癌症篩查從來就是一把利弊共存的雙刃劍。儘管乳腺癌篩查在西方國家自20 世紀80 年代以來已普遍開展，並取得了病死率逐年下降之實效，但有關其利弊之爭迄今未息。雖然年代不同爭論點也各有異，初時對其能否降低病死率存疑，此後對放射線可能引起的損害又有不少責難，近年來更多的爭論則是圍繞篩查的綜合效益及過度診斷問題，提出不同見解。
我國並非乳腺癌高發國家，根據GLOBOCAN 2008 對全球184 個國家的統計，我國發病順位列為第110 位，死亡排在第174 位，似尚不急於開展衛生資源消費較大的乳腺癌篩查工作。但從另一角度，乳腺癌發病率在我國以年增長3.9％（城市）及6.3％（農村）之勢快速增加，已成為女性惡性腫瘤發病之首，尤其農村患者病死率高達30％~40％，成為農村因病致貧的主因之一。國際抗癌聯盟（UICC）認為應開展乳腺癌篩查以降低病死率，原衛生部正據此而將“兩癌”篩查列入國家基本公共衛生服務專案。然而，乳腺癌篩查有異於方法較成熟的宮頸癌篩查，作為篩查金標準的乳腺X 線檢查是否適用於中國？有關篩查物件如何確定，重點在農村還是城市？選用何種方法？如何質控？篩檢隊伍的組織及經費籌措等諸多問題均存在不少待思考之處。
城鄉有別
乳腺癌是與經濟生活水平密切相關的腫瘤，不同於宮頸癌與人乳頭狀瘤病毒感染有關。世界衛生組織也將此兩癌發病的多寡作為衡量該地區經濟發達水平的一個指標。
我國地域廣闊，城鄉差別顯著，乳腺癌發病也隨之而異。據2010 年中國腫瘤登記年報，城市居民年發病率（51.24/10 萬）高於農村居民（19.61/10 萬）。
根據開展癌症篩查的原則，乳腺癌的預防重點應在城市。然而，農村發病率年增長率（6.3％）卻高於城市（3.9％），農村乳腺癌患者病死率（31.9％） 也高於城市（20.2％）， 成為農民因病致貧的原因之一。因此不論從發展的觀點還是從照顧弱勢群體考慮，農村均不應忽視，但應採取不同的措施。
年齡各異
我國推出的“兩癌篩查”習慣將宮頸癌與乳腺癌採用類似政策，不但同樣將重點放在農村，而且篩查年齡也限於60 歲前。但兩者發病殊異，以北京市為例，年齡超過60 歲女性的宮頸癌年發病率僅約5/10 萬；而乳腺癌則不然，雖然高峰年齡較西方國家前移約12 歲（50 歲與62歲），但大部分乳腺癌在絕經後發病，50 歲時發病率已超過130/10 萬，以後一直維持在較高水平，即使至80 歲高齡，發病率仍維持在100/10萬左右（圖1）。
因此，若篩查年齡類同宮頸癌，在59 歲以前“一刀切”勢必將大部分乳腺癌摒除在篩查範圍之外，頗為不當。
方法待考
西方國家自20 世紀90年代以來，乳腺癌病死率以每年2％ 的幅度持續下降，取得傲人成績除因治療方法改善外，主要得益於以乳腺X 線檢查為主的篩查工作的普遍開展。但由於乳腺的纖維腺體組織可能會掩蓋較小的腫瘤，因而不利於緻密性乳腺的檢測。
考慮到我國女性乳腺小且較緻密，發病年齡又較西方小，此法是否適於東方女性的篩查尚有存疑。何況從理論上講，X 射線對人體有害，且受檢面廣而檢出率不及5‰，即使在美國，也須篩查1302 名女性、歷時10年，才能挽救1 例乳腺癌患者。因此，在西方國家行之有效的篩查方法是否適用於中國仍待確證。
重在實踐
目前認為，篩查實是一涉及面甚廣的綜合性課題，且不易在短期內作出評價。
近年來，筆者曾組織國內多家醫院試以乳腺X 線結合超聲檢查作女性乳腺癌篩查，在10 餘萬名女性中開展兩年的初步結果顯示，檢出率達6.6‰，早期乳腺癌佔34.8％。在其中7萬餘名的機會性篩檢女性中，乳腺癌檢出率高達9.2‰。近4萬名集團自然人群的篩檢中，檢出率為2.1‰，其中早期乳腺癌比例高達61.7％，而且年輕女性經超聲檢出早期乳腺癌優於X 線檢查。
