近年來 ,隨著各種腔鏡器械的推陳出新 ,以及泌尿外科腔鏡技術迅速推廣 ,泌尿繫結石的治療取得了長足的發展。利用腔鏡技術 ,各種尿路結石的取石率大大提高 ,併發症減少 ,患者的住院時間縮短、痛苦減輕、康復迅速。傳統的開放手術在治療泌尿系統結石中的應用已經非常侷限。泌尿繫結石的腔鏡技術主要包括經尿道輸尿管鏡取石術、經皮腎鏡取石術、腹腔鏡取石術等。各種技術都有其適應證和操作特點 ,應當規範應用。
1 輸尿管鏡取石術
近年來 ,經尿道輸尿管鏡取石的適應證有所擴充套件。在上一版歐洲泌尿外科學會尿路結石指南中 ,不推薦輸尿管鏡作為上段輸尿管結石的一線治療方法。近年 ,輸尿管鏡治療上段輸尿管結石的效果得到提高。在新版 EAU指南中 ,輸尿管取石術適用於5mm以上的輸尿管上、中、下段結石。與體外衝擊波碎石共同作為輸尿管結石的一線治療方法。與 ESWL相比 ,輸尿管鏡還可以用於過度肥胖、某些不能停用抗凝藥物的不適宜 ESWL的患者。輸尿管鏡還能一次手術同時處理雙側輸尿管結石。薈萃分析顯示:輸尿管鏡取石的效果滿意 ,結石取淨率達到 81％ ～94％,而 ESWL 只有 73％ ～82％。輸尿管鏡尤其適用於輸尿管中、下段結石 ,結石取淨率分別達 86％和 94％,優於 ESWL的 73％和74％。對於輸尿管上段結石 ,輸尿管鏡碎石與 ESWL的效果接近 ,分別為 81％和 82％。兩種方法對上段結石的治療效果與結石大小有關。ESWL更適用於小於 10mm的輸尿管上段結石 ,其成功率比輸尿管鏡高 。輸尿管鏡碎石更適應於大於 10mm的輸尿管上段結石 ,其成功率比ESWL高約 10％。輸尿管鏡的另一優勢是治療次數少 ,結石清除速度快 ,絕大多數患者只需 1次治療就能獲得較高的清石率。而 ESWL進行多次治療的機會增加 ,平均治療次數為 1. 22～1. 79次。與 ESWL相比 ,輸尿管鏡碎石後幾乎沒有石街形成。輸尿管鏡的缺點是需要在麻醉下進行 ,而且輸尿管鏡是侵襲性操作 ,其併發症相對較高。其近期併發症如輸尿管損傷發生率為 3％～6％,遠期併發症如輸尿管狹窄發生率為1％～2％,均高於 ESWL。敗血症的發生率為 2％～4％、尿路感染的比例為 2％～4％,與 ESWL相近。手術前應向患者告知輸尿管鏡與 ESWL的優缺點。術前應行尿常規、尿培養檢查 ,如懷疑尿路感染 ,應預防性應用敏感抗生素 ,可減少術後感染和敗血症的發生。凝血功能異常者 ,應予以糾正。輸尿管鏡前埠徑為 F6. 5～8. 0,操作通道大小為 F4. 0～5. 0。由於鏡體比較纖細 ,在導絲引導下容易插入輸尿管 ,不必常規擴張輸尿管口。如遇到輸尿管狹窄 ,輸尿管鏡不能通過 ,可以在透視下行逆行造影顯示狹窄段 ,利用球囊擴張狹窄段 ,再行輸尿管鏡碎石。鈥鐳射是輸尿管鏡碎石的最佳工具 ,可將結石擊碎成細小碎片 ,發生結石上移與輸尿管黏膜的損傷機率較小 ,而且適用於各種成分與硬度的結石。鈥鐳射碎石功率一般設定在20W以下。為避免輸尿管黏膜和器械損傷 ,鈥鐳射的光纖應伸出輸尿管鏡 2mm以上 ,並距離輸尿管黏膜不少於 2mm。