摘要 目的 通過對髖臼骨折手術治療結果的分析和總結，探討髖臼骨折手術入路與骨折分型的關係和手術指徵。方法 對54例髖臼骨折按不同型別選擇手術入路進行復位，以重建鋼板和螺釘內固定。結果 術後骨折復位質量按Matta影像學評定：解剖復位31例，滿意復位20例，不滿意復位3例;術後臨床評分按改良的Merle d’Aubigne和Postel評分系統，優良率為83.3％。結論 正確判斷骨折型別，選擇最佳手術入路，準確復位，選擇合適的內固定材料，早期手術內固定是治療髖臼骨折的可靠方法。
關鍵詞：髖臼骨折;骨折固定;治療結果
髖臼骨折是高能量創傷的後果，對於移位的髖臼骨折多采取手術治療[1]。自2001年1月～2004年12月筆者共進行髖臼骨折手術54例，效果滿意，報告如下。
1、臨床資料
1、1 一般資料
54例中男42例，女12例;年齡24～55歲，平均36歲;其中左側30例，右側24例。致傷原因：交通事故傷36例，高處墜落傷15例，重物壓砸傷3例。骨折按Letournel和Judet分型，後壁骨折8例，後柱骨折3例，前壁骨折 2例，前柱骨折4例，橫形骨折6例，橫形伴後壁骨折9例，後柱伴後壁骨折5例，T形骨折2例，前方伴後半橫形骨折2例，雙柱骨折13例。骨折移位10～45mm。
1、2 手術治療
入院後全身體格檢查，處理其他重要臟器合併傷。病情穩定後行傷髖前後位、閉孔斜位和髂骨斜位X線攝片及CT檢查，部分患者需行CT三維重建明確骨折分類與移位情況。合併髖關節脫位者即行閉合復位。所有病例常規行骨牽引，3～5d後床邊攝片觀察股骨頭和骨折復位情況。本組手術時間為傷後24h～18d，平均7.2d。手術入路選擇和骨折型別之間的關係見表1。充分暴露骨折，檢查骨折塊，使用專用器械進行復位。對於複雜的骨折，每一步都儘可能做到解剖復位，確保整體骨折的解剖復位。使用準確塑性的鈦合金重建鋼板固定，骨折碎塊可以用鈦合金螺釘固定。術後傷口負壓引流24～48h，2周後行被動伸屈髖關節鍛鍊，4周後扶拐不負重行走，8～12周後逐漸負重行走。
2、結果
骨折復位質量按Matta影像學評定[2]：解剖復位31例(圖1，2)，滿意復位20例，不滿意復位3例。平均隨訪18個月，無內固定鬆動及骨折移位現象。術後臨床評分按改良的Merle d’ Aubigne和Postel評分系統，本組優33例，良12例，一般7例，差2例，優良率83.3％。
3、討論
3、1 髖臼骨折的分型與手術入路選擇 本組選擇Letournel和Judet分型，因為這種分型簡單明瞭，幾乎包括了所有型別的髖臼骨折，對制定治療方案和評估預後有重要意義，對於手術入路和手術方式具有重要指導作用，大多數髖臼骨折的手術能通過一個入路完成。手術入路對治療效果具有關鍵性作用，Mayo等[3] 報道110例髖臼骨折，其中有10例因切口選擇不當而致復位不良。本組有6種類型的骨折入路是相對固定的，即後壁骨折、後柱骨折、後柱伴後壁骨折通常採用K-L入路;前壁骨折、前柱骨折、前方伴後半橫形骨折一般採用髂腹股溝入路;由於改良的T形髂股入路必須行髂骨外側臀肌剝離和股骨大轉子截骨，容易導致肌力減弱、異位骨化、關節強直和皮瓣壞死等併發症的發生，因此大多數學者主張採用前後聯合入路治療需行前後顯露的髖臼骨折[4]。沒有一種切口能顯露全部骨折，筆者認為切口的選擇決定於骨折的型別、術者的習慣，以及對入路的熟悉情況。
3、2 髖臼骨折的手術指徵及手術時機 下列情況為髖臼骨折的手術指徵[5]：①骨折移位≥3mm;②合併股骨頭脫位或半脫位;③關節腔內有遊離碎骨塊;④後壁骨折塊佔整個後壁40％以上;⑤移位骨折累及臼頂(Matta頂弧角標準);⑥無骨質疏鬆。筆者認為最好將手術時間推遲到傷後2～3d，此時區域性出血已停止，患者的病情也趨於穩定。傷後3周骨痂形成，使復位更加困難。理想的手術時間應在傷後4～7d，一般不超過2周。本組54例均在傷後3周內手術。合併其他重要臟器損傷的患者，先搶救危及生命的合併傷，適當延遲髖臼骨折的手術時間，但不宜超過3周。
3、3 髖臼骨折的復位與內固定 牽引是最基本的復位方法，術前採用股骨髁上牽引，合併股骨頭中心性脫位者加用大轉子骨牽引。術中骨折復位質量取決於充分的顯露、專門的髖臼骨盆復位器械以及復位固定的順序。因此術前應根據骨折的型別選擇正確的手術入路，準備充分的復位器械和擬定好復位固定的順序。如雙柱骨折合併股骨頭中心脫位和骶髂關節脫位者應先復位固定骶髂關節，然後糾正股骨頭脫位，最後依次復位固定前柱和後柱;對後柱伴後壁骨折者，應先復位固定後柱，再復位固定後壁;對橫形或橫形伴後壁骨折者，當一側(前方或後方)骨折粉碎嚴重，則復位內固定應首先從無粉碎或粉碎不嚴重側進行。內固定宜選用鈦合金骨盆重建鋼板，鑽孔時應注意進釘的方向，避免穿入關節。有些骨折塊不便於鋼板固定者，可用拉力螺釘固定。內固定完成後，必須在傷口關閉前進行X線檢查，瞭解復位和內固定質量，這是進一步提高復位與固定效果的最後機會。
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