超選擇性腎動脈栓塞在腎損傷出血中的臨床應用--------------《國際泌尿系統雜誌》, 2015, 35
何 綜述；李強，卓暉 審校
（重慶醫科大學附屬成都第二臨床學院•成都市第三人民醫院泌尿外科，成都，610031）
【關鍵詞】腎動脈；栓塞；出血；治療性
【中圖分類號】R692 【文獻標誌碼】A成都市第三人民醫院泌尿外科何
Superselective renal artery embolization in the treatment of renal damage hemorrhage
HE Ben, LI Qiang, ZHUO Hui
(Department of Urology, the Second affiliated Hospital of Chengdu Chongqing Medical University•the Third Peoples Hospital of Chengdu, Chengdu, 610031 China)
【摘要】腎損傷出血是泌尿外科常見急症，以往常採用內科保守治療或外科手術治療。隨著介入技術的不斷成熟，SRAE在腎損傷出血的診斷和治療表現出明顯的優勢，已廣泛應用於臨床。本文重點對SRAE在腎損傷出血中的臨床應用作一綜述。
作者簡介：何(1986-)，男，四川汶川縣人，住院醫師，碩士，從事泌尿繫結石及腫瘤專業。
E-mail: [email protected]；電話：15184337228。
通訊作者：李強，教授，主任醫師。E-mail: [email protected]
腎損傷出血是泌尿外科的急症，在治療上往往比較棘手，主要因為內科保守治療療效差，手術治療又很難儲存腎臟。引起腎損傷出血的原因可能是醫源性損傷如經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL），外傷，腎臟腫瘤動脈瘤破裂以及腎動靜脈畸形等。近年來，介入放射技術的不斷髮展，超選擇性腎動脈造影栓塞術(superselective renal artery embolization, SRAE)不僅可以準確定位診斷，同時能有效控制出血，最大限度地保護腎功能，為腎損傷出血開闢了一種有效的微創治療方法。
1. SRAE在腎損傷出血中的歷史發展過程
1973年Bookstein等[1]首先報道將腎動脈栓塞術用於控制腎出血，不久Chuang等[2]對7例腎損傷出血的患者施行腎動脈栓塞術，其中6例成功，5例因此避免了腎切除。Tisnado等[3]在1979年成功採用可吸收的明膠海綿顆粒經導管血管栓塞術治癒了一例醫源性腎動靜脈瘻，避免了手術治療帶來的過多的腎實質損失。然而，早期的栓塞技術由於受到導管技術和栓塞材料的限制，使其在臨床應用受到一定的限制，同時也缺乏大樣本的臨床報道。1984年，Uflacker等[4]報道了17例腎損傷出血應用SRAE治療的結果，經導管血管栓塞後16例活動性出血停止，1例延遲停止出血；其中4例血尿復發再次栓塞後3例行腎切除，術後隨訪腎功能無明顯異常。1995年Kessaris等[5]完成2200例經皮腎手術，17例因大出血行SRAE，其中只有2例需要進一步行開放手術止血。目前SRAE以其止血效果確切、創傷小、恢復快等優勢在腎損傷出血的診治中發揮越來越重要的作用。與傳統開放手術相比，SRAE能迅速控制出血，最大限度地儲存腎臟功能。
2. SRAE在腎損傷出血中的應用現狀與進展
2.1 SRAE治療PCNL術後大出血 PCNL是目前治療上尿路結石的主要手段，具有微創、恢復快等優點，已經被廣大泌尿外科醫生和患者所接受。術後大出血是PCNL嚴重併發症之一，Dore等[6]報道發生率為0.5%～2.0%，國內大樣本報道[7, 8]為0.5%（9/1963）和1.78%（46/2589）。SRAE較內科治療效果確切，與開放手術相比創傷小，已成為治療PCNL術後嚴重出血的理想手段。2012年EAU指南推薦SRAE在診斷和治療PCNL術後嚴重出血方面均為首選[9]，國內2014版指南建議對於屬腎臟段、葉間血管損傷保守效果不理想，應立即行SRAE[10]。
