結核病診療與預防進展
結核病困擾人類已有上千年的歷史，至今仍是嚴重的公共衛生問題。全世界因結核病而死亡的人數比所有傳染病死亡的總和還要多。耐多藥結核病及近年出現的超級耐藥菌則有可能使結核病再度成為“不治之症”，艾滋病的出現更是加劇了全球結核病的流行。我國政府對此給予了高度重視，並向全世界作出控制結核病的莊嚴承諾。目前我國是除印度外的全球結核22個高負擔國家之一。
早在上世紀八十年代，美國、日本、歐洲發達國家經分析本國結核病發病與治療情況後宣佈，在本世紀二、三十年代消滅結核病。然而到現在這些國家的結核病不僅沒有被消滅，反而有增無減，特別是耐藥結核的出現，結核合併症的增加，更加重了控制與消滅結核病的難度。
一、什麼是結核病及人體感染結核桿菌後是否會發病?
結核病是由結核分支桿菌感染人體後，經與人體相互作用而造成的一種疾病。人體除頭髮、牙齒與指甲不患w結核病外，其它任何部位均可患結核病。現今有三分之一以上的人均感染了結核菌，但大多數均不會患病，感染者中只有10％可以發展為結核病。這與以下因素有關：感染細菌的數量、細菌的毒力、變異菌、耐藥菌，人體的抵抗力、免疫力、人體是否合併其它疾病等條件。
在結核病中肺結核病約佔70~80％，其它部位的結核相對較少，但也有極少數人患全身多部位的重症結核病。
通常所說的有否傳染性，主要是指肺結核是否具有傳染性。任何傳染病的傳播都需要三個條件，即傳染源、傳播途徑、易感人群。痰塗片抗酸桿菌陽性的肺結核病人才具有傳染性。他們通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經鼻腔和口腔將結核菌噴出體外，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。據統計沒經治療的痰菌陽性的肺結核病人每年至少可傳染10~15個人而使其患活動性結核病。由此可見，早期發現結核病人顯得尤為重要。實踐證明痰菌陽性的肺病人經抗結核治療7~14天時，即使仍然排菌，但其細菌的毒力減輕了，細菌量也極速降低了，從而使傳染性大大降低或無傳染性。這說明了治療新發現的病人是最好的預防及控制結核病的方法。
二、結核病的分類與分型(附典型CT影像學圖片)
結核病分類與分型經歷了幾次大的改進，這裡就不仔細介紹，只講現今國家的分類法。
1、原發性肺結核病(Ⅰ型肺結核病)：
結核菌初次侵入人體肺臟後，引起病理改變，且有臨床表現者，稱為原發型肺結核病。原發型肺結核病多見於兒童，青少年約佔20％左右。近年來原發型肺結核病的發病年齡後移，成人原發型肺結核病有增多的趨勢。原發型肺結核病包括原發綜合徵和支氣管淋巴結結核。
初感染者中90％以上不經過治療而自然痊癒，其對兒童發育生長不產生影響。
本院設有專門的兒童結核病科。
2、血行播散型肺結核(Ⅱ型肺結核病)
分三類：即急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)
亞急性血行播散型肺結核(亞急性粟粒型肺結核)
慢性血行播散型肺結核(慢性粟粒型肺結核)
此類結核病的臨床症狀多較重，易發展為全身重症結核及結核性腦膜炎。凡臨床診斷急性血行播散型肺結核者常規行腰椎刺術送檢，必要時行頭顱MRI檢查，可發現無腦膜炎症狀的結核性腦膜炎。
本院設有專門的結核性腦膜炎科。
3、繼發性肺結核病(Ⅲ型肺結核病)
此型最多見，佔肺結核病中的90％，其中包括四種特殊型別
乾酪型肺炎
結核球
支氣管結核
慢性纖維空洞型肺結核
