對肝癌患者，大量腹腔積液常被作為禁忌或慎行手術和介入治療的指徵[1]，而保守治療效果很差。但是，有些腹腔積液的主要原因是肝動脈-門靜脈瘻（arterioportal fistula，APF）所致的門靜脈高壓[2, 3]，適當的介入治療可以取得理想的療效。2002年7月～2005年8月本科室對9例肝癌並高流量APF及大量腹腔積液的患者實施了積極的介入治療，現分析報告如下。
1、 材料與方法
1.1臨床資料
9例患者，其中男性7人，女性2人，年齡39～62歲，平均54.1歲。依據1997年全國肝癌會議公佈的標準，全部病例確診為肝癌，皆合併有大量腹腔積液。近期發生過上消化道大出血2例。全部病例均行肝動脈DSA，證實存在高流量APF。
1.2 DSA表現
全部病例均見肝內高血供病灶，但常因肝動脈-門靜脈大量分流顯示不清，肝內門脈系統完整清晰顯影，同時見門靜脈主幹有逆肝血流，使胃冠狀靜脈甚至脾靜脈、腸繫膜靜脈近肝端顯影。中央型分流7例，周圍型2例。3例同時合併有小量肝動脈-肝靜脈分流，皆為周圍型。
1.3 介入治療方法
對周圍型APF，肝動脈造影后將導管置入靶動脈，儘量靠近瘻口。將明膠海綿製成約2×2mm大小顆粒，與對比劑混勻，經導管透視下緩慢注入，徹底栓塞該動脈分支。再對腫瘤行碘化油栓塞。
對中央型APF，將導管儘量接近瘻口，對於無法區分瘻口位於肝左還是肝右動脈者，將導管穩定於肝固有動脈。同法制備明膠海綿顆粒，每注入3～5粒，“冒煙”觀察血流改變一次，如此反覆。當動靜脈分流明顯減緩後，再次造影，此時常能進一步明確瘻口位置和腫瘤供血情況。將導管越過或避開瘻口，進入腫瘤供血靶動脈，以碘化油儘量栓塞腫瘤。再將導管置於瘻口近端，繼續注入明膠海綿顆粒，直至完全消除肝動脈-門靜脈分流。再次行肝動脈造影，如還有高血供腫瘤灶，再行碘化油栓塞。術末行間接門靜脈造影。
栓塞過程中儘量不用彈簧圈。對動脈顯影不清，門靜脈幾乎與動脈同時顯影者，估計瘻口較大，明膠海綿顆粒可能通過瘻口進入門靜脈，可在瘻口附近釋放1枚直徑3mm的帶毛鋼圈，再予明膠海綿栓塞。
3～4周後再次肝動脈造影，對殘留的APF和高血供腫瘤病灶再次行栓塞治療，方法同上。
2 、結果
首次介入治療後：（1）7例APF完全消失，2例殘留少量分流，全部病例門靜脈血流方向由逆肝轉為向肝(圖3-6)；（2）6例腫瘤病灶內碘化油沉積良好，2例部分病灶內有碘油沉積，術末肝動脈造影全部病例無明顯高血供病灶顯影，1例有胰十二指腸下動脈多個小分支向腫瘤供血，並有小量向門靜脈分流，無法進行栓塞治療；（3）術後2周內超聲檢查，5例腹腔積液完全消失，4例殘餘少量腹腔積液；（4）2周後肝功複查，5例原來肝功能有明顯損害者全部明顯改善；（5）全部病例原有腹脹、腹痛、厭食、乏力症狀均有不同程度的改善。
3～4周後再次肝動脈造影顯示：（1）3例APF完全消失，另6例顯示有少量分流，但門靜脈均為向肝血流；（2）原來明膠海綿栓塞的肝動脈主幹或大分支均有不同程度的再通，可以通過再通的動脈對腫瘤病灶進行栓塞治療；（3）7例有高血供腫瘤病灶顯影。
再次介入治療後：（1）6例顯示有少量分流病例中，4例動靜脈分流完全消失；（2）有高血供腫瘤病灶顯影7例中，6例碘化油在病灶內沉積良好。
3、 討論
APF在肝癌中的發生率較高，多見於巨塊型、多血供肝癌，常提示病變的嚴重程度，是中晚期肝癌門靜脈高壓的重要原因之一；APF所致的門靜脈高壓，臨床表現以腹腔積液為主，食管胃底靜脈曲張出血次之[3]。高流量APF常是肝癌腹腔積液的重要原因，人們對此往往認識不足。
