隨著腹腔鏡手術技術不斷提高和手術裝置的不斷改進， 近10多年婦科腹腔鏡手術已帶來了革新性的變化，它具有手術創傷小，觀察盆腔各器官、組織結構清楚，分離腹膜後間隙的視野清晰，分離組織精確，出血少及術後恢復快等優點。近年，對盆腔器官脫垂及尿失禁的手術也可用腹腔鏡來完成， 並能取得較理想的療效。但該類手術難度較大，要求術者非常熟悉鏡下盆底解剖結構、嫻熟的腹腔鏡下深部組織分離及縫合技巧。現對各型別腹腔鏡下盆腔重建手術的方法及療效加以概述。
（一）盆底臟器脫垂概況：
盆底功能障礙性疾病包括盆底臟器脫垂（pelvicorgan prolapse，POP）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是兩大類。盆腔器官脫垂（POP）包括生殖道脫垂以及膀胱膨出、直腸膨出或直腸疝。生殖道脫垂包括子宮脫垂和陰道前後壁脫垂。子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出於陰道口外，常伴發陰道前壁和後壁脫垂。國內大樣本流行病學調查顯示已婚婦女子宮脫垂的發病率為 0.04～0.14％, 51～60 歲的婦女發病率為0.33％,60 歲以上為0.71％。有研究發現，在子宮脫垂的年齡分段中，50～59 歲佔12.5％,≥60 歲以上者為 76.7％。國際尿控協會（International Continence Society，ICS）將 SUI 定義為在逼尿肌沒有收縮的前提下，膀胱內壓超過最大尿道內壓，使尿液不自主的漏出，這種不自主的尿液漏出狀態對社會活動和衛生造成不良影響。國外大樣本流行病學調查顯示 12.5％婦女患有 SUI， 60 歲以上老年婦女 SUI 患病率高達 26.7％。國內福建、武漢等地大樣本流行病學調查顯示 SUI 發病率分別為 9.1～16.3％和 18.5％，發生率隨著婦女年齡的增加而增加，老年婦女 SUI 發病率高達 29％。
（二）盆腔重建的傳統手術方法和效果
針對盆腔不同部位結構的缺陷， 盆腔重建手術有多種不同的術式。傳統的壓力性尿失禁手術主要包括剖腹的MMK手術（Marshall-Marchetti-Krantz）、膀胱頸懸吊術（Burch手術）手術；盆底器官脫垂的重建手術包括經陰式的曼氏手術、陰道前後壁修補術、和各種經陰式的陰道穹窿頂端懸吊於骶棘韌帶、直腸尾骨筋膜或宮骶韌帶的手術。另外，還有經剖腹的骶骨子宮固定術（ sacral hysteropexia） 等；而陰道封閉手術，因患者術後不能維持正常的性生活，現已很少採用。
1999年Benson 等進行了一項隨機前瞻性研究，比較了經陰道和剖腹手術糾正重度盆腔器官脫垂患者的治療效果，發現58 ％的剖腹手術效果非常理想，經陰道手術組僅為29 ％，再次手術率經腹組16％而陰式組33％。但剖腹手術亦存在問題，主要是腹部切口大，而且術中對腸道的干擾大，術後恢復時間長，術後病率高。
腹腔鏡手術創口小、術後疼痛減少；術後住院時間縮短、恢復快。對於腹腔鏡手術技術熟練的醫生，腹腔鏡手術的成功率可以超過經陰道手術，達到與剖腹手術同樣的效果。但腹腔鏡下盆底重建手術難度相對較大，要求術者非常熟悉鏡下盆底解剖結構、嫻熟的腹腔鏡下深部組織分離及縫合技巧。
（三）腹腔鏡下盆底重建手術的術式及療效
1.腹腔鏡下膀胱頸懸吊術（Burch 手術）
Burch 手術是通過將陰道前壁或膀胱頸懸吊於Cooper 氏韌帶而抬高陰道前壁達到其原始水平， 以縮小膀胱與尿道后角的角度。主要目的是治療Ⅰ型和Ⅱ型的壓力性尿失禁。但對於Ⅲ型壓力性尿失禁（即合併有尿道括約肌功能缺陷）者不適宜選擇該術式。
手術採用靜脈全身麻醉，採用頭低臂高位（Trendelenger’s體位）術前常規放置18號Foley 氣囊尿管。設計4 個腹腔鏡穿刺通道。其中臍部通道置鏡，下腹左側2個穿刺通道（分別為10mm和5mm口徑），右側1個5mm口徑穿刺通道，腹膜切口在膀胱底上緣2cm，自一側臍動脈到另一側臍動脈剪開前腹膜層，充分遊離膀胱前間隙，對膀胱顯露困難的病人宜用200-300ml液體充盈膀胱。然後繼續向下遊離恥骨後間隙，開啟Retzius 間隙，暴露恥骨和雙側Cooper 氏韌帶，直達膀胱頸。此間隙內的血管清晰可見，應避免損傷，如有損傷可用雙極電凝止血，用無創拉鉤向後內側推開膀胱，同時對側用抓鉗抓牢陰道壁組織，將膀胱與陰道徹底分離，暴***道前壁。