本院設有呼吸介入科、重症結核科等科室收治此類患者。
4、結核性胸膜炎(Ⅳ)
5、肺外結核病(Ⅴ)
三、結核病的診斷方法
1、病史的採集：
要注意既往史、接觸史、卡介苗接種史及卡疤與卡痕是否存在，以往抗結核用藥史及用藥規則情況，是否中斷，療程如何等。
結核病的症狀與體徵有時不典型，甚至有的完全沒有症狀，而是在體檢或就診其他疾病時而被發現的。有四分之一的患者經胸部X線檢查發現肺部有鈣化點，這是人體多次少量感染了結核桿菌，而人體抵抗力強而自愈了。
2、結核菌素面板試驗：
分舊結核菌素試驗(OT)與結核菌純蛋白衍生物(PPD)。
價值評價：有假陽性與假陰性，對小兒強陽性者有診斷意義，對成人即使強陽性也只能說明有結核桿菌感染的證據。
3、DNA環介等溫擴增(LAMP)新技術：
臨床上常用檢出結核桿菌的方法是痰塗片抗酸染色和痰結核菌培養。但痰塗片敏感性差，痰培養費時且陽性率低。LAMP是新進推出的一種便捷、特異、靈敏、快速的新型核酸基因擴增檢測技術。
4、γ―干擾素釋放試驗(IGRAS)：
人體初次感染結核菌後體內會存在致敏淋巴細胞，當人體再次接觸結核菌抗原後，致敏的淋巴細胞就會迅速活化為效應性淋巴細胞，併產生水平較高的細胞因子，其中最重要的細胞因子為γ―干擾素，因此γ―干擾素的水平可以作為診斷結核病和結核潛伏感染的一項指標。
γ―干擾素釋放試驗(IGRAS)主要包括全血ELISA法和酶聯免疫斑點法(T SPOT―TB)兩種方法。
目前我國PPD皮試液缺乏，可用此檢查方法代替，但其價格高，仍有假陰性與假陽性出現。
5、結核抗體與結核晶片、血沉檢測：
6、結核分支桿菌檢測：
痰、膿液、體液、壞死組織塗片抗酸染色測及培養。
7、組織病理學檢查：
8、X線平片檢查;
9、胸部CT檢查：
10超聲檢查：
11、骨關節、頭顱等處的MRI檢查：
12、纖維支氣管鏡檢查：
13、胸腔鏡、腹腔鏡、縱隔鏡等檢查：
14、開胸活檢：
四、結核病的治療方法及治療原則：
1、藥物治療：
2、介入治療：
3、外科治療：
4、免疫治療：
5、中醫藥治療：
6、結核病治療要特別強調五大原則
結核病臨床上有初、復治、耐藥之分，病人有排菌和不排菌之別。因此，一個合理正規的化療方案必然有合理的殺菌藥和劑量、科學的用藥方法，足夠的療程，還要規律、早期用藥，才能治癒結核病。
⑾早期：對任何疾病都強調早診斷、早治療，特別對結核病一定要早診斷、早治療、早期治療以免組織破壞，造成修復困難。未收錄醫院結核病科朱蘇寶
②聯合：無論初治還是復治患者均要聯合用藥，聯合用藥必須要聯合二種或二種以上的藥物治療，這樣可避免或延緩耐藥性的產生，又能提高殺菌效果。
③適量：藥物對任何疾病治療都必須有一個適當的劑量。這樣才能達到治療的目的，又不給人體帶來毒副作用。
④規律：一定要在專科醫生指導下規律用藥，因為結核菌是一種分裂週期長，生長繁殖緩慢殺滅困難大的頑固細菌。
⑤全程：所謂全程用藥就是醫生根據患者的病情判定化療方案，完成化療方案所需要的時間，全療程一年或一年半。最短不少於6個月或10個月。
五、耐藥結核病：
1、單耐藥：指結核桿菌只對一種抗結核藥物耐藥;
2、多耐藥：指結核桿菌耐H或R及其他一種或幾種抗結核病耐藥;
3、耐多藥：指結核桿菌同時耐H及R包括或不包括其他抗結核病藥物：
4、超級耐藥：指結核桿菌同時而H、R、氨基糖類至少一種、喹諾酮類至少一種藥物。
六、抗結核藥物：
1、異煙肼
2、利福平膠囊及注射劑
3、鏈黴素
4、乙胺丁醇
5、對氨基水楊酸鈉
6、乙硫異煙胺和丙硫異煙胺