液電碎石對於輸尿管黏膜和輸尿管鏡鏡體、導絲、網籃的損傷較大 ,已較少應用。氣壓彈道的碎石效率較高 ,但結石上移發生率也較高 ,尤其是輸尿管中上段結石。配合新型的防止結石移位的工具 ,如阻石網籃 N2trap及阻石圓錐 Stone cone,提高了上段結石的取淨率。不必將結石碎片完全取出,器械反覆進出輸尿管可以增加輸尿管損傷的風險。輸尿管鏡碎石後 ,如存在輸尿管狹窄、損傷、孤立腎、腎功能不全、較大殘餘結石等情況 ,需留置輸尿管支架管 。
2 軟輸尿管鏡取石術
近年來 ,軟輸尿管鏡的應用逐步推廣 ,主要用於治療輸尿管上段和腎盂腎盞結石。治療腎結石稱為逆行腎盂內 手 術。EAU尿路結石指南指出對於小於 20mm的腎盂結石 ,RIRS排在 ESWL與 PCNL之後 ,是第 3位可選治療方法 ,尤適用於 ESWL 無效的腎結石RIRS與 ESWL相比碎石效果確切 ,排石速度快。對於小於 15mm的腎結石 ,文獻報告軟輸尿管鏡碎石的結石取淨率最高可達到 80％。RIRS與 PCNL相比 ,避免了經皮腎穿刺相關的出血、臟器損傷等嚴重併發症。RIRS併發症較低 ,其嚴重併發症 1％左右 ,如輸尿管斷裂。術前準備與術後處理與硬性輸尿管相似。截石位手術。先通過膀胱鏡或半硬輸尿管鏡向輸尿管內留置安全導絲 ,再利用第 2根導絲置入輸尿管擴張鞘 ,經輸尿管擴張鞘置入軟輸尿管鏡 ,觀察輸尿管上段和腎盂腎盞。軟輸尿管鏡碎石的最適合工具是鈥μ鐳射 ,一般採用 200 m光纖 ,可以減少對軟鏡前端彎曲度的影響 ,減少對軟鏡的損害。理論上軟鏡可以處理上中下盞的結石。碎石方法可以原位碎石,也可以將下盞結石用套石網籃移至上盞再行碎石。碎石時沿結石邊緣逐步將其擊碎。鈥鐳射低能量高頻率可將結石擊成粉末狀。較大結石碎片可以用取石網籃或取石鉗取出 ,新型的鎳鈦合金網籃利於取石並減少對腎盞黏膜的損傷。輸尿管擴張鞘的應用有利於操作中降低腎盂內壓力,並利於碎石的取出 ,減少輸尿管鏡反覆進出損傷輸尿管的機會。
3 經皮腎鏡取石術
經皮腎鏡取石術PCNL 可以治療大多數腎結石。EAU尿路結石指南指出 ,對於長徑大於 20mm或面積大於 300mm 的腎結石PCNL是首選方法 ,尤其適用於鹿角形腎結石。尿酸結石可以作為溶石及 ESWL之後的第 3選擇。對於腎下盞結石 , ESWL後由於解剖因素排石較困難 ,現在公認大於 15mm下盞結石 PCNL也作為首選方法。對於小於 20mm的腎結石 , PCNL作為 ESWL之後的第 2選擇。PCNL還可以治療 ESWL及輸尿管鏡失敗的輸尿管上段結石或大於 15mm的輸尿管上段結石,以及尿流改道或移植腎結石等無法行輸尿管鏡手術者 ,結石的位置一般在腰 4椎體下緣之上 ,結石取淨率高達 85％～100％,併發症很少。經皮腎鏡取石術可以取得非常滿意的結石清除率 ,對於單純腎盂結石 PCNL的結石取淨率可以近 100％,對於鹿角形腎結石 PCNL的結石取淨率也可達到 80％～95％。一般選擇腎臟中、下後組腎盞穿刺。術前對於存在尿路感染者,預防性應用抗生素停用抗凝藥物、糾正出血傾向 ,女性患者避開月經期。