腹腔積液是肝癌常見的嚴重併發症。合併大量腹腔積液的肝癌通常被劃歸到晚期，因此而失去手術機會，有學者將腹腔積液作為禁忌或慎行介入治療的指徵[1]。但是，在實際工作中我們發現，有些腹腔積液是高流量APF所致的門靜脈高壓引起的，對於這類病例，如果有效地阻斷肝動脈-門靜脈分流，就能降低門靜脈壓力，進而減輕或消除腹腔積液。CT增強掃描對APF的診斷有很高的臨床價值[4, 5]，可以作為病例選擇的必備手段。所以，實際工作中，有必要也有條件將高流量APF所致腹腔積液與其它原因所致腹腔積液區分開來，對於前者應給予積極有效的介入治療。
APF的治療以動脈栓塞為首選[2, 6, 7]。APF的栓塞治療，在儘量減少分流量的同時，要考慮肝功能的代償能力和肝癌本身的栓塞治療。所以在介入操作中要儘量減少正常肝動脈分支的栓塞，要將導管儘量靠近瘻口再行栓塞。但是對中央型高流量APF，有多個分通過側支迴圈向瘻口供血，常需在肝固有動脈主幹進行栓塞。
多數學者選擇彈簧圈作為主要的栓塞材料[2, 6]，這樣可以防止損害瘻口後的門靜脈。但是彈簧圈栓塞的是較為粗大的血管，為永久性栓塞，栓塞後易於形成側支迴圈，導致APF復發，並因主要動脈阻塞導致腫瘤血供複雜化，影響以後的動脈栓塞化療。我們選用2×2mm的自制明膠海綿顆粒作為主要栓塞材料，避免了上述缺點。當然，如果瘻口粗大，直接用明膠海綿顆粒可能會栓塞門靜脈，這時可以先用彈簧圈栓塞使血流減緩，再用明膠海綿補充栓塞。但是我們在實際工作中並未遇到如此粗大的瘻口，全部應用明膠海綿，並未有門靜脈栓塞的情況發生。
對於併發高流量APF的肝癌腹腔積液病人，APF可能不是腹腔積液的唯一原因，但是阻斷肝動脈-門靜脈分流，降低門靜脈壓力，仍有可能取得良好的效果。本組病例中有一例腹痛、發熱、腹肌緊張，腹腔積液呈血性、混濁，查到大量有核細胞和癌細胞，考慮有原發性腹膜炎及腹腔轉移，經栓塞治療後，腹痛、發熱症狀很快消失，腹腔積液完全吸收。
由於該介入治療有創傷小、簡單、安全的優勢，消除分流降低門靜脈壓力後起效很快，所以對於大量腹腔積液、惡病質、體質衰弱的的病人也可以應用。此時，介入操作要簡單快速，不求完美，以有效降低門靜脈壓力為目的，有可能取得理想效果。這類病例術後腹腔積液大量快速吸收，心臟負荷加重，有可能使已經存在的心功能不全加重，臨床工作中注意作相應的處理。高流量APF常合併門靜脈瘤栓，介入治療多需要完全栓塞肝固有動脈或肝左、右動脈主支。所以栓塞治療前一定要評價門靜脈系統的通暢程度，評估動脈栓塞後肝臟的供血，以防肝臟缺血壞死，肝功能降低，加速病情的惡化。
總之，肝癌晚期併發腹腔積液的病例中，有相當一部分有高流量的APF，經過積極恰當的介入治療可以取得明顯療效。對此類病例，在臨床工作中要善於發現並積極行介入處理。
圖1 肝總動脈造影示中央型高流量APF，門靜脈於動脈早期顯影。
圖2 門靜脈主幹血流逆肝，側支開放。
圖3 2×2mm明膠海綿顆粒栓塞肝動脈，消除APF。
圖4 起源於腸繫膜上動脈的異位肝動脈造影仍有小APF，肝內癌灶顯影清晰。
圖5 先超選擇插管以明膠海綿顆粒栓塞小APF，再以碘化油栓塞肝內癌灶，再次造影示無APF和高血供癌灶顯影。
圖6 間接門靜脈造影示門靜脈血流向肝。
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