首先，讓我們重溫一下培根的名言：
Every man owes it a debt to his profession to put on record
whatever he has done that might be of use to others.――Francis Bacon （1561-1626）
芬蘭赫爾辛基神經外科 Juha Hernesniemi教授是目前國際神經外科界公認的腦血管病頂級權威，腦血管病顯微外科手術治療的代表性領袖人物。2014年11月我曾於芬蘭赫爾辛基醫學中心神經外科跟從Juha Hernesniemi教授學習，獲益匪淺。
松果體腫瘤種類多樣，常常表現有嚴重的臨床症狀。由於松果體區存在極為重要的深靜脈系統以及中腦、間腦結構，所以松果體腫瘤切除手術是神經外科極複雜、風險極高的手術，被神經外科界公認最具挑戰性的手術之一。 這裡，我詳細介紹Juha Hernesniemi教授有關松果體腫瘤的顯微外科治療經驗（從1980年――2007年共119例）。
【松果體腫瘤手術的發展歷史】
松果體區位於腦的深部，周圍環繞著極為重要的神經血管結構，長期以來都被認為是手術的禁區。Horsley、Brummer和Schloff第一次實施的此類手術入路，結果非常糟糕。Oppenheim和Krause於1913年第一次報道了成功切除松果體腫瘤的病例。8年後，Dandy採用經胼胝體入路切除3例松果體腫瘤，但是結果仍然很糟糕。1926年，Krause使用幕下小腦上入路切除了3例松果體腫瘤，無手術死亡。經過前人的努力，越來越多的神經外科醫生嘗試著開展松果體腫瘤手術，但是仍然維持著很高的死亡率。1931年，Van Wagenen提出經右頂葉和側腦室實施經皮層-側腦室入路到達松果體區。隨後，Suzuki於1965年使用該入路完成了19例松果體腫瘤切除，術後僅有2例未發生併發症。
隨著顯微神經外科技術的發展，經由幕下小腦上（Krause提出，Stein改進）和經小腦幕枕部縱裂手術入路（Poppen提出，Yasargil改進）以大大降低了手術病死率。此外，隨著神經影像技術的發展、對解剖知識的深入瞭解，以及圍手術期護理和麻醉技術的提高，使得松果體區病變的外科治療效果得以顯著改善，病死率幾乎為零。
Juha Hernesniemi教授的這組119個病例中，107例松果體腫瘤，6例Galen靜脈畸形，4例海綿狀血管瘤，2例AVM，主要採用幕下小腦上入路。Juha教授對於手術原則的理解和貫徹遵循著Francis Bacon和Drake的哲學理念： “ simple, fast and preserves normal anatomy.”
【松果體區解剖考慮】
松果體周圍的腦深部靜脈和神經結構極為複雜，對設計手術入路造成了極大的困擾。該部位的手術解剖主要集中於Galen靜脈等深靜脈及其分支。Chaynes極為詳盡的介紹了這些血管解剖，這使得我們可以更方便的專注於手術相關解剖。之所以幕下小腦上入路適合於切除松果體病變，正是因為這些大靜脈中絕大多數位於該入路的上方。
【松果體區】
松果體區的背側為四疊體池，呈錐形，其頂部為胼胝體壓部的下表面。
松果體區前壁的上部分由松果體、韁三角和內側的韁連和、外側的丘腦枕內側部構成。
松果體前壁的中部分由四疊體池的被蓋構成，而松果腺體則位於成對的上丘之間。
松果體前壁的下部分則由位於中線的蚓舌和兩側的小腦上腳構成。
松果體區的底面由小腦的上腹側面構成。
松果體區的外側面構成：前部為穹窿腳，後部為枕葉內側面（胼胝體壓部下方）。
