介入神經放射在我國開展已有20多年的歷史。目前從事這項工作的除神經外科醫師外，還有放射科、神經內科、介入科醫師。由於各專業醫師的培養經歷和臨床理念不同，在工作中存在著經驗的不足或培養理念的差異，如適應證選擇的混亂，技術操作的粗糙、不規範，併發症的預防和處理不到位等諸多間題。若不及時糾正和引導將會使這一新的技術陷於濫用。
2005年2月，中華醫學會神經外科分會血管內治療組邀請全國24名神經外科、神經內科和介入放射科的神經放射學和腦血管病的臨床專家，在海南三亞制定了介入神經放射診斷治療操作規範，並將其作為行業規範和法律參考，不定期進行修訂。
第1部分 裝置人員條件及造影術
第1節介人神經放射導管室裝置和人員
1、數字減影血管造影裝置條件
①必須具備:電視透視裝置、路徑圖(road一map)、C型臂、活動導管床
②最好具備:正、側位雙向球管、三維血管造影重建功能軟體、自動高壓注射器。
2、導管室基本設施
①應具備:消毒滅菌條件、監測(護)裝置、氧氣、負壓吸引器以及其他搶救設施，如麻醉機及附屬裝置、監測凝血功能儀器、急救藥品車。
②常備藥品:肝素鈉注射液、魚精蛋白注射液、硝普鈉、尿激酶、嬰粟鹼、鈣離子拮抗藥、腎上腺素、地塞米松注射液、麻醉及抗癲癰藥物。
③防護裝置:鉛衣、鉛眼鏡、鉛帽、鉛圍脖、鉛皮及鉛屏風、導管材料儲藏櫃、動脈輸液加壓包(袋)及袋裝等滲鹽水、導管塑形器(如蒸汽壺)。
3、基本人員配備
醫師、麻醉師、技術員、護士。
4、一次性使用材料
一次性使用進人體內的介人器材
5、腦血管造影手術包
第2節介人神經放射造影術
1、全腦血管造影術
1.1適應證
①顱內外血管性病變。如出血性或閉塞性腦血管病變。
②自發性腦內血腫或蛛網膜下腔出血(SAH)病因檢查。
③頭面部富血性腫瘤，術前瞭解血供狀況。
④觀察顱內佔位性病變的血供與鄰近血管的關係及某些腫瘤的定性。
⑤頭面部及顱內血管性疾病治療後複查。
1. 2禁忌證
①對碘過敏者(需經過脫敏治療後進行，或使用不含碘的造影劑)。
②有嚴重出血傾向或出血性疾病者。
③有嚴重心、肝或腎功能不全者。
④腦疝晚期，腦幹功能衰竭者。
1. 3術前準備
①常規術前檢查:包括血、尿常規，出、凝血時間，肝、腎功能，心電圖及胸部X線片。
②術前8h禁飲食，特殊情況，如急診可經麻醉師酌情適當縮短。
③碘過敏試驗:造影擬使用的造影劑1 ml,靜脈推注。無心慌、氣短、蕁麻疹及球結膜充血等過敏體徵，注射前後測量血壓搏動低於10-20mm Hg者為陰性。碘過敏試驗陽性而必須行造影者，應術前3d進行激素治療，並儘量使用非離子碘水溶液造影劑。
④雙側腹股溝及會陰區備皮:操作時間長的患者要留置導尿管。
⑤術前30 min肌肉注射苯巴比妥。
⑥酌情術前24 h靜脈持續給予鈣離子拮抗劑。
⑦器械準備:血管造影手術包1個，壓力袋2個，軟包裝等滲鹽水500mlx4袋，Y形閥1個，三通接頭2個，腦血管造影導管1根(5F或4 F,血管遷曲者酌情選不同形狀的造影導管)，導管鞘1個(5 F, 6 F)，30cm短導絲和160cm長導絲各1根。高壓注射器及連線管，100一200ml造影劑。穿刺針(成人選16G或18G，兒童選18G或20G )。
1. 4操作方法
1.4.1經股動脈穿刺操作步驟:
①常規雙側腹股溝及會陰區消毒鋪單，暴露兩側腹股溝部。