此時將一手指插入陰道通過氣囊尿管辨認尿道膀胱連線，用2/ 0號不可吸收帶針縫線首先縫Cooper 氏韌帶，儘量穿過Cooper 氏韌帶全層，以增強其抗張力的能力，順其縱軸方向出針。術者將左手中指放置陰道內，暴露尿道膀胱連線處和陰道前壁縫合進針點，避開膀胱，縫合時應避免穿透陰道粘膜層。出針後收緊縫線，打結，打結的鬆緊度以尿道膀胱連線不形成銳角為宜。第一針縫合必須尿道膀胱連線部外1cm,然後再依次縫合第二針懸吊，每針之間間隔約1cm ,用可吸收線間斷縫合腹膜。術後應行膀胱鏡檢查，觀察尿道是否通暢，以及縫合時是否誤縫膀胱及尿道。Burch 懸吊術後不必常規縫合、封閉膀胱腹膜反折。術後一般盆腔內不需要放置引流。有時為了預防術後血腫形成也可在Retzius 間隙內放置引流管。
Burch手術是通過提高膀胱頸及尿道的位置，縮小尿道膀胱后角，增加膀胱頸的阻力，使腹壓增加時，增強膀胱頸部控制力，提高控制尿溢的作用。術後3個月～1 年治癒率為71 ％～95 ％，近年隨著腹腔鏡技術的發展，採用腹腔鏡Cooper氏韌帶懸吊具有更獨到的創傷小、恢復快的優點， 其有效率可達到95 ％。國內樑志清等報道腹腔鏡Burch手術後2～10個月的治癒率為81 ％ ,有效率為100 ％ ,與國外文獻報道結果相似。Carey MP的一項隨機對照比較開腹與腹腔鏡burch手術的結果顯示，患者術後6個月，24個月及3-5年隨訪滿意度沒有差別，腹腔鏡組手術時間較長（腹腔鏡組87分鐘；開腹組42分鐘），但是出血較少，疼痛較少，恢復正常工作和生活的時間更短。Moehrer等（2003年）薈卒分析結果顯示：總的手術成功率開腹組85％-100％；腹腔鏡組85％-96％。尿動力學檢查結果顯示腹腔鏡組成功率低於開腹組，無統計學差異。我院Burch手術61例，隨訪時間6個月-28月，開腹與腹腔鏡比較療效相似（治癒率91％，88％）。腹腔鏡下Burch手術具有創傷小，術後病率低，恢復快等優點。併發症發生率報道差異較大，為6.3％-23.8％不等。主要包括：膀胱損傷、膀胱過動症、盆腔血腫、術後合併感染、排尿困難及尿瀦留及術後病率等。
2.腹腔鏡下陰道側旁修補術
腹腔鏡下陰道側旁修補術是用於修復陰道側壁缺陷。鏡下首先檢查盆側壁筋膜與陰道側壁分離的情況（自恥骨至坐骨刺水平），確定陰道側旁缺陷的程度，分離Retzius間隙的盆側壁暴露盆筋膜腱弓（白線），對於有陰道側旁缺陷同時存在壓力性尿失禁的患者，建議先修復陰道旁缺陷，隨後再行Burch手術。行陰道側旁修補時，用0/2號不可吸收縫線縫合閉孔內肌及陰道旁筋膜，先自坐骨棘向恥骨聯合方向依次縫合，不要透過陰道粘膜，縫合每針的間隔1-2cm，每側縫合3-5針，使陰道旁缺陷完全修復。縫合完畢應行膀胱鏡檢查，瞭解膀胱及尿道有無損傷及縫線。
在分離及暴露Retzius間隙的盆側壁暴露盆筋膜腱弓時，有可能導致閉孔區血管的損傷出血、膀胱損傷、尿道損傷、直腸損傷、術後Retzius間隙血腫或膿腫等。縫合過緊或縫線透過膀胱及尿道會導致術後排尿困難、膀胱陰道瘻等。
3.腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術
子宮骶骨韌帶縮短固定術，近年來得到大多數患者的接受，其優點是能保持盆底支援結構的完整性及保留患者的子宮。而應用腹腔鏡進行該手術，使創傷及痛苦更小，術後恢復快。
麻醉及體位同前，首先明確雙側輸尿管的走行，再開啟盆側壁腹膜，將雙側輸尿管遊離，並推離雙側骶骨韌帶，以免縫合骶骨韌帶時損傷輸尿管；採用0號不可吸收線，於距骶骨韌帶的骶骨附著處下2 cm 處進針，沿兩側子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔和陰道後壁或子宮頸陰道部行荷包縫合，子宮骶骨韌帶即被縮短。將摺疊縮短的子宮骶骨韌帶縫合在子宮頸陰道部水平，固定子宮頸於兩側骶骨韌帶上，縫合後再打結。在完成子宮骶骨韌帶縮短固定術後，間斷縫合兩側子宮骶骨韌帶，收緊縫線並結紮，以封閉子宮直腸窩。如果縫合子宮骶骨韌帶後出現輸尿管扭曲，則將骶骨韌帶內側的盆腔側腹膜開啟，遊離並推開輸尿管，使其走行自然。
腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術， 其成功的關鍵在於適應證的選擇，患者是否有骶骨韌帶缺陷或薄弱以及有否慢性咳嗽等都影響了治癒率。據Maher CF報道在12個月的隨訪中有21％的患者有症狀的復發。而據Hannah G報道的20.3個月的隨訪中複發率僅為5.3％。