7、氨硫脲
8、環絲氯酸
9、捲曲毒素
10、卡那毒素
11、結核放線菌素
12、吡嗪醯胺
13、氟喹諾酮類藥物
14、利福黴素類(利福噴叮、利福布叮)
15、對氨基水楊酸異煙肼(結核清)
16、抗結核藥物複合製劑
17、丁胺卡那毒素
18、氯苯吩嗪
19、β類醯胺抗生素和β類醯胺酶抑制劑的聯合應用
20、新的大環內酯類
21、利奈唑胺
22、亞胺培南/西司他丁。
當然現還有新藥在不斷研究中。
七、抗結核藥物副反應及處理：
(一)常見不良反應：
1、胃腸道反應
2、電解質亂
3、肝臟毒性
4、耳毒性和前庭功能障礙
5、腎臟毒性
6、關節痛或肌肉痠痛
7、血液系統損害
8、驚厥
9、外周神經炎
10、視神經炎
11、精神症狀
12、甲狀腺功能紊亂
13、過敏反應
(二)處理原則：
1、認真對待和監測抗結核藥品引起的不良反應是防止或避免發生嚴重不良反應的最好預防，因此要做到早期發現，及時診治。
2、如果藥品不良反應輕微，未引起肝腎功能、血尿常規異常，可採取對症措施，在繼續抗結核治療的同時密切觀察並檢測不良反應，必要時可予藥品輔助治療或由專科醫生適當調整劑量或治療方案等;但要嚴格掌握由於藥品引發不良反應所致的更換抗結核藥品或中斷治療的指徵。
3、嚴重不良反應：如高熱、皮疹、面板黃染、聽力改變、尿少或精神症狀等應立即就診，並同時停用所有抗結核藥品，住院治療，必要時請專科醫生會診共同救治。
對嬰幼兒語言敘述不清者，一般不用乙胺丁醇和氨基糖苷類藥物。對小於18歲者，喹諾酮類慎用或不用。
八、結核病的預防措施
肺結核傳染性最強的時間是在發現及治療之前，所以應當重視早期發現和正確、及時治療傳染源，這也是防治結核病的最主要措施。?
1、結核病的預防措施主要有以下三種?
1.1 儘早發現病人，實行DOTS這是目前結核病防治的最重要的措施，因為它能直接控制結核病的傳染源。這個措施成功的關鍵是：
①.有結核病症狀的人儘快到當地結核病防治機構就診，及早進行確診;
②.一旦確診為活動性肺結核就要按照醫生的治療方案進行治療，治療成功的關鍵是完成全療程，不要中途停藥，中途停藥不僅會導致治療失敗還會產生耐藥，危害他人。?
1.2 接種卡介苗卡介苗是一種減毒、弱毒的活菌疫苗。通過人工的方法，使未受感染的人產生一次輕微的感染，沒有發病的危險，又可以產生抵抗結核病的能力，減少結核病的發生。在結核病發病率較高的地區，接種卡介苗在預防結核病，特別是可能危及兒童生命的嚴重型別結核病，如結核性腦膜炎、粟粒性結核病等方面具有相當明顯的作用。卡介苗接種的主要物件是新生兒、嬰幼兒。卡介苗接種被稱為“出生第一針”，在產院、產科出生的新生兒一出生就應接種。如果出生時沒有及時接種，在1歲以內一定要到當地結核病防治機構或其他卡介苗接種站去補種。?
1.3 已感染者的預防治療
對已經感染結核菌的人，用抗結核藥物預防結核病的發生是非常有效的。在我國高感染率的情況下，應對以下特殊人群或重點物件進行藥物預防，這樣可以減少結核病的發生:
①.人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者。
②.與新診斷傳染性肺結核病人有密切接觸的結核菌素陽性幼兒和青少年。
③.未接種卡介苗、5歲以下結核菌素試驗陽性的兒童。
④.結核菌素試驗陽性的下述人員：糖尿病病人、矽肺病人、長期使用腎上腺皮質類固醇激素治療者、接受免疫抑制療法者。
⑤.X線胸片有非活動性結核病變而又沒有接受過抗結核治療的人。
⑥.結核菌素試驗強陽性者。?
