腸外瘻是一嚴重併發症，有其獨特的病理生理改變及臨床治療方法。在二十世紀七十年代以前死亡率高達50~60％，至今仍在15~20％。現就有關問題討論如下。
一、腸外瘻治療的現狀
腸外瘻的治療首先經歷了觀念的轉變。在1970年以前，腸外瘻發生後的首選治療是緊急手術修補腸瘻。但由於腹腔內感染嚴重，腸袢組織不健康而癒合不良，早期手術失敗率高達80％。失敗的主要原因是營養不良與腹腔感染。同時發現腸外瘻瘻口區域性有隨炎症、感染的發展而逐漸擴大，再隨感染、炎症的被控制與組織修復而又逐漸縮小的過程，在適宜的條件下還可自行癒合。即瘻口“由小到大和由大到小”的病理生理過程。所以在二十世紀七十年代以後，腸外瘻的治療原則變成了先引流，待感染炎症消退，營養狀態得到改善後再行確定性手術。
由此，“引流+擇期手術”也成為近三十年來腸外瘻治療的主要原則。這一原則的提出使得後期確定性手術的成功率有了極大的提高。在本科確定性手術治療的患者，手術成功率達98.2％。在有些腸外瘻患者，經過控制感染、營養支援後，如無梗阻、特異性病變等影響癒合的因素，還有一定的自愈率（40~60％）。但是，在初步引流至確定性手術需要有一個漫長的等待期，一般為三個月。其間患者可以發生內穩態失衡、出血、感染、多臟器功能全和營養不良等併發症。需要嚴密的監測與管理，病程長，工作量巨大，耗資巨大。隨著醫學的發展，我們也對這一現行的治療原則嘗試進行改進。
首先想到是採用各種方法促進腸外瘻的自行癒合。先後提出了沖洗引流、水壓法和全腸外營養支援促進腸外瘻自愈，近年來還研究單純使用生長抑素及組合應生長抑素和生長激素促進腸外瘻的自愈，極大提高了腸外瘻的自愈率。在合適的管狀腸外瘻病人，一般均可自行癒合。部分脣狀瘻患者在經過修整後也可自愈。
對腸外瘻經典治療原則的另一改變就是重新嘗試早期確定性手術。事實上，進行腸瘻早期確定性手術的嘗試就一直沒有停止過。每一次臨床新手段的出現，如腹腔感染及全身感染治療水平的進步，吻合器的出現，器官支援水平的提高，都促使我們嘗試腸瘻早期確定性手術，以期減少長期住院治療的消耗，但手術效果並不理想。分析多次手術失敗的原因，患者的生長癒合能力是決定腸吻合口成功與否的關鍵。近來，在早期確定性手術後加用生長激素，使得在腹腔感染時一期切除腸瘻腸並行腸吻合術成為可能。今後還應在此基礎上積累經驗，進一步探討其適應證與禁忌證。
早期切除腸外瘻腸管並行腸吻合術是腸外瘻治療史上的一次否定之否定過程。
目前對腸外瘻的治療主要是針對病人的具體病情辨證施治。在引流的“引流+擇期手術”的基礎上，積極的開展促進腸外瘻的自行癒合療法和早期確定性手術。
二、腸外瘻治療的難點與對策
（一）腹腔內出血：
腹腔內出血是腸外瘻特別是十二指腸瘻和高位空腸瘻的早期併發症。出血的部位可以是腹腔內被腐蝕消化的血管，也可能是腸瘻口緣、瘻道肉芽組織，還有可能因胃腸道應激性粘膜糜爛引起出血。應儘可能瞭解出血的部位與原因。