在此工作基礎上，政府曾歷時3 年，對200 萬名左右的人群試行以手檢及超聲為主作初篩，隨之對可疑者施行X線檢查的乳腺癌篩查，冀探索適合中國女性的無創性篩檢方法。此種嘗試堪稱可貴，雖乳腺癌的檢出率為0.5‰，不甚理想，但認識到由於超聲對檢測者的個體依賴性較強，群體的普查又不同於醫院內的診斷性檢查，缺乏可靠的質控標準，且較費時，因此殊難滿足篩查所需。
其他如上海紡織系統的乳腺自檢及多個地區的手檢篩查檢出率均較低， 難於發現早期病例又不能降低病死率。
因此，多年來經多個地區、不同單位、多種方法的實踐，迄今尚乏適用於我國居民的理想乳腺癌篩查方案。
貴在探索
如前所述，乳腺癌發病率正在快速增加，篩查早期發現以阻遏其危害乃是希望所在，如何探索適合我國國情的篩查方法及方案是開展乳腺癌篩查的當務之急。
多年來的實踐用無創性檢測方法作初篩，然後再對可疑的高危物件加以精查，將是可以探索的可行之道。目前國內外都在探索各種不同水平的篩查方法，以彌補X 線檢查的不足，並均對超聲檢查寄以厚望。權威人士Tarbar 教授甚至在2011年美國乳腺中心聯盟年會上斷言，自動乳腺全容積超聲檢查系統（ABVS）將是今後乳腺癌篩檢的方向。該裝置確實提高了超聲對乳腺檢測的診斷效能，且解決了超聲不易質控的難題。最近，美國FDA 也已批准該裝置可與乳腺鉬靶攝影聯合用於乳腺癌篩查，以提高對那些乳腺組織緻密且鉬靶陰性乳腺癌的檢出率。但該裝置較昂貴，閱片費時（數百張），且對其能否檢出僅有鈣化點的原位癌尚有存疑，用作篩查似尚不符合國情。
國內也有將光散射技術與超聲相結合，集解剖與功能影像於一體，對超聲加強質控以提高對緻密性乳腺人群乳腺癌檢出率，並經多家臨床單位試用，確可提高超聲檢測的準確率，幾乎可與ABVS 相媲美，又因價廉且易操作，在自然人群中可檢出約5％ 的可疑高危物件。該人群有較高的乳腺癌檢出率，經廣泛實踐後或有可能成為東方人乳腺癌初篩的主要方法。
建防治網
考慮到我國農村地區發病率較低但病死率較高， 且醫療資源較欠缺的特點， 宜建立以地區中心醫院（ 或縣醫院） 為中心的區域性防治網，由基層醫療單位作初篩，對適齡女性免費篩查， 可疑者按系統轉至上級醫療單位，作進一步處理。
據四川省德陽地區3 年來的經驗，德陽地區中心醫院乳腺癌病例自2008 年防治網建立前的80 例增至2011 年的244例，早期病例（≤Ⅰ期）檢出率從6.3％ 增至25.8％，Ⅳ期病例從18.8％ 降至2.9％。所以建立區域性防治網是醫療資源共享、提高效益的良策。
因地制宜
鑑於我國地廣人多，情況各異，不宜採用“一刀切”的方法開展乳腺癌篩查，而應因地制宜才能收到事半功倍之效。
機會性篩查 適用於大、中城市自我選擇的職業女性，可自行赴各地經考核具有資質的醫療單位，作按統一操作流程、方案、標準的乳腺手檢、超聲及X 線檢查的乳腺健康檢查，建立統一的乳腺資訊檔案，檢查費用可採取自付與政府補貼相結合的方式。
集團性篩檢 適用於團體單位的適齡女性，至具有資質的醫院作按年齡分層篩檢。≤ 44 歲人群作手檢及超聲檢查；45~54 歲人群加作X 線檢查；≥ 55 歲人群作手檢及X線檢查，且隔年檢查一次。
社群基層篩檢 適用於農村或社群衛生院集體篩檢，可採用手檢及超聲光散射乳腺檢查儀作初篩檢查，可疑的高危物件（約5％）轉至區域性防治網的上級醫療單位作進一步診治。
總之，乳腺癌篩查是涉及面頗廣的系統工程，也是阻遏乳腺癌危害的良策，但須以科學發展觀，持之以恆地不斷探索、不斷實踐，建立適合我國國情的最佳方案，才能使廣大女性切實受益。
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