一、病因
引起假性動脈瘤的常見病因包括感染、創傷、自身免疫性疾病、醫源性因素等。西方國家報道的AP多為創傷和醫源性，中國報道的創傷及醫源性假性動脈瘤的比例也在逐年增加。
1、創傷性和醫源性假性動脈瘤：
車禍外傷、腹部和腰部的銳器傷、鈍性損傷、槍彈傷可以累及腹主動脈引起AAP，通常情況下外傷性假性動脈瘤出血迅速，患者短時間內出現休克，相當一部分患者在院外或轉診過程中即死亡，部分通過急救到達醫院的患者病情也十分危險，在明確診斷後應儘早進行手術治療，迅速而有效的控制出血是挽救患者生命的關鍵。
醫源性因素是另一種外力性因素導致的血管破裂，隨著血管腔內診療技術的廣泛開展，醫源性血管損傷導致的AAP有增多趨勢。多數情況下，動脈瘤發生於血管腔內治療過程中，導絲、導管或其他介入器材的輸送長杆可能穿破主動脈壁引起血管損傷，繼而引起假性動脈瘤。此外，臨近腹主動脈和髂動脈的其他手術如泌尿外科手術、婦產科手術、骨科手術中，造成主動脈損傷引起假性動脈瘤情況也時有報道。筆者所在血管外科中心曾經治療婦產科縮陰手術術中誤損傷髂內動脈分支導致的巨大髂內動脈瘤和脊柱外科腰椎骨折固定物導致的AAP，分別採用彈簧圈栓塞和覆膜支架隔絕的方法，治療均取得成功。
2、自身免疫性疾病：
自身免疫性疾病在發病過程中可以累及動脈引起動脈瘤。大動脈炎的患者中有31％的患者會伴有動脈瘤的發生，鉅細胞性動脈炎可以引起血管壁的炎症性壞死，從而引起動脈瘤樣退變；白塞氏病多發於蒙古人種，侵犯結締組織系統，出現面板、消化道黏膜和動脈壁組織破壞，患者中大約15.8％～27.7％會出現血管受累，主要表現為動脈壁結構破壞、動脈瘤形成和穿通性潰瘍。我國AP的病因中，白塞氏病比例非常高，由於病變可以累及主動脈全層，血管壁強度不同程度下降，給手術和腔內治療帶來不利影響。其他的自身免疫性疾病如韋格納肉芽腫、結節性多發性動脈炎、川崎病等也可出現動脈瘤。
3、感染：
感染是引起AAP的另一個重要病因。感染可直接通過細菌酶的作用或是間接通過中性粒細胞浸潤導致絲氨酸蛋白酶的啟用，使血管壁從區域性破壞發展到全層病變，繼而導致血管破裂形成動脈瘤。感染性動脈瘤常見的致病菌是沙門氏菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌，免疫力低下時可能出現真菌的感染。血管壁的感染途徑可以是膿毒血癥時通過動脈壁的滋養血管感染或臨近器官感染直接侵襲所形成。
二、檢查方法
1、彩色超聲多普勒檢查：
在各種影像學檢查中，超聲是最常用、無創且價格最便宜的檢查手段，常常用來作為動脈瘤的篩查和小動脈瘤的隨訪。通過CDU可以明確診斷APP，並對動脈瘤破口的位置、大小及瘤體的形態進行觀察和測量。研究表明，不同操作者的測量資料可能存在5
mm的誤差，在評估瘤頸直徑時會低估2~ 4 mm，在行腔內治療前需要更精確的影像學檢查。
2、計算機斷層掃描血管造影：
該檢查是手術前的重要檢查，除了可以觀察橫斷面影像外，還可以實現血管的三維重建，更直觀多角度的顯示主動脈形態。通過CTA可以觀察動脈瘤附近重要血管分支的位置和走行，評估毗鄰器官與動脈瘤的關係。腔內治療前錨定區血管相關資料的測量也是通過CTA實現的。目前CTA可以認為是腹主動脈瘤術前最重要的檢查和評估方法。
