明，戒菸至少4周才有效。
6、延期縫合切口：指南中並沒有專門針對切口延遲一期閉合做出提示，僅在術後切口護理一節稍有提及。醫生認為傷口可能被汙染或患者情況不容許一期閉合傷口，才考慮進行延期閉合。
更新中用大量文獻對延期縫合切口作了說明。最近一項前瞻性隨即研究結果表明，除了闌尾炎、傷寒迴腸穿孔和迴腸造口術外，延遲閉合切口對其他型別的手術有益，對腹部汙染切口的益處最大，但是對闌尾炎手術無益，對開放性骨折的患者無益。延遲閉合切口的益處與切口邊緣血流改善有關，在最初的幾天內，傷口邊緣血流明顯增加，抗感染能力增強。
延遲閉合切口的理念近年來得到進一步證實.並有進一步拓展，負壓引流用於閉合汙染傷口，真空負壓引流用於治療開放性腹部傷口，輔助筋膜閉合.或用於較大的開放性傷口，引流滲出液，加速肉芽組織生長。
延遲閉合高度汙染的傷口有益，可以促進功能吞噬細胞向傷口處遷移，並在最初的5～6d內數量不斷增加。嚴格遵守本文所述的原則和指南.可以將清潔級手術切口感染率降至0.5％以下，清潔-汙染級手術切口感染率降至1.0％以下，汙染級手術切口感染率降至2.0％以下（包括危重患者）。下列措施應對臨床工作有幫助。
1、遵守疾病控制中心和鑑定機構JACO的指南。這些包括有效的無菌技術、空氣處理、環境表面的清潔、滅菌技術、外科團隊成員的活動和手術衣。
2、所有手術人員戴雙層手套，如果術中手套破損，即時更換手套。使用能夠防止液體滲透的手術衣和無菌巾單。
3、在術前數小時和前晚用洗必泰淋浴.在進入手術室前用洗必泰浸漬的浴巾清潔手術部位。
4、手術前用剪髮器修剪去除毛髮。
5、使用酒精和洗必泰的混合物消毒，以減少手術團隊和患者面板的微生物.其他有效的產品包括碘伏酒精也可以使用。
6、在手術部位貼抗菌手術貼膜並使其與面板良好粘附。
7、選用能夠抗感染的縫合材料。
8、儘可能的消火死腔。
9、最小化傷口本身的創傷，輕柔處理組織.限制使用電烙器，儘可能去除失活組織。
10、不從切口放置引流管或引流物。
11、預防性使用區域性抗生素，如0.1％卡那黴素或其他氨基糖甙類藥物（如慶大黴素160mg/500ml），在術中和關閉切口前多次使用抗生素加壓沖洗，以除去血凝塊和失活組織，並確保抗菌素在組織中的高水平。對於皮下脂肪層超過3英寸（7.5cm）的患者，在關閉切口後用小導管將抗生素注入傷口，保留數小時後再用閉合引流的方法引流液體。
12、當院內感染率超過0.5％，或有異物被植入時，所有手術患者均需按照指南預防性全身應用抗生素。
13、在圍手術期保持深部體溫大於或等於36℃。
14、給予足夠的吸入氧濃度以維持皮下氧濃度在大約100mmHg，脈搏氧超過96％。
15、所有糖尿病和血糖高的患者在圍手術期進行嚴格的血糖控制（小於10mmol/L），一些高危患者延長2～3d。
16、限制輸注血液製品。
17、接受擇期手術（如腹壁成形術），術前戒菸至少4周。
我國在SSI預防的研究尚缺乏系統性，在2006年，中華醫學會外科學分會外科感染與危重病學組根據美國疾控中心指南，結合我國的臨床實踐，提出了我國的SSI預防指南。其後，我國的外科學者也進行了一系列的研究。對照此次的更新，我國的外科實踐中仍有較多需要改善之處，諸多觀點亟需推廣，而一些措施需根據我國的實情進行研究改進，制定出符合國情的中困預防SSI的新指南。
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