摘要：目的探討外傷性蝶竇內頸內動脈假性動脈瘤的早期診斷方法，防止誤診，並選擇正確的治療方法，降低死亡率。方法 回顧分析6例確診為外傷性蝶竇內假性動脈瘤患者的診斷和治療經過，並結合國內外相關文獻資料，提出早期診斷方法，選擇最佳治療方案。結果 6例患者均有頭部外傷病史，並有不同程度、反覆發作的鼻出血，2例單眼失明;6例中1例行一側頸總動脈結紮，3例行可脫球囊閉塞動脈瘤及頸內動脈，1例行微彈簧圈栓塞頸內動脈，該5例均痊癒;1例僅反覆行鼻腔填塞，因大出血死亡。結論 該病可因難已控制的鼻出血而致死，早期診斷，合理治療可治癒。
關鍵詞：蝶竇 頸內動脈 假性動脈瘤
外傷性蝶竇內頸內動脈假性動脈瘤臨床上較少見，所有患者均有不同程度的鼻出血表現，若臨床上作為一般鼻出血處理而誤診誤治，患者可能隨時發生難以控制的大出血而死亡。作者等自1997年至2008年5月共收治外傷性蝶竇內頸內動脈假性動脈瘤6例，報道如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料 6例中男4例，女2例，年齡19-62歲，平均年齡33.8歲，病程7d至60d，平均26.5d。
1.2 臨床資料 6例患者均有頭部外傷史，其中2例有單眼失明。CT掃描提示額葉腦挫傷3例，顱內積氣3例;顱底骨折4例，未見明顯骨折2例。1例於外傷後7d出現鼻腔出血，量約1000ml ,行鼻腔填塞後血止，間隔1周後又發生類似鼻出血2次;3例於外傷後18-24d出現鼻出血，量約100ml至800ml 不等;2例於外傷後28d至60d出現鼻涕帶血，繼之鼻出血，並逐漸增多。鼻內鏡檢查1例發現一側蝶竇開口處有血跡，1例雙側蝶竇開口有血跡，並有蝶竇前壁骨質破壞;6例中有3例多次發生失血性休克，經輸血、輸液，反覆鼻腔填塞後緩解;1例因出血難以控制，在輸血同時行單側頸總動脈結紮術。
1.3 診斷 3例行DSA選擇性全腦血管造影確診為頸內動脈海綿竇段假性動脈瘤，右側2例，左側1例，呈囊狀，直徑0.6-1.5cm;CT掃描顯示蝶竇內軟組織塊影，密度較均勻，CT增強顯示蝶竇內軟組織腫塊影與動脈同步強化，其中1例左右蝶竇貫通，軟組織塊影呈膨脹性生長，蝶竇前壁骨質吸收。
另3例MRI顯示一側蝶竇內佔位病變，MRA顯示蝶竇病變側頸內動脈海綿竇段類圓形影，與頸內動脈相連。
1.4 治療方法
手術治療1例於當地醫院已行DSA選擇性全腦血管造影證實為右蝶竇內頸內動脈假性動脈瘤，多次行右側鼻腔填塞後仍反覆出血，行右側頸動脈壓迫試驗(Matas試驗)7d後轉入我院，於住院第二天突發鼻腔大出血，鼻腔填塞物被血流衝出，因出血難以控制，立即行右側頸總動脈結紮術，術後出血停止，觀察5d，無明顯併發症發生。
血管內治療 3例在行DSA選擇性全腦血管造影顯示假性動脈瘤的部位後，以可解脫球囊閉塞患側頸內動脈和動脈瘤，解脫前觀察30min無異常表現後解脫球囊。解脫球囊後行對側頸內動脈、同側椎動脈造影，瞭解側支迴圈情況，3例均顯示側支迴圈良好。1例因頸內動脈閉塞試驗病人不能耐受，選用微彈簧圈栓塞頸內動脈。
另1例未能作上述治療。
2、結果