松果體區的底和頂之間的夾角：Galen靜脈進入直竇。
【Galen靜脈及其分支】
Galen靜脈起源於松果體後方數毫米處，該靜脈本身的長度從數毫米至1英寸不等。Galen靜脈向後外側走行、引流至直竇（直竇距松果體頂約1cm）。依據Chaynes的研究，Galen靜脈所接受的引流靜脈包括：
1. 大腦內靜脈：起源於Monro孔的後界，與透明隔靜脈、丘紋靜脈相匯合。兩根大腦內靜脈走行於三腦室頂，之間沒有任何橋靜脈相連。大腦內靜脈於胼胝體壓部下方走行，達松果體外側，然後向上走行，匯入Galen靜脈。
2.小腦中央前靜脈和蚓上靜脈：這些靜脈走行於小腦中腦裂間隙和小腦上腳上方。它們既可以分別匯入Galen靜脈，也可以作為一個主幹（即：小腦上靜脈）匯入。
3.基底靜脈：沿視束向後下內方走行，在小腦腳和鉤回之間向外側走行，最後進入四疊體池。其匯入Galen靜脈的位置位於大腦內靜脈匯入點的下方。
4.枕內側靜脈：這個靜脈起源於枕葉的下內側面，引流枕葉內側面，向前內側走行，匯入Galen靜脈的外側部。
【幕下小腦上入路和經小腦幕枕部縱裂入路相關的動脈】
2根脈絡膜後動脈：內側支和外側支。脈絡膜後內側動脈起源於大腦後動脈近端的後內側部（位於腳間池內），然後在環池內走行（與大腦後動脈並行），血液供應上-下丘和松果體，然後沿三腦室脈絡膜組織走行。脈絡膜後內側動脈在Monro孔處向後折返，進入側腦室的脈絡叢，與脈絡膜後外側動脈相互吻合，血液供應丘腦前核、內側膝狀體和丘腦枕。
脈絡膜後外側動脈起源於大腦後動脈，走形於環池內，經脈絡裂進入側腦室脈絡叢，與脈絡膜後內側動脈和脈絡膜前動脈形成吻合支。脈絡膜後外側動脈負責外側膝狀體和部分丘腦的血供。
四疊體動脈或頂蓋動脈起源於大腦後動脈，向內側與後交通動脈相接。走形於環池內，負責上丘的血供。小腦上動脈的分支負責下丘的供血。
枕葉內側動脈是大腦後動脈的延伸分支，發出距狀動脈進入距狀溝、頂枕動脈進入頂枕溝。
【旁正中幕下小腦上入路】
手術體位
坐位，幕下入路的暴露需要頭部向前屈曲30°（下頜與鎖骨之間約為2橫指寬度）。這個角度可使小腦幕幾乎呈水平位，方便手術醫生操作。
面板切口
正中或旁正中切口，起於枕外隆突上，向頸枕方向延伸，長約3-5cm。剝離頸後肌群，向外側牽拉，顯露枕骨。 常規使用2個弧形自動牽開器，可能的情況下，不剝離中線部位的肌肉，以避免出血。
開顱
於枕外隆突上旁正中鑽孔。對於年輕的病人，僅鑽孔一個即可。而對於老年人，由於硬腦膜粘連，所以需要鑽孔2-3個。
這需要特別注意的是竇匯的位置，它的損傷可導致致命的災難性結果，所以在開顱過程中，關鍵的工作就是要保護好竇匯和兩側橫竇。 在剝離粘附在枕內隆突的硬腦膜時，我們使用的是一種特殊的弧形剝離子。圍繞橫竇銑刀遊離一個小骨瓣。
在這個操作過程中，由於靜脈的出血而導致的氣栓並非少見，不過，通過心前區多普勒是能夠監測到的，或是根據呼氣末二氧化碳濃度的下降（小於3.0mmHg）也可監測到。 靜脈出血的位置可通過壓迫、閉合頸靜脈來迅速探查發現。
開啟硬腦膜和腫瘤切除
通常為“Y”型切開硬腦膜，而對於旁正中開顱而言，硬腦膜瓣向橫竇方向牽拉（單側），而左右小腦半球硬腦膜均切開者，則將硬腦膜瓣向橫竇、竇匯防線牽拉固定。 小腦鐮中線竇有時可避開，萬一必須要面對時，則需仔細縫扎、雙極電凝燒灼以及使用生物膠止血。其實，在坐位時這種出血並不明顯，而俯臥位則不然。
為了更好的暴露術野，小腦上靜脈及小腦表面的引流靜脈可以電凝切斷，這並不會導致術後併發症的發生。較為安全的操作是，儘可能靠近小腦切斷引流靜脈，而不是靠近小腦幕。當然，我們要儘可能的保護好這些引流靜脈，以降低術後發生靜脈梗塞性出血的機率。