②至少連線2套動脈內持續滴注器(其中1個與導管鞘連線，另1個備用或接Y形閥導絲)。接高壓注射器並抽吸造影劑。所有連線裝置要求無氣泡。肝素鹽水沖洗造影管。
③穿刺點選腹股溝韌帶下1.5一2cm股動脈搏動最明顯處，區域性浸潤麻醉，進針角度與面板呈30°一45°。
④穿刺成功後，在短導絲的輔助下置血管鞘。持續滴注調節，滴數為15一30滴/min。
⑤全身肝素化，控制活化部分凝血活酶時間(APTT)>120s、或活化凝血時間(ACT)>250 s。肝素化的方法可參照以下方法:首次劑量每公斤體重2/3mg靜脈注射，1h後再給半量，2h後再加1/4量，以後每隔1h追加前次劑量的半量，若減到10mg時，每隔1h給予10mg。
⑥在透視下依次行全腦血管造影，包括雙側頸內、頸外動脈，雙側椎動脈。必要時可行雙側甲狀頸幹及肋頸乾造影。對血管迂曲者，導管不能到位時，可使用導絲輔助。
⑦老年患者應自下而上分段行各主幹動脈造影，必要時以豬尾巴導管行主動脈弓造影。
⑧造影結束後用魚精蛋白中和肝素鈉(1-1.5mg可對抗1mg肝素鈉)。
1.4.2術後處理:
①壓迫並加壓包紮穿刺點，臥床24h，保持穿刺側下肢伸直。
②監測穿刺肢體足背動脈搏動，1次/0.5h。
③適當給予抗生素及激素。
2、脊髓血管造影術
2.1適應證
①脊髓血管性病變。
②部分腦蛛網膜下腔出血而腦血管造影陰性者。
③瞭解脊髓腫瘤與血管的關係。
④脊髓富血管腫瘤的術前栓塞。
⑤脊髓血管病變的複查。
2. 2禁忌證
①對碘過敏者。
②有嚴重出血傾向或有出血性疾病者。
③有嚴重心、肝或腎功能不全者。
④有嚴重高血壓或動脈粥樣硬化者。
2. 3術前準備
同腦血管造影。
2. 4操作方法及程式
同腦血管造影。
2.5注意事項
①造影前，必須在透視下貼鉛號或其他標記物，明確相應椎體的位置。
②造影必須包括所有的脊髓動脈，如雙側椎動脈、甲狀頸幹、肋頸幹、各肋間動脈、腰動脈、骼內動脈。
③肋間動脈和腰動脈的常規注射劑量是1ml/s，共2一5 ml。若有高血流的病變，可適當加量。
2. 6併發症
同腦血管造影。個別患者可致癱瘓及感覺障礙等症狀加重，可能與導管刺激引起動脈痙攣及血流被阻斷，從而加重脊髓缺血所致。造影前，應用地塞米松及鈣離子拮抗藥。選擇導管不能過粗，以4F, 5F為宜。
第2部分 出血性腦血管病
第1節顱內動脈瘤
1. 1適應證
①破裂動脈瘤:如患者全身情況可耐受麻醉，技術可以達到治療目的，可以行介人治療。Hunt-Hess分級I一Ⅲ級應積極治療，Ⅳ一V級應酌情處理。
②未破裂動脈瘤:患者全身情況可耐受麻醉，且技術可以達到治療目的，可以行介人治療。
1. 2禁忌證
①全身情況不能耐受麻醉。
②目前介入技術不能達到治療目的。
③患者和(或)家屬拒絕介入治療。
④其他不適合進行介入治療的情況。
1.3術前準備
1.3.1血、尿常規，出、凝血時間，肝、腎功能、心電圖等常規檢查。
1.3.2 CT檢查:SAH的診斷可排除其他伴發的顱內疾患，強化高解析度薄層掃描，可發現直徑>5mm的動脈瘤，可發現瘤壁有無鈣化或瘤內是否有血栓形成。螺旋CT三維重建可以初步篩選動脈瘤。
1.3.3 MRI/MRA(酌情):大致顯示動脈瘤的位置，顯示瘤內是否有血栓形成，清楚顯示動脈瘤與周圍腦組織的關係。
1.3.4腦血管造影:
①造影的時機，對SAH的患者高度懷疑顱內動脈瘤者應該儘早造影。Hunt-Hess分級為Ⅳ一V級的患者應酌情造影。
②造影原則，高度懷疑顱內動脈瘤時，應行全腦血管造影，包括雙側頸內動脈和雙側椎動脈。椎動脈要顯示雙側小腦下後動脈。必要時加行頸外動脈和脊髓血管造影。一側頸內動脈的動脈瘤，考慮治療時有可能閉塞載瘤動脈時，應該同時做交叉迴圈實驗，即壓迫患側頸內動脈行對側頸內動脈及椎動脈造影，觀察Willis環的代償能力。必要時，從多個角度投照或三維重建。SAH造影陰性者，應該在2周後重新複查。
③腦血管造影假陰性的原因，載瘤動脈痙攣、動脈瘤太小、瘤腔內的血栓使造影劑無法進人、裝置條件差、沒有多角度造影觀察、讀片未能識別動脈瘤。
1.4操作方法
1.4.1動脈瘤囊內栓塞:
①栓塞材料，5一7F軟頭導引導管、導絲導引微導管(10, 14,18系列)、與微導管配套的微導絲(10,14,18系列)、可控解脫彈簧圈和解脫系統、液態栓塞材料及其栓塞系統。
②栓塞要點，儘可能採用全身麻醉，全身肝素化(SAH後4h之內除外)。根據造影結果選擇1-2個最佳工作角度，使瘤頸和瘤體均顯示清楚。根據動脈瘤的位置及形態進行微導管塑形。微導管的操作要緩慢平滑地行進，不能跳躍式前進。微導管頭端不能頂在動脈瘤壁上。彈簧圈的選擇要根據測量動脈瘤的結果，第1個彈簧圈的直徑應該大於瘤頸，等於或稍大於瘤體最小徑，儘可能長一些，使其在瘤內能緊貼瘤壁盤成籃狀。對於新近出血的小動脈瘤，應儘可能選擇柔軟的彈簧圈。彈簧圈的位置放置合適後要進行造影證實，確信無正常血管閉塞再行解脫。彈簧圈填塞要儘可能緻密。
1.4.2球囊再塑形保護技術:
①栓塞材料，除上述材料外，需準備相應尺寸的保護球囊。
②栓塞要點，適用於寬頸動脈瘤。液態栓塞劑栓塞時，必須使用保護球囊。儘可能縮短球囊閉塞載瘤動脈的時間，一般每次不超過5min。彈簧圈栓塞需儘量緻密。
1.4.3支架輔助技術:
①栓塞材料，除上述材料外，需準備相應尺寸的自膨式支架或球囊擴張式支架。必要時使用保護球囊。
②栓塞要點，適用於寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤及動脈瘤附近載瘤動脈嚴重狹窄的病例。術前、術後應充分給予抗血小板聚集藥物，避免彈簧圈與支架纏繞，並應避免支架的移位和塌陷。
1.4.4載瘤動脈閉塞技術:
①適應證及條件，頸內動脈及後迴圈梭形、寬頸、巨大動脈瘤;無法或不適合行瘤內栓塞者，如假性或夾層動脈瘤;側支迴圈代償充分，球囊閉塞試驗(BOT)陰性。
②球囊閉塞試驗陰性的臨床標誌，無神經系統障礙，強化試驗(降壓20一30 mm Hg , 20一30 min)陰性。
③側支迴圈代償充分的影像學標誌為球囊閉塞後，行健側腦動脈造影時，患側毛細血管充盈良好;雙側靜脈期同時出現，患側充盈時間與健側充盈時間相差<1.5s。
1.5注意事項
①理想的動脈瘤栓塞，需要達到囊內的緻密填塞，疏鬆栓塞不能達到防止動脈瘤再出血的目的。
②需要利用各種技術和技巧進行緻密填塞動脈瘤頸，儘量防止動脈瘤的再生長。
③單純填塞假性動脈瘤和一般動脈瘤的假性部分，不能起到防止動脈瘤再出血的作用。
④在動脈瘤栓塞過程中，要儘量預防血栓形成，一般要求完全全身抗凝和同軸系統的持續滴注。在出血的急性期不能抗凝者，應儘可能縮短操作時間，並保證同軸系統的持續滴注。