6例患者均發生鼻出血3次以上才考慮到蝶竇內假性動脈瘤可能，其中有1例反覆發作不同程度鼻出血達15次才確診。6例中1例治療前行壓頸試驗(Matas試驗)7d天后行一側頸總動脈結紮術後治癒;3例行壓頸試驗2-7d後，於血管內使用可解脫性球囊閉塞患側頸內動脈和動脈瘤治癒;1例選用微彈簧圈栓塞頸內動脈治癒。上述5例患者均隨訪半年以上，未見覆發。1例患者因多種原因，僅能反覆進行鼻腔填塞，終因反覆大出血而死亡。
3、討論
1996年，Bouthillier等提出了以數字(C1-C7)順血流方向標記頸內動脈全程，C1頸段，C2巖段，C3破裂(孔)段，C4海綿竇段，C5床段，C6眼段，C7交通段。目前臨床上多采用此分段法。外傷性蝶竇內頸內動脈假性動脈瘤主要發生在海綿竇段(C4)。動物實驗研究證實外傷性頸動脈假性動脈瘤的形成是由於外傷致動脈壁全層破裂，動脈周圍形成與血管相連的血腫，血腫腔內血凝塊逐漸溶解，並在載瘤動脈的衝擊下與血管相通。目前認為外傷性頸內動脈假性動脈瘤的形成原因有二：
(1)覆蓋在頸內動脈的蝶竇外側壁較薄，不超過1mm，外傷後骨折片可直接損傷緊貼蝶竇的頸內動脈;
(2)蝶竇骨折可嚴重損傷海綿竇前內側壁，使頸內動脈經海綿竇與蝶竇間接相通形成假性動脈瘤。假性動脈瘤的瘤腔是血腫腔外周逐漸機化形成的一層纖維結締組織，無動脈壁結構，這種脆弱的結構，在動脈內血流的衝擊下，極易破裂發生難以控制的鼻出血。
蝶竇內頸內動脈假性動脈瘤常因反覆鼻出血就診，並常作為一般鼻出血處理而誤診。本組6例患者均因出血多次，反覆發作，並有逐漸加重趨勢才考慮進行相關檢查而確診。有學者認為頭部外傷、顱底骨折、週期性鼻出血為診斷外傷性頸內動脈瘤的主要依據。也有學者認為外傷後鼻出血、顱底骨折、單眼失明是外傷性頸內動脈假性動脈瘤的“三主徵”。 本組6例中僅2例單眼失明，4例顱底骨折，並不完全支援上述觀點。支興剛等[5]認為，遲發、嚴重、反覆發生，最後發展為致命性鼻出血為本病的特徵。Crowell等提出，外傷性蝶竇內頸內動脈假性動脈瘤反覆鼻出血可發生在外傷後任何時間，但88％的鼻腔大出血發生在外傷後21d左右，而且死亡率高達50％。作者認為有頭部外傷史，並有遲發、反覆發作、逐漸加重的鼻出血應考慮該病可能，若於蝶竇開口處發現出血或血跡更應高度懷疑本病。懷疑本病後，應立即行CT、CTA、MRI、MRA等檢查，有條件儘可能行DSA檢查，以便確診。目前認為DSA全腦血管造影為診斷外傷性頸內動脈假性動脈瘤的“金標準”。臨床上若高度懷疑本病，但DSA腦血管造影陰性的患者仍需在2周後複查腦血管造影，排除遲發性假性動脈瘤出現的可能。
外傷性頸內動脈假性動脈瘤自愈的可能性極小，一旦確診應儘早治療。治療方法有：雙側鼻腔填塞，頸總、頸內動脈結紮，蝶竇內肌肉填塞，直接經蝶竇穿刺注入鋼絲圈，血管內介入治療等。有報道直接結紮一側頸總動脈或一側頸內動脈死亡率為50％，一般不主張使用，除非在沒有其他有效治療方法或急救的情況下才考慮使用。目前認為血管內介入治療為首選。治療前進行必要的壓頸訓練(即Matas試驗)，促使側支迴圈建立，根據側支迴圈情況，正確選擇可解脫球囊、微彈簧圈及覆膜支架等治療措施能取得較好療效並可降低術後併發症和死亡率。
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