術前影像學檢查包括泌尿系統平片和造影及CT。CT可以明確結石在腎集合系統的空間分佈 ,並確定腎臟與周圍臟器的毗鄰關係 ,以選擇最佳穿刺通路 ,避免損傷周圍器官。麻醉方式採用全麻或腰硬聯合麻醉。手術中先截石位 ,留置輸尿管導管 ,其作用主要為逆行注水擴張腎盂腎盞 製造人工腎積水 有利於經皮腎穿刺 ,並在手術過程中防止結石碎片下移進入輸尿管此外還能指導辨認腎盂輸尿管、術中注水輔助排石PCNL體位多采用俯臥位 ,也可採用側臥位和仰臥位。俯臥位的問題是麻醉管理不方便 ,某些心肺功能不佳的患者不便採用。採用穿刺 B超或 X線引導穿刺 ,在肋緣下穿刺中、下後組腎盞 ,如腎結石主體位於上盞或需同時處理輸尿管上段結石 ,也可選擇經肋間上後盞穿刺。穿刺困難者 ,也可在 CT引導下進行穿刺。穿刺成功後留置導絲 ,切開面板 ,利用筋膜擴張器或金屬套疊式擴張器逐級擴張。通道大小F14～30, F14～20稱為微通道 mPCNL 。一般來說 ,通道越大 ,取石速度越快 ,但出血的機率略有增加。對於複雜結石可以採用多通道穿刺。碎石工具包括鈥鐳射、氣壓彈道、超聲吸引、雙導管超聲等 ,各種碎石工具各有特點。術後留置 DJ管、腎造瘻。對於簡單病例 ,結石取淨、無明顯出血者 ,可以不留置腎造瘻管 ,稱為無管化 PCNL tubeless PCNL 。對於雙側結石也可以行雙側 PCNL。PCNL聯合軟鏡是治療進展之一。聯合方式有2種 ,一種是 PCNL聯合軟腎鏡 軟膀胱鏡 ,經腎造瘻使用;另一種是 PCNL聯合軟輸尿管鏡 ,即 PCNL聯合 RIRS,患者需要斜仰臥截石位。兩種方法的優勢是提高了結石取淨率 ,減少穿刺通道 ,從而降低併發症的發生 ,但操作較複雜 ,費用較高。
4 腹腔鏡手術
20年來 , ESWL與內腔鏡技術的廣泛應用 ,開放手術取石的比例逐漸降低 ,在很多醫院 ,開放手術取石的比例只佔 1％～5％。在某些情況下 ,手術取石仍佔有一席之地。如決定進行手術取石 ,腹腔鏡手術是可以替代開放手術的微創技術。手術適應證包括 ESWL或內腔鏡手術失敗的腎輸尿管結石、不能行 ESWL或內腔鏡手術 如骨骼系統異常不能擺體位、異位腎、過度肥胖等 、需要同時處理結石和輸尿管或腎盂輸尿管連線部狹窄等解剖因素、需要同時手術治療其他疾病、無功能腎需行腎切除術、某些複雜結石 多個腎盞結石、兒童巨大結石等。手術方式包括腹腔鏡輸尿管切開取石術、腎盂切開取石術、腎盂輸尿管連線部成形加取石術、無萎縮性腎實質切開取石術、腎切除術等。應當明確 ,在瞭解各種微創技術的同時，上述各種技術不能治療全部尿路結石 ,例如小於 5mm結石可以觀察和藥物輔助排石 ，在決定積極外科取石之前 ,應當控制感染、改善腎功能、處理疼痛和急性或嚴重梗阻等情況。影響尿路結石治療方法選擇的因素很多 ,包括醫生的經驗、所掌握的微創技術的熟練程度、各種腔鏡和碎石工具的裝置情況及患者的狀況和具體尿路結石的病情等。
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