4.腹腔鏡下宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊術
剖腹手術、經陰道手術或腹腔鏡手術都可以完成宮骶韌帶-陰道穹窿的懸吊。輸尿管和宮骶韌帶的位置在經陰道手術中只能靠術者的觸診來判定，而在腹腔鏡下就可以一目瞭然。術中首先遊離恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜，在坐骨棘上1cm的位置用0號不可吸收線，分別在兩側貫穿縫合宮骶韌帶、直腸陰道隔，並與陰道穹窿縫合固定。
Mckinney報告70 例宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術治癒率為97 ％。隨診5 年中發現的併發症有2 例縫線潰損，2 例術後性交痛，其中1 例再次行剖腹手術。Ostrzenski分析了16 例經陰式和11 例腹腔鏡宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術的臨床效果。結果經陰式手術組平均手術時間為222min ,術後36 個月時治癒率為69 ％ ,而腹腔鏡手術的平均時間為200min ,術後42 個月的治癒率達91 ％。據Lin LL總結了133例腹腔鏡宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術患者的資料，隨訪2.0-7.3年，治癒率是87.2％，複發率是12.8％，總的併發症發生率是2.25％。
5.腹腔鏡下的骶前陰道固定術
骶前陰道固定術 （sacroanterior colpopexy） 的重要解剖標誌是骶岬、前縱韌帶 （anterior longitudinal ligament） 、以及L4 到L5 水平的主動脈分叉、右骶前間隙的右側髂總血管和左側的乙狀結腸。術中除了常規進行3穿刺外，還要在右側腹直肌外緣，平臍再放置1個5mm穿刺套管針。先將外翻的陰道穹窿部周圍的腹膜分離，暴露3～4cm的陰道後壁，用0號不可吸收線將一條3cm ×10cm 或3.5cm ×12cm的“T”型或“Y”型聚丙烯補片（polypropylene mesh）一端展開縫合在陰道後壁（縫合3～6 針），另一端縫合固定在骶岬前方與前縱韌帶上。恢復陰道解剖位置時，不要牽拉過度。固定後將補片放在腹膜後直腸右側間隙中，關閉後腹膜，以防止術後發生補片腐蝕。對此手術區周圍重要的血管及輸尿管要倍加小心。
Nezhat 等報道，腹腔鏡下骶前陰道固定術平均手術時間為170min（105～320min） ,平均術中出血量226ml （50～800ml） ,1例因骶前血管出血轉為剖腹手術，其餘病例術後治癒率為100 ％。據Paraiso MF的一項對照佇列研究報道，腹腔鏡和開腹骶前陰道固定術的併發症和再次手術的機率沒有顯著性差別，腹腔鏡組的手術時間長，但出血少並且住院時間短。
（四）腹腔鏡盆底修復展望
腹腔鏡手術已有103 年曆史，隨著手術器械、裝置的不斷改善，手術操作技巧的不斷提高與成熟，當今腹腔鏡檢查與手術已成為使用最廣、效果最佳、最有發展前景的“微創婦科”手術，已取代了大多數傳統婦科剖腹手術。腹腔鏡手術最突出優點是：創口小、對腹腔的干擾少、術後疼痛減少、術中出血少、住院時間短、術後恢復快、對神經系統、消化系統、免疫系統的影響小。腹腔鏡可使術者更清楚地判定盆腔解剖結構，尤其是盆腔深部的結構，如骶前間隙、恥骨後間隙等。腹內壓增高可以減少術中出血。對於腹腔鏡手術技巧熟練的醫生，腹腔鏡手術的成功率可以超過經陰道手術，達到與剖腹手術同樣的效果。但在腹腔鏡盆底重建手術中仍存在一定的缺點，如使用腹腔鏡手術需要進行盆底深部的組織分離，需要高難度的腔內縫合。因此，腔鏡手術技巧要求較高，需要較陡的學習曲線及較長的手術時間。由於手術時間延長所導致的手術費用也相應增加。
腹腔鏡下進行的各型別盆底重建手術和壓力性尿失禁手術步驟與剖腹手術基本相似。對於熟練掌握盆底重建手術及腹腔鏡手術技術的醫生而言， 腹腔鏡盆底重建手術可以更好地達到重建正常解剖結構，改善臨床症狀，恢復和保持正常的性生活以及排便、排尿功能的目的。目前對於腹腔鏡盆底修復的效果評估的文獻多為回顧性研究，而且評價術後治癒率的指標也不統一，為更客觀地評估腹腔鏡盆底重建手術的臨床效果，尚需對其安全性及有效性進行大樣本的前瞻性、隨機對照研究。
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