九、菌陰肺結核的相關問題：
1、診斷標準?
①具有典型肺結核臨床症狀和胸部X線表現;
②診斷性抗結核治療有效;
③臨床可排除其他非結核性肺部疾患;
④PPD(5IU)強陽性，血清抗結核抗體陽性;
⑤痰結核菌PCR及探針檢測呈陽性;
⑥肺外組織病理證實結核樣病變;
⑦BALF檢出抗酸桿菌;
⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。
以上具備①~⑥中的3項或⑦~⑧中任何1項即可確診。
2、我國菌陰肺結核病診斷現狀
我國結核病診斷工作中正在應用的診斷標準有三個：
(1)《內科學》中的肺結核病診斷標準;
(2)中華醫學會結核病學分會制定的“肺結核診斷和治療指南”和“中國結核病分類法”，(3)中華人民共和國衛生部2008年1月16日釋出的肺結核診斷標準[5]。
儘管有這三個標準，肺結核診斷和治療指南中還特別制訂了菌陰肺結核診斷的八條標準，但這些標準在結核病診斷實際應用中存在許多令人困惑的問題--菌陰肺結核的診斷困難―特別是細菌學和病理學都無法取得陽性結果的病人。也就是說，當前肺結核病的診斷標準還沒有解決菌陰肺結核診斷的難題。
3、“菌陰”肺結核診斷困難的原因
從理論上講，任何結核病人都是可以取得細菌學和病理學依據的。但實際工作中受到很多因素的影響：
① 結核病人的臨床表現差別很大，隨著社會經濟條件的改善和民眾衛生保護意識的提高，因典型結核病臨床表現就診的病人越來越少。有的病人根本沒有咳嗽、咳痰的表現，無痰可查。
② 影像學上異病同影和同病異影的情況非常多見。臨床醫師對結核病是常見病的認識淡薄，忽略結核病的相關檢查。
③ 獲取臨床標本的技術水平程度高低在不同等級不同地區的醫院之間差異很大。
④不是所有病人或病人家屬都能接受或允許使用有創性獲取標本的方法;即使是屍檢標本也不是想取得就能取得。
⑤ 進一步的細菌學檢查取得陽性結果未必一定是結核病。(培陽痰標本中非結核分枝桿菌約佔5％)
⑥病理學往往有不典型或難以界定的結果(如報告慢性肉芽腫性炎症)。
⑦診斷性抗結核治療有效也有少數屬於過診，不同病人“治療有效”的時程也不一樣。
⑧ 肺結核病可以與其它疾病同時存在，合併肺部感染、肺癌、塵肺等都是常見的。有屍檢報告一個病人同時存在多種疾病。
我們追求的好的診斷方法，實際上是正確率高的方法，不是絕對的“金標準”(包括所有疾病都如此)。
4、菌陰肺結核診斷中要注意避免的幾個問題
①不要把結核病當成少見病。
②要避免“診斷A則排除B”的診斷思維模式。任何事物都存在量、質、概率的辯證關係。多病並存的情況也是常見的。診斷了其它疾病並不一定能排除結核病診斷。同理，診斷了結核病也不一定能排除其它疾病。
③不要為了證實一個還不能確定存在的惡性疾病而延誤甚至放棄一個可治癒疾病的治療。要注意處理好可短期治癒、需較長時間治癒、難以治癒、無法治癒的疾病之間的診斷檢查和治療之間的順序安排。
十、診斷性抗結核治療的判斷標準
1、以下情況可診斷性抗結核治療：
① 肺部炎性影像+典型的肺結核病呼吸系統及全身臨床表現，短期內未找到其它疾病的病因學或病理學依據。
② 典型的肺結核病的X線表現，病變多形態、分佈多部位、出現在兩肺上葉尖後段、兩下葉背段及後基底段，短期內未找到其它疾病的病原學或病理學依據。
③ 肺部炎性影像+抗感染治療無效或療效不佳。