採取止血的措施有：（1）減少消化液對瘻口周圍組織的消化。具體方法有分流消化液。設法將胃液、膽液和胰液進行分流是預防與治療腸瘻出血的方法之一。腸外瘻出血的主要原因是漏出的腸液對腸粘膜及周圍組織的消化腐蝕所致。特別是蛋白酶等胰酶的作用是組織消化出血的重要原因。因此，阻止了胰酶的啟用，也就阻斷了組織的被消化及繼之的出血。-引流消化液：引流不暢是腸外瘻出血的常見原因。很多病人將被動的乳膠管引流改為主動的負壓引流後，出血很快就停止了。必須指出的是這種主動負壓引流應是滴水雙腔負壓吸引管（黎氏管）。有使用單腔負壓吸引的，但由於管尖易吸附組織失去引流的意義。減少消化液的分泌：消化液的大量分泌與外漏是腸外瘻的根本原因，可通過生長抑素達此目的。（2）通過手術等介入手段止血：可行再次剖腹手術縫扎出血點、X線透視指引下行選擇性動脈栓塞術。（3）促進凝血與血管收縮：全身使用立止血，區域性使用凝血酶，使用去甲腎上腺素溶液沖洗，鹼化胃液，胃沖洗。
（二） 腹腔感染及全身感染
腹腔感染及全身感染仍是腸外瘻病人死亡的主要原因。目前對腹腔感染的治療主要是在手術引流、合理應用抗生素和微生態免疫營養方面進行努力。
腹腔感染的手術治療措施有早期引流手術，術中進行廣泛的腹腔沖洗，術後進行持續的滴水雙腔負壓吸引管的沖洗引流。對於嚴重的腹腔感染，還可採用腹腔開放療法及反覆剖腹沖洗。為避免腹腔開放療法後腸管外露導致腸外瘻和切口疝，可採用暫時性的腹腔開放技術。對膈下膿腫和腹腔各間隙的膿腫，還可在B超或CT的導引下行細針穿刺引流沖洗膿腔。
在腹腔感染的治療中同時要注意抗生素的合理使用。在感染初發時，可根據感染的臨床特點與膿液性質及既往的治療用藥，經驗性使用抗生素，同時要行有關體液的細菌培養與藥敏試驗。以後可根據治療反應和細菌培養結果調整抗生素使用。對於細菌培養結果應定期進行統計分析，供經驗性用藥參考。在感染得到有效引流的情況下，無需持久給予抗生素以免細菌產生生耐藥性導致二重感染。
通過微生態營養改善菌群失調。通過免疫營養的方式改善腸道的免疫屏障和全身的免疫功能。還應提供結腸粘膜的特異能源物質短鏈脂肪酸或膳食纖維。必要時提供正常細菌，如乳酸桿菌，通過微生態營養來改善結腸的屏障功能。減少或消除腸道菌群易位的發生。
（三） 多臟器功能障礙（MODS）
腸瘻病人併發的反覆出血和感染最終會導致多臟器功能的障礙，在老年、糖尿病和營養不良的病人多臟器功能障礙就更易發生。多臟器功能障礙也是腸瘻病人治療最終失敗的主要原因。已認識到多臟器功能障礙至完全衰竭還有一過程，在治療出血、感染等原發病的同時，還應積極預防和治療多臟器功能障礙。在呼吸功能障礙發生時，應早期行氣管切開和呼吸機支援。對腎功能障礙的早期，應及時使用速尿等藥物促進腎小管的灌注，必要時行床旁血液透析。還應努力改善門脈血供，預防肝、腸功能的衰竭。
（四） 營養不良與營養支援
營養不良是腸外瘻病人整個治療過程必須解決的問題。營養支援是腸外瘻病人的主要治療方法之一。
在全腸外營養（TPN）出現之後，使得腸外瘻的死亡率有了明顯的下降，也改變了腸外瘻的治療策略。傳統的觀點也認為TPN是腸外瘻營養支援的唯一方法。但TPN併發的鬱膽和感染併發症常影響腸外瘻的連續治療。而腸內營養（EN）可解決TPN所致的感染與肝臟功能損傷的難題。黎介壽在七十年代介紹腸外瘻的營養支援療法時，已觀察到腸內營養的效果優於腸外營養。提出應重視腸外瘻病人的腸內營養支援，主張在瘻得到控制，溢位腸液能有效地引流至腹腔外時即應從腸內補充營養，雖有部分溢液但仍有部分可以吸收，簡稱之“邊吃邊漏&rdquo。