在完全分離小腦和小腦幕之間的蛛網膜和引流靜脈後，小腦組織則自然下垂，這樣就可以創造非常好的手術視野，而不需要牽拉腦組織。
如果有必要，可以開啟枕大池、釋放腦脊液，進一步顯露手術視野。沿手術路徑，到達中腦背側蛛網膜池，開啟釋放腦脊液，進一步擴大手術空間以利進一步分離。這時，需要在深藍色的蛛網膜池內清楚地辨認深靜脈，這點至關重要。顯露小腦中央前靜脈，如若必要，可以電凝切斷以利充分暴露Galen靜脈及其下方的解剖結構。這是手術最重要的部分。有時，該部位的蛛網膜因為受腫瘤刺激的影響而異常增厚，這給解剖分離製造了困難。通常，我們先從外側開始分離，在找到小腦前中央靜脈後，再追蹤溯源，在分離過程中注意避免損傷脈絡膜後動脈。
先從腫瘤外側開始分離，利用吸引器和電凝進行瘤內減壓，直至顯露三腦室後部。超聲吸引刀在松果體腫瘤手術中並沒有太大的幫助，這是因為手術的操作空間太小，尤其是在處理腫瘤的前方時，需要超長的器械。部分病例中，我們也僅僅是部分切除腫瘤，因為腫瘤的性質為惡性，且已侵蝕了周圍重要的結構。
腫瘤表面經常覆蓋有一層厚厚的蛛網膜，掩蓋了瘤體。用顯微剪、雙極鑷子開啟蛛網膜後，就可顯露腫瘤，然後立即切取部分腫瘤送檢病理。使用吸引器和雙極電凝進行腫瘤內切除，同時電凝腫瘤內的血管。當完成腫瘤內充分減壓後，使用水分離技術使腫瘤囊壁與周圍靜脈充分遊離。進入腫瘤的滋養血管可電凝切斷。三腦室後部完全開啟，釋放腦脊液，以創造額外的空間分離剩餘的腫瘤組織。
處理後連和下方的角落時，要十分小心，因為該部位哪怕是最輕微的出血都可能導致災難性後果。因此，在該部位，哪怕是最細小的血管都需電凝切斷，以避免在拖拽腫瘤時撕破這些血管。最後使用內鏡進行探查。在我們的經歷中，有兩個病例的止血相當困難，一例是患有節細胞神經瘤的嬰兒，另一例是患有血管外皮細胞瘤的女病人。總而言之，仔細止血是最重要的，即使是三腦室內最小的凝血塊，都有可能導致急性腦積水。
【經枕部縱裂入路】
這個手術入路主要用於處理松果體區血管畸形和腦膜瘤。
手術切口
最初，使用的是“U”型皮瓣，這是Yasargil最開始使用的。
現在，我們使用的旁正中直切口，長約7-8cm，使用2個自動牽開器撐開切口，一個在上、一個在下。通常我們選取右側入路。
開顱
於中線鑽孔一個，然後在仔細分離骨瓣下硬腦膜後，用銑刀遊離3-4cm骨瓣。對於老年人，常需鑽2個孔。
切開硬腦膜
在顯微鏡下切開硬腦膜。如果劃傷矢狀竇，需使用無創傷縫線進行修補。用雙極電凝輕輕牽開枕葉以顯露胼胝體壓部下方區域。在這個操作過程中，一般不出血，因為枕葉很少有橋靜脈。棉片保護枕葉後，放置牽開器。開啟胼胝體後和中腦背側蛛網膜池，釋放腦脊液以創造足夠的空間完成腫瘤切除。如有必要，可以使用刀片或顯微剪下開大腦鐮和小腦幕。切開小腦幕最安全、簡便的方法是：於中線，從後向前切開長約1cm，這樣可以避免損傷小腦上靜脈的橋靜脈，而如果從幕下入路，這根靜脈常常會被犧牲掉。
小腦幕切開的長度應當足夠，以使我們能夠直視這些橋靜脈，切口過小則增加止血難度。應非常注意避免損傷連線Galen大靜脈的較大的靜脈。這裡，需要注意保護Rosenthal靜脈，這根靜脈經常會與深藍色中腦背側蛛網膜池相混淆。此外，還會碰到枕內靜脈和駢周後靜脈，這些靜脈的損傷常會導致外側同向性偏盲和靜脈梗塞。
靜脈止血方法：電凝和纖維蛋白膠（纖維蛋白膠是一種處理靜脈出血非常有效的方法。）
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