2003年後為藥物洗脫支架（DES）時代，其優異的臨床療效為臨床醫生帶來了巨大的鼓舞，也給患者帶來了福音，已成為冠心病介入治療的新的里程碑。目前的DES的研發正處於一個重要轉折點，其功效評價不僅在於抑制支架內再狹窄，更在於減少患者不良心血管終點事件。臨床醫生對支架的真正需求是既要即刻有效又要遠期安全。即刻有效包括支架能順利送達病變，擴張病變，有效抑制再狹窄和減少併發症等。遠期安全則包括術後無臨床症狀，無遠期血栓形成，無追趕現象和減少藥物費用等。隨著新技術的不斷髮展，各種更安全、更有效、更理想的新型藥物支架不斷湧現。
理想的冠脈支架應該具有多個特徵。首先，支架作為機械平臺，可提供物理支撐力從而避免急性回縮，並可壓閉較大的內膜撕裂片。而且，支架應該具有可輸送性及可視性。其二，支架應該允許完全內皮化形成以防止支架內血栓的形成，同時使血管癒合反應（導致新生內膜的增生）的程度得以降低。在新一代DES中使用生物相容性及生物可降解聚合物塗層已經成為共識，無載體藥物支架是另一條有前途的方法。完全可降解支架的研究取得較大進展，已逐漸在臨床中試用。
一、藥物載體的設計與改進
為了達到藥物控制性釋放的目的，第一代DES採用了不可降解聚合物―它們在藥物釋放後長期存在。不可降解聚合物可能造成了支架血栓形成。新一代DES採用生物可降解型聚合物塗層，即隨著支架置入人體後DES的藥物釋放，Polymer也會部分或全部被分解，最常用的可降解聚合物是PLA和PLGA。這兩種聚合物均可以代謝為水和二氧化碳，從而在藥物完全釋放後在區域性僅遺留裸金屬支架平臺。塗層類DES實現了對藥物的控釋能力，保證了DES的有效性。研究表明,生物降解高分子材料作為藥物控釋載體的優點在於: 具有良好的生物相容性,特別是血液相容性；對狹窄的管腔提供暫時性支撐作用而無長期的併發症。但是臨床研究發現，DES晚期血栓的發生率略高於裸金屬支架，藥物釋放完成後殘留的Polymer有可能是增加晚期血栓和其不良組織反應的主要誘因之一。
無載體類DES已應用於臨床，並且取得了較好的臨床效果。為了應對第一代DES帶來的臨床挑戰，北京樂普醫療器械有限公司新近研製的血管內無載體藥物洗脫支架秉承了這一理念。這種無載體藥物支架既可避免不可降解聚合物永久性刺激血管壁，影響內皮化，又避免了可降解聚合物在降解之前的不良作用以及降解過程中潛在的副作用。多中心臨床試驗證實了這種支架能有效減少晚期管腔丟失。本中心研究結果表明，應用Nano支架250餘例，經過2年的觀察，其MACE發生率相對較低。遠期有效性和安全性尚需進一步的研究。
二、所載藥物的改進
藥物是藥物支架的核心。第1代藥物支架主要採用抗組織增生的藥物,常用是雷帕黴素和紫杉醇及其衍生物，其主要作用是抑制新生內膜的生長,以防止再狹窄,但並不針對該處病變本身,容易形成晚期血栓。近來一些新型藥物及藥物聯用正在被開發和試驗。他克莫司(Tacrolimus)：是另一種批准用於器官移植後抗排斥反應的大環內酯類免疫抑制劑。他克莫司可使細胞停滯於G0期，因此細胞無法進行復制增殖，但不影響細胞功能。另外，他克莫司效應具有細胞選擇性，對SMCs作用明顯，而對內皮細胞作用則不明顯；而且他克莫司與mTOR抑制劑和紫杉醇不同，其並不增加TF的表達。Grube等及Kollum等臨床前研究證明,他克莫司作為支架的藥物塗層是安全的並能顯著減少血管再狹窄。目前,他克莫司支架已應用於臨床。佐他莫司 其化學結構含一個四唑環,使藥物具有較強親脂性、低水溶性，研究認為，佐他莫司可使藥物更易於進入組織(血管壁)中,減少進入血液迴圈量,從而能更好地抑制新生內膜過度增生,防治支架內再狹窄。依維莫司(everolimus)屬於新一類免疫抑制劑，能抑制平滑肌細胞增殖和防止內膜增厚及動脈粥樣硬化。依維莫司作為支架塗層藥物時其進入血管壁對抑制內膜增生時間較長。
藥物方面的展望是：將開發出一種新的藥物既能夠抑制新內膜增生又能夠促進血管內皮化的非對稱雙藥塗層支架，即可以在與血管壁接觸的支架外表面塗覆抗增生的藥物如雷帕黴素，而在與血液接觸的支架管腔面噴塗能夠抗血栓並促進內皮化的藥物。這樣,藥物支架便能在減少再狹窄的同時有效地減少遲發性血栓的發生。
三、支架平臺的改進
支架平臺決定了支架的支撐性、順應性和透視性，直接影響到支架內的再狹窄、血栓形成率以及手術操作的順利程度。