④肺部病變影像 + 不典型慢性炎性病理改變，短期內未找到其它疾病的病原學或病理學依據。
⑤ 肺部病變影像 + 免疫學依據，無抗結核治療史。或有結核治療史，肺部出現新鮮病灶或病灶周圍炎改變或出現新的空洞。(包括已找到其它疾病病原學或病理學依據者。其中血象升高、感染中毒表現明顯或找到其它病原學依據者先行抗感染治療)
2、關於診斷性抗結核治療的時程的建議
大多數結核病人在治療一週內症狀明顯改變，胸片上的明顯改善通常需要1-2個月。但如果出現類赫氏反應者有可能2-3個月無明顯改善，其中少數病人要等到3個月以後才有明顯改善。所以診斷性抗結核治療的時程建議以兩個月為宜，遇上類赫氏反應者應將時程延長到4個月。
十一、結核病治療相關問題：
1、所有為結核病患者提供治療的從業者都擔負著極其重要的公共衛生職責。為了完成好這一任務, 從業者不僅能夠提供恰當的治療方案, 還要具有評估病人對方案的依從性及提高病人依從性的能力。通過努力保證病人對方案的依從性以完成治療。?
2、所有未接受過治療的患者(包括HIV 感染者) 都應使用國際認可的已知生物利用度高的第一線藥品的治療方案。初始階段應進行2 個月的異煙肼、利福平、吡嗪醯胺及乙胺丁醇的治療。首選的繼續期方案是進行4 個月的異煙肼和利福乎治療。如果此方案影響病人治療依從性, 繼續期使用6 個月的異煙肼和乙胺丁醇也是一個備選方案, 但這一方案有較高的失敗率和複發率, 尤其是對合並HIV 感染者。抗結核藥物的使用應同國際建議相符合。強烈推薦採用兩種(異煙肼和利福平), 三種(異煙肼、利福平及吡嗪醯胺)及四種(異煙肼、利福平, 吡嗪醯胺及乙胺丁醇)的固定組合藥物製劑, 尤其是在沒有進行生物利用度測定的前提下。?
3、為了提高和評估依從性, 建立在滿足病人需求和醫患相互尊重基礎上的以病人為中心的治療管理方法應推廣到全部病人。監管和支援應區分性別和年齡, 並且要採用包括病人建議和教育在內的全面有效的干預和支援服務。以患者為中心的戰略重點是採取措施來評估和提高治療依從性以及在出現不依從的情況下采取的調整措施。這些措施應該按照每位患者的不同情況來制定並且為患者和醫生雙方所接受。這些措施包括由一名負責任的能夠被患者和衛生體系所接受的醫務人員直接面視患者藥物服用情況(直接觀察治療DOT)。?
4、 所有患者都應接受治療效果的監測, 至少分別在初始階段(2 個月)治療完成時、5 月末和治療結束三個時間段各進行兩次痰塗片鏡檢, 並以此對肺結核患者作出最好的診斷評價。?
5、應保留全部患者的藥物使用、細菌學反饋及不良反應的書面記錄。?
6、在HIV 高感染流行區及結核病和HIV 感染同時存在的地區, 所有結核病患者進行HIV 諮詢和檢測應作為日常管理專案。?
7、應對所有感染HIV 的結核病患者進行評估以確定在結核病治療過程中是否需要進行抗逆轉錄酶病毒治療。對有治療指徵的患者應適當安排抗逆轉錄酶病毒藥物治療管理。?
8、 應掌握所有建立在以下基礎上的患者耐藥性情況評價: 治療史、耐藥菌株接觸史及社會上耐藥菌株的流行情況。應對治療失敗及慢性排菌病例的患者進行耐藥性評估。對於被認為可能出現了耐藥的患者應儘快進行異煙肼、利福平及乙胺丁醇的藥物敏感檢測。?
9、對感染耐藥菌株的結核病患者[特別是耐多藥(MDR)者]應採用二線抗結核病藥物進行治療。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。