吳文起等[11]報道SRAE治療46例PCNL術後嚴重出血，其中36例1次、5例2次栓塞成功，出血停止，4例腎動脈造影陰性行止血藥灌注後治癒，1例栓塞後出血停止第2天突然死亡，他們認為PCNL術後嚴重出血主要與手術損傷腎段、葉間和弓狀動脈等小動脈有關，SRAE療效安全確切。Wang等[12]報告了25例PCNL術後嚴重出血採用SRAE治療，5例因新發出血和栓塞材料吸收行2次SRAE，作者強烈推薦SRAE為治療腎臟出血的首選方式，並指出即使初次治療失敗，仍可反覆多次行栓塞治療以避免切除腎臟。Zeng等[13]報道的一項多中心回顧性臨床研究，共納入6家醫療機構的117例PCNL術後大出血接受SRAE的患者，其中8例2次、3例3次栓塞成功，1例行腎切除，研究分析了這12例初次SRAE治療失敗的危險因素，發現了3個危險因素：建立多個經皮腎通道、腎動脈造影顯示2個以上出血點和單用明膠海綿作為栓塞材料。Jinga等[14]完成2095例PCNL，總結226例PCNL術後出血中22例接受SRAE治療的臨床資料，腎動脈造影顯示出血原因包括假性動脈瘤15例、動靜脈瘻5例以及動脈撕裂2例，單因素分析結果顯示嚴重血尿需要行SRAE的顯著危險因素有多發鹿角形腎結石、經腎上盞徑路穿刺以及有腎盂腎炎病史，SRAE術後隨訪未見腎動脈以及腎功能異常。
2.2 SRAE治療腎動靜脈畸形所致出血 腎動靜脈畸形（renal arteriovenous malformation, RAVM）由增粗的供血動脈、畸形血管團和迂曲擴張的引流靜脈構成，臨床上發病率較低（0.04%）[15]，是引起無痛性肉眼血尿的重要原因之一。RAVM分為先天性和獲得性，前者又分為靜脈曲張型和動脈瘤型，常在30歲以後發病。靜脈曲張型的畸形血管多位於腎盂粘膜下固有層，病變血管常缺少彈力纖維呈串珠狀擴張易破潰入集合系統引起血尿；動脈瘤型則是腎內動靜脈之間數支異常血管相連，分流量較大。獲得性常由腎臟炎症、腫瘤、外傷以及手術引起，多伴有單一的動靜脈瘻，畸形血管團不明顯。自介入治療應用於治療RAVM出血以來，SRAE已經成為治療這類疾病的首選方法[16]。
Murata等[17]對12例RAVM所致肉眼血尿的患者成功實施SRAE，腎動脈造影顯示靜脈曲張型10例、動脈瘤型2例，使用明膠海綿、金屬線圈及液體栓塞材料，其中2例復發（單用線圈）再次行SRAE，平均隨訪2年未見腎功能異常，他們認為SRAE治療效果確切、有效，但在栓塞材料選擇上不應單用線圈。Zhang等[18]總結了6例SRAE治療RAVM出血的臨床資料，2例使用鋼圈、4例選擇氰基丙烯酸異丁酯作為栓塞材料，平均隨訪22個月，無出血復發和併發症發生。最近，有學者[19]報道選擇組織膠（n-Butyl-2 cyanoacrylate）作為栓塞材料治療了6例RAVM出血（靜脈曲張型4例、動脈瘤型2例），其中5例1次、1例2次栓塞成功，隨訪至術後41個月時1例復發再次行栓塞（酒精加碘油）。
2.3 SRAE治療外傷及其他原因所致腎出血 在泌尿系損傷中，腎損傷較為常見僅次於尿道損傷[20]。介入治療創傷性腎出血的目的是控制出血、降低手術探查風險以及最大限度保留腎功能。Heyns等[21]報告了SRAE治療非醫源性創傷引起的腎出血28例，其中24例（86%）成功，2例（8%）出現併發症，認為對於非醫源性創傷引起的嚴重血尿也應首選SRAE治療。同時，也有學者採用SRAE成功處理閉合性外傷引起的腎葉間假動脈瘤[22, 23]。
此外，SRAE也應用於其他原因所致腎出血。Stoica等[24]通過回顧性分析1999至2009年SRAE治療腎錯構瘤自發性破裂出血11例（失血性休克2例），認為SRAE處理急症腫瘤破裂出血栓塞確切、止血效果明顯，併發症少。最近，Zeng等[25]採用SRAE成功治療腎活檢術後大出血9例（肉眼血尿7例、腎周血腫2例），對5例嚴重腎損傷和腎動脈破裂選用鋼彈簧圈或微鋼彈簧圈作為栓塞劑，對4例假性動脈瘤和有潛在腎動脈損傷風險採用聚乙烯醇顆粒行栓塞，術後肉眼血尿消失、腎周血腫穩定，無嚴重併發症。Xue等[26]也證實SRAE治療小兒腎活檢術後出現的外傷性腎動脈假性動脈瘤是安全、有效的。美國學者Hyams等[27]報告的一項隨訪20個月的大規模多中心臨床研究，回顧性分析998例微創腎部分切除術，出現血管損傷20例（假性動脈瘤17例，動靜脈瘻3例），對16例成功行SRAE，取得了較好的臨床效果。
3.結束語
自SRAE引入泌尿外科治療腎損傷出血以來，其定位定性優勢明顯，止血效果確切，並能有效保護腎功能，已經成為治療腎損傷出血的首選方法。隨著導管技術的不斷成熟和栓塞材料的改進，將使SRAE技術得到進一步的推廣應用，為更多患者帶來益處。
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