但在腸外瘻病人開始腸內營養支援也是有一定的難度。針對腸外瘻病人腸道完整性與連續性消失及腸液丟失的特點，有一個目標，這就是“如果腸道有功能，就應使用腸道（If the gut function, use it.）。”對這一原則具體可以這樣理解：如果腸道功能正常就應該使用腸道；如果有一段腸道功能正常,就利用這一段腸道----給予途徑的藝術；如果腸道有一部分消化功能,就利用這一部分消化功能----腸道營養的配方藝術；如果一段腸道有部分功能,也要使用這一段有部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結合。
歸納起來，腸外瘻病人腸內營養給予的途徑有經鼻胃管、鼻腸管、胃造口管、空腸造口管、收集與回輸法，還可通過水壓、片堵等方法暫時恢復腸道的完整與連續，實施腸內營養。根據腸液丟失的情況，可選擇要素膳、半消化的和全分子模式的腸內營養液。還應適當補充組織特異性營養因子，如谷氨醯胺、膳食纖維。
在腸瘻開展腸內營養支援是對臨床營養的一個挑戰，需要反覆嘗試，一旦成功則受益無窮。可以這樣來理解腸內營養在腸外瘻治療中的作用，如果一個病人可以成功恢復腸內營養，這個病人就有救了。這也是腸外瘻治療中針對營養不良所採取的極為成功能的對策。
必須承認TPN仍然是腸外瘻病人營養支援的重要手段，近年來我們在極力使用腸內營養的情形下，腸外營養仍佔到44.6％。在腸內營養不能完全滿足能量與蛋白質需要時，可通過腸外營養補充，即“PN+EN”的模式，這也是重危病人營養支援的較成功模式。
（五）病程漫長、耗費大
腸外瘻一旦發生，無論採取何種治療方法，均較一般疾病的治療過程長，耗費大。經治醫生尤其應該貫徹“社會、心理和生理”的現代醫學模式，克服急燥情緒。在治療的各階段及時與病人和家屬進行溝通，對各種併發症應有一定的心理準備，減少醫患之間的矛盾。同時努力使病人擺脫“重病人”心理，避免長期臥床引進的各種併發症，促進病人的康復。
三、發展趨勢
創傷、腫瘤病人的增多及各種新式治療手段的普及，腸外瘻病人今後一段時間尚難有減少的趨勢。今後還應在腸外瘻的預防與治療上進行深入廣泛的研究。
應經常對腸外瘻病人資料進行分析，發現各階段各種治療方法引起腸外瘻的病因與特點，提出指導臨床的相應預防措施。如近年放射性腸損傷所導致的腸外瘻有增多趨勢，應注意放療時對腸管的保護。
臨床研究已發現不同腸外瘻有不同的特點與治療手段。今後應對各種腸外瘻需提出相對標準的治療方案。如放射性腸損傷所致的腸外瘻、重症胰腺炎併發的腸外瘻、炎性腸病合併的腸外瘻、十二指腸殘端瘻等的治療方案。還應對腸外瘻各種併發症的治療，如腸粘連的治療進行研究.
應設立國家腸外瘻治療中心，提高腸外瘻治癒率。腸外瘻是極嚴重的併發症，但每個一個普通外科醫生並不能經常遇到。遭遇腸外瘻的醫生與科室往往缺乏相應的經驗、方法和裝置，也不可能專門為個別腸外瘻的治療建立專門的裝置。治療過程中易於走彎路，消耗/效率較高。因此，國外學者多主張建立專門的全國性的腸外瘻治療中心與梯級救治網路。腸外瘻一旦發生，經治醫生即可通過多種途徑如網際網路獲得相應的指導，必要時及時轉往腸瘻治療中心，由專科醫生施治，提高腸外瘻治癒率，改善消耗/效益比。
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