鼻內鏡手術中防止中鼻道粘連技術

　　a、術前鼻竇CT，患者有左側頭痛，雙鼻塞並鼻息肉

　　b、術中保留部分中鼻甲基板

　　c、術後3月，症狀基本消除，內鏡複查中鼻甲無外移，中鼻道無狹窄及粘連，各鼻道引流通暢，創面逐步上皮化

　　d、術後6月，無頭痛及鼻塞，內鏡複查，中鼻甲無外移，中鼻道無狹窄及粘連，各鼻道引流通暢，上皮化良好

　　e、術後12月。無頭痛及鼻塞，內鏡複查，各鼻竇引流滿意，療效穩定

　　鼻內鏡手術後中鼻甲外移，中道狹窄或粘連是慢性鼻竇炎鼻息肉患者鼻內鏡手術最常見的併發症之一，如何避免上述情況的發生，提高鼻內鏡手術的療效，是耳鼻喉科醫師和廣大患者共同關注的問題。我們從自己的手術經驗出發，採取改良的手術方式，收到了良好的效果。

　　在目前被普遍採用的Messerklinger術式中，處理中鼻甲基板和後篩竇常規的方法是以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內下方，沿中鼻甲根部外側向後，開放後組篩竇直至蝶竇前壁，然後按照順序由前向後或由後向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘餘氣房。其中，對中鼻甲基板水平骨性框架結構的保留並未特別予以重視，術後常出現中鼻甲的穩定性下降，向外側飄移，使中鼻甲與鼻腔外側壁粘連，成了FESS手術後最常發生的併發症，其發生率在1.2％到43％之間。中鼻甲外移與鼻腔外側壁形成粘連，嚴重影響鼻內鏡手術的療效，有時須進一步外科處理。

　　為了維持中鼻甲的穩定性，防止中鼻甲與鼻腔外側壁的粘連，國內外學者作了許多努力。Thornton應用縫合技術，將雙側中鼻甲縫合於鼻中隔上，來保持中鼻甲的穩定性，預防中道粘連和保留中鼻甲。但是，這在狹窄的鼻腔中操作起來顯得比較困難，而且將針穿過中鼻甲和鼻中隔的骨性部分也是很困難的，尤其是當沒有同時行鼻中隔成形術時更是如此，同時操作時會給狹窄的鼻腔帶來較大的創傷，使得該技術在臨床沒有得到廣泛推廣。

　　有人提倡術後定期換藥，清除囊泡和粘連，也有主張在中鼻道置膨脹海綿並延長放置時間，這樣會導致患者不適，也阻塞了鼻腔和鼻竇的通氣。Moukarzel 應用一種特殊的夾子將中鼻甲前端鉗夾於相對應的鼻中隔粘膜瓣, 這會有夾子提前脫落、脫落後中鼻甲外移、夾子誤吸、中鼻甲與鼻中隔粘連等風險，有中隔手術者禁用，操作時還易損傷30°內鏡頭。Gall等和Lee等設計在中鼻道內建矽膠片貼於中鼻甲面降低中鼻道粘連的發生，但術後容易出現移位或排出，而且延長時間將矽膠膜固定於中鼻道中，易引發感染，甚至致命的中毒休克綜合徵。晚近，HA-CMC也被用來預防粘連，但這些材料的有效性仍然不清楚。

　　Bolger等和Friedman等在前組篩竇開放和前後組篩竇開放中用控制性粘連技術(用切割器將中鼻甲的中隔面和相對的鼻中隔面上的形成新鮮創面)將中鼻甲粘附於鼻中隔面，這有時會影響嗅覺的功能，有時粘連也不一定會形成。

　　儘管針對預防中鼻甲外側粘連形成有不同的方法，但每種方法都有一定的缺點和/或困難，沒有標準的程式被廣泛接受。

　　事實上，通過仔細謹慎地外科操作技術來避免中鼻甲不穩定性和飄移的發生是可行的，從中鼻甲解剖上可以仔細地保留中鼻甲附著於鼻丘區的前上部分、中甲基板的下後部分等水平骨性框架結構，這些結構的保留對維持術後中鼻甲的穩定性、防止中鼻甲外移與鼻腔外側壁粘連有著重要的意義。

　　我們從保留中鼻甲自身水平骨性框架結構出發，在保證病變徹底清除的前提下，儘量維繫這些水平骨性結構的完整，實踐證明，此方法可行，術後患者自主症狀改善明顯。從中長期來看(>3月)，這樣操作減少了中鼻甲由於瘢痕收縮而外移的傾向，可以更好地維繫中鼻甲的穩定性，中鼻道的粘連發生率大為降低，更好地保證了遠期療效，顯著提高了內鏡鼻竇手術的療效。況且，此法不需要特殊的材料準備，也消除了由於這些特殊材料產生併發症的可能性，還減輕了患者負擔。同時，此法也遵循了微創和解剖功能保留的原則，使得內鏡鼻竇手術更趨精細、微創。