1. 6併發症
以下併發症是不可能完全避免的，應予以高度重視。常見併發症有
1.6.1腦血管痙攣:
①原因，SAH引起，血管內導管、導絲的刺激。
②處理，見腦血管痙攣的治療。
1.6.2血栓形成:
①原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、後沒有充分進行抗血小板聚集的治療，同軸系統沒有進行持續灌注。
②處理，按急症溶栓常規溶栓，應在動脈瘤完全緻密填塞後進行溶栓，儘量採用微導管超選擇溶栓。溶栓藥的劑量儘可能減小，應以影像上血管通暢為標準。
1.6.3動脈瘤破裂:
①原因，動脈瘤自然破裂。導管、導絲的操作誘發動脈瘤破裂，彈簧圈過度填塞而導致撐破動脈瘤。
②處理，保持鎮靜。中和肝素，給予止血藥物。降低體迴圈血壓，減少破口出血。迅速緻密填塞動脈瘤。減少載瘤動脈內造影劑的注射。降低顱內壓。栓塞術後常規CT掃描。
1.6.4腦缺血:
①原因，血管痙攣及其他血管病變、大動脈瘤栓塞後機械壓迫、載瘤動脈閉塞後側支迴圈不足、手術操作時間過長。
②處理，對於機械性壓迫者，給予升壓、抗凝、擴容治療;血迴圈代償不足者，若升壓、抗凝、擴容治療無效時，可行急診搭橋術。
1.6.5彈簧圈斷裂、移位處理:
①一旦發生，儘可能將彈簧圈從血管內拉出。
②無法取出者，儘可能將彈簧圈解旋，拉至降主動脈內。
③取出失敗後可給予升壓、抗凝、擴容治療。
④取出失敗時，也可用支架將彈簧圈遊離部分貼附至動脈壁上。
1.6.6其他。
第2節顱內動靜脈畸形
1、適應證
介入治療的目的:
①單純栓塞治癒。
②為手術切除和立體定向放射治療創造條件。
③去除危險因素，降低病變閉塞過程中出血的可能性。
④目前的治療手段無法從解剖上治癒病變，可通過栓塞緩解症狀和降低出血的風險。
目前，微導管能夠到位的顱內動靜脈畸形，均可進行栓塞治療，包括:
①不能手術的顱內動靜脈畸形，患者有明顯臨床症狀。
②深部顱內動靜脈畸形、功能區和巨大的腦動靜脈畸形。
③有動脈瘤、巨大動靜脈瘻等。
伴有下列情況，應積極儘早治療:
①新生兒或兒童，由於顱內高流量動靜脈瘻，出現心力衰竭。
②造影過程中，血管破裂需要急診栓塞。
③供血動脈伴有假性動脈瘤或血流相關的動脈瘤，動脈瘤逐漸增大者。
④造影顯示引流靜脈狹窄、淤滯及靜脈呈動脈瘤樣擴張。
⑤畸形團內有明顯動脈瘤。
2、禁忌證
①全身情況不能耐受麻醉者。
②目前介入技術不能達到治療目的。③患者和家屬拒絕介入治療。
3、術前準備
3. 1術前評估和治療方案的確定
仔細詢間病史和體格檢查，認真評估病變與症狀、體徵的相關性，確定栓塞的目的、目標和程度。
術前檢查包括:
①血、尿常規，出、凝血時間，肝、腎功能，心電圖檢查等。
②CT檢查，有50％陽性檢出率;對血管畸形的定位有參考意義;呈現高密度點狀或蚯蚓狀強化影，亦可見粗大引流靜脈;可顯示鈣化灶、出血程度和對腦組織結構的影響;可發現其他伴隨的顱內疾病。
③MRI,MRA, MRI(建議)，具有特殊的“流空效應”檢出率可以達到100％。可大致顯示畸形團的結構，確定病灶區與功能區的關係。
④TCD探測(建議)，出現收縮期、舒張期高血流頻譜;頻譜波形紊亂、增寬和邊緣不清;出現反向血流，同時伴有對側或患側低流速的頻譜;壓頸試驗異常。
⑤血管造影為確診性檢查，所要了解的內容包括:
a、明確病變部位是否與患者臨床症狀、體徵相吻合。
b、供血動脈的支數、是否為主要供血動脈、是否伴有血流相關動脈瘤。
c、顱內動靜脈畸形血管構築學分類:終末性供血、穿支性供血或高流量動靜脈瘻;畸形團結構屬於幼稚型、彌散型、瘻型還是混合型;畸形團內是否伴有動脈瘤。
d、引流靜脈的數量、途徑及深、淺，引流靜脈是否伴有異常，如狹窄、擴張及動脈化的靜脈瘤等。
e、動靜脈迴圈時間。f:是否有頸外動脈參與供血。
3. 2術前用藥
病變位於功能區皮質，以癲癇發病者，建議給予抗癲癇治療。
4、操作方法
4. 1栓塞材料
5-8F導引導管、血流導向微導管、導效導引微導管、與微導管配套的微導效;導管塑形器(如蒸汽壺、電吹風等);液態栓塞劑及其顯影材料(超液化碘油、碘苯酯 ,鉭粉等);可脫性球囊及輸送系統;可控解脫彈簧圈和解脫系統遊離彈簧圈等。
4. 2栓塞要點
4. 2. 1術中管理:
①建議使用氣管插管全身麻醉，尤其對不能配合的患者和患兒;也可選擇神經安定鎮痛麻醉。常規行心電圖、血壓、氧飽和度監測。
②一般選擇經股動脈途徑。血管迂曲者，可選擇其他途徑(如頸動脈、腋動脈和橈動脈等)。
③為防止栓塞後血流動力學變化而導致出血，栓塞前要控制性降低血壓l0％一20％。對於巨大顱內動靜脈畸形一次栓塞超過30％者，或引流靜脈不暢者，尤其應控制性降低血壓。
4. 2. 2微導管技術:根據血管構築學，可選擇漂浮導管或導絲導引導管。
①漂浮導管，選擇適當的血流導向微導管。對供血動脈迂曲或血流較小，導管難於到位者，可採用柔軟導絲輔助及以下措施:導引導管內快速推注等滲鹽水;頸內動脈供血時，壓迫對側頸動脈增加血流;微導管頭端重新塑形，改變原有曲度;微導管內推注等滲鹽水，調整微導管頭端的位置。
②使用導絲導引微導管時，要防止導絲或導管刺破血管。微導管儘可能進入畸形團內栓塞。微導管到位後，要反覆多角度超選擇造影，儘量避免栓塞正常血管。
4. 2. 3栓塞過程:
①根據超選擇的血管畸形團結構和血流速度，選擇注膠的濃度和速度。
②栓塞應該在路徑圖、減影或高清晰的透視下進行，術中根據栓塞物的走行和凝聚，調整注膠的速度和持續時間。
③在血管畸形團沒有完全閉塞前，儘量避免栓塞引流靜脈。
④根據栓塞劑的型別濃度和供血動脈的結構，決定在供血動脈中栓塞劑的返流長度、拔管時間和速度，以及是否將導管留置體內。
⑤高流量的動靜脈瘻，可以結合球囊、彈簧圈進行栓塞。理想的栓塞影像結果是畸形團被完全、永久地閉塞，而正常的動靜脈沒有閉塞。若單純栓塞供血動脈，對血管畸形的永久閉塞沒有意義。
5、注意事項
①術前有癲癇病史患者，術後繼續服用抗癲癇藥物。
②術中閉塞大的動靜脈瘻、高血流病變及巨大動靜脈畸形，一次栓塞超過30％者，應該控制性降低血壓24-48h。
③微導管到位後，行超選擇造影時，應該反覆多角度觀察，確認被栓塞區域內無正常供血動脈，然後方可栓塞。
6、備註
6.1療效判定
①治癒:病灶消失，神經系統症狀恢復正常。
②好轉:病灶大部分消失，原有症狀明顯減輕;畸形團的大小縮小至可以手術治療或立體定向放射治療。
③未愈:不能栓塞或栓塞後症狀加重。
6.2分型
6.2.1按部位分類
6.2.2按大小分類(Y asargil,1988年):
①隱匿型。
②隱蔽型。
③微型。
④小型。直徑1一2cm.