作為載體的支架，傳統的冠脈支架有其不可迴避的缺點是“永久異物植入感”、血管舒張性的限制等，最理想的新一代支架的設計理念是：在介入術後的一段時間內，支架使血管得到機械性支撐，並藉助洗脫出的藥物，防止再狹窄。之後支架即緩慢降解，並完全被組織吸收，血管結構以及舒縮功能完全恢復至自然狀態，因此，晚期/極晚期支架血栓的發生應該降低，故無需長期的抗血小板藥物治療。另外，由於支架可被吸收，因此區域性血管的舒縮運動得以恢復，而且不增加再次PCI或外科血運重建的手術難度。這就是被稱之為冠脈介入的第四次革命―完全生物可降解支架（Biodegradable Stent）。
目前，多個公司都在研發完全可降解支架，如雅培（BVS）、Igaki Medical（Igaki-Tamai）、Biotronik（AMS）、REVA Medical（REVA）、強生、Orbus Neich、ART等，雅培BVS（Bioresorbable Vessel
Scaffold）已經開始進行臨床研究，並取得可喜結果，這種兩年內完全降解成水和二氧化碳的完全可降解支架，已然成為冠狀動脈介入治療第四次革命中頗受關注的新進展。
1、多聚物型生物可降解支架
代表支架為生物可降解依維莫司藥物洗脫聚乳酸支架（bioabsorbable
everolimus-eluting stent，BVS)），聚乳酸（Poly Lactide Acid）作為生物可吸收支架材料，依維莫司（Zotarolimus）有抗增殖作用。聚乳酸是一種具有良好生物相容性和可降解性的聚合物，強度高，易加工成型。BVS支架是為了恢復血流而設計，可在植入體內2年間逐漸降解為水和二氧化碳。ABSORB研究目的是驗證BVS的有效性和安全性。目前的研究結果顯示，應用BVS支架隨訪3年僅有1例MACE（主要心血管不良事件），且無支架血栓事件，BVS繼續保持著良好的療效。6個月時的晚期管腔丟失與金屬藥物支架類似；1年的隨訪結果顯示缺血驅動的MACE發生率為6.9％。該生物降解支架技術能使血管的完整性和功能得以恢復至自然狀態，將為患者提供獨特的生理收益。儘管PLLA可降解支架的急期支架回縮可達22％，但其臨床試驗結果卻是讓人鼓舞，6個月靶病變血管重建率僅為10.5％。攜帶依維莫司（Everolimus）的PLLA藥物洗脫支架近來已完成臨床評價，其結果令人滿意。這種支架在機械效能方面具有良好的表現：急性支架回縮與鈷鉻合金依維莫司洗脫支架相近（6.9％ vs. 4.9％）。這種支架並不具有X線可視性，但支架兩端各有一個鉑金屬標記，因此保證了其在CAG或無創冠脈影像檢查過程中的可識別性。
2、生物可降解鐵支架（biodegradable iron stent）
鐵是人體內重要元素，具有多種生理功能。被認為是可以吸收的安全金屬材料，而且鐵支架具有比較強的支撐力，因此備受關注。Peuster等第一次試驗了可降解鐵支架（含鐵>99.8％）的可靠性與安全性。支架被植入16只紐西蘭白兔的降主動脈，結果顯示在6-18個月的隨訪期間，支架機械效能良好，無血栓栓塞事件，無MACE。組織病理學證明無明顯炎症反應和新生組織過度增生，無毒副作用。對於可降解鐵支架的評估仍待更多試驗資料的支援。動
3、生物可降解鎂合金支架（ biodegradable
magnesium-alloy stent）
鎂合金具有理想的機械支撐力，良好的生物相容性，且容易降解，降解產物參與新陳代謝。應用鎂合金製成生物可降解支架成為最近研究的熱點。大量動物實驗顯示，可降解鎂支架植入後，內皮化完全且迅速，少量內膜過度增生，炎症反應低。Raimund，Erbel等報道了全球第一個有關生物可降解鎂合金支架的前瞻性、非隨機多中心臨床試驗PROGRESS-AMS，究63位原發性單支病變的患者，病變長度10-15mm，直徑3.0-3.5mm，成功置入生物可降解鎂合金支架。結果顯示，生物可降解鎂合金支架機械支撐效能良好，隨訪期內無心梗、亞急性或晚期血栓及心源性死亡事件。
不斷增加的臨床試驗表明，生物可降解冠脈支架的完全生物可降解性，良好的生物相容性，以及有效的支撐性等，已經預示著支架未來的發展方向。
總之，能夠把併發症減低到最少程度的支架的革新時代即將到來，將會給冠心病患者帶來巨大的益處。
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