⑤中型，直徑為2-4cm.
⑥ 大型，直徑為4-6 cm.
⑦巨大型，直徑>6cm.
6.2.3按血管造影分類:
①叢狀:僅在動脈期可見;在所有分期中均可見;僅在靜脈期可見。
②叢狀和瘻性混合:叢狀>瘻性;叢狀=瘻性;叢狀<瘻性。
③瘻性:動靜脈瘻伴有很小的叢
狀顱內動靜脈畸形;簡單直接的動靜脈瘻，僅在動脈期可見。
6.3血流動力學
①動脈的低流入壓。
②靜脈高流出壓。
③血液分佈異常。
④“盜血”現象。
⑤正常腦灌注不足。
⑥自動調節功能受損。
6.4臨床表現
顱內出血、癲癇、頭痛、神經功能缺損、顱內雜音、智力減退、眼球突出、視盤水腫及心血管系統損害等。
第3節硬腦膜動靜脈瘻
1、適應證
介入治療的目的:
①單純介入治療可以治癒本病。
②緩解症狀。
③栓塞與手術和(或)立體定向放射治療相結合。
有以下情況需要積極治療:
①有腦出血史。
②難以忍受的顱內雜音。
③進行性神經功能障礙。
④有區域性壓迫症狀。
⑤顱內壓增高。
⑥有潛在的顱內出血、神經功能障礙風險。
急診處理適應證:
①有皮質靜脈引流伴出血。
②伴有多發靜脈和靜脈竇血栓形成或明顯擴張。
③海綿竇、顱中窩、顱前窩病變，引起視力惡化。
④顱內壓增高或漸進性神經功能障礙。
2、禁忌證
①全身情況不能耐受麻醉。
②目前介入技術不能達到治療目的。
③患者和家屬拒絕介入治療。
3、術前準備
3.1充分了解症狀、體徵與病變的關係
①意識狀況。顱內壓和腦積水程度。海綿竇區的病變要檢查眼部體徵。
3.2術前檢查
3.2.1 CT和(或)CTA:①可發現腦白質水腫、腦積水及異常增粗的血管影。提示靜脈竇的異常擴張。發現顱內出血。提示伴發的異常，如骨質異常等。
3.2.2 M R I和(或)M RA:顯示同CT和(或)CTA，但解析度高。
3.2.3血管造影:全面腦血管造影(包括頸外動脈造影)為確診性檢查。
檢查內容包括:
①瘻口的位置。
②供血動脈，是否頸內、外動脈聯合供血;供血來源於雙側還是單側。危險吻合:
a、腦膜中動脈與眼動脈在眶上裂吻合;
b、顱內動脈通過腦膜中動脈、腦膜副動脈海綿竇分支及圓孔動脈與頸內動脈海綿竇段的吻合;
c、咽升動脈與椎基底動脈之間的吻合;
d、枕動脈C1, C2段與椎動脈相吻合。
③.引流靜脈及靜脈竇的情況，擴張;發育不良;狹窄、閉鎖或血栓形成。
④整個腦迴圈時間。
⑤有無伴隨的異常，如腦動靜脈畸形;頜面部動靜脈畸形;硬膜內、外動脈瘤;多發動靜脈瘻;Rendou-Osler-Weber綜合徵;顱骨動靜脈畸形等。
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