3、核磁共振血管造影：
MRA可以顯示主動脈和動脈瘤形態，但在空間解析度方面還不能達到CTA水平，一般不作為首選的檢查方法。
4、數字減影血管造影：
隨著CTA和磁共振血管造影技術的進步，DSA已經不再作為一種單純的診斷性檢查，一般只在手術中使用。其優勢是可觀察動脈瘤的動態血流變化，如果病情複雜，必要時可在術前行DSA檢查，為制定治療計劃提供幫助。
5、免疫功能檢查和細菌學檢查：
對於非外傷性和醫源性假性動脈瘤，需要進行常規性的免疫學檢查和細菌學檢查。目前，免疫性動脈瘤的病因和發病機制仍不清楚，這一類動脈瘤還沒有特異性的化驗指標和檢查方法。以白塞氏病為例，診斷的確立仍然是結合患者的病史、體格檢查、家族史等臨床資料進行診斷。多發性大動脈炎也沒有特異性診斷指標，更多的是根據患者的年齡、性別、臨床症狀和特徵性的血管影像進行診斷。但是C反應蛋白、血沉等指標的檢查有利於判斷疾病的活動性，調整免疫抑制藥物的劑量，為臨床治療時機的選擇提供幫助。
對於懷疑感染性動脈瘤的病例，應常規、多次進行血細菌學檢查，不同文獻報道感染性動脈瘤血培養的陽性率為66％～100％。開放手術的患者，術中應常規留取膿汁、血管瘤壁、感染周圍組織進行細菌培養。同時，不應忽視厭氧性細菌感染的可能性，長期應用抗生素或有免疫缺陷的病例應行真菌檢查。
三、治療方法
1、外科開放性手術治療：
對於非感染性的AAP，開放手術是重要的方法，即使在腔內技術快速發展的今天，其地位仍是不可取代的。開放手術可以牢固的修復病變段血管，其遠期療效可靠，再次干預率低。因此，對於手術耐受能力良好，瘤頸易於控制的動脈瘤，應首先考慮開放手術。手術中首先要控制出血近遠端動脈，置換病變段血管，清除血腫和假性動脈瘤瘤壁，如果破裂口較小，可以考慮修補。但是多數情況下，假性動脈瘤瘤體巨大，尤其是靠近腎動脈部位的動脈瘤，給近端瘤頸的顯露造成很大困難，有時需要腎上腹主動脈甚至胸段主動脈的顯露和控制，才能完成血管阻斷，增加了手術風險。內臟動脈分支區域的假性動脈瘤可以考慮採用"雜交技術"的方法進行治療。所謂"雜交技術"也稱為"複合手術"技術，是指通過開放手術將動脈瘤區域的內臟動脈進行轉位或轉流，然後通過覆膜支架隔絕動脈瘤。"雜交技術"降低了完全開放式胸腹主動脈瘤的手術風險，使得一些手術耐受能力差、高齡的患者得到了救治機會。另外，對於免疫性動脈瘤的病例，手術治療時應注意觀察吻合部位自體血管的情況。部分患者血管壁強度極差，給吻合造成困難，需注意準備縫合加固材料，甚至需要提高吻合口位置避開血管壁極度不良區域，手術後近端吻合口再發破裂假性動脈瘤形成也是一個常見的問題。
2、血管腔內治療：
非感染性假性動脈瘤目前多采取腔內治療，尤其是創傷性和醫源性假性動脈瘤，錨定區血管壁強度好，腔內治療的圍手術期死亡率、併發症發生率明顯低於外科開放手術。腔內治療可以避免開腹手術的巨大創傷，無疑對患者有利，腔內治療能夠快速有效的控制活動性出血，對提高搶救成功率有很大幫助，對於破裂的感染性動脈瘤進行外科治療前，也可以先選擇腔內支架植入控制出血，作為二期開腹清創手術的橋接手術。
APP腔內修復術中可以採取的方法很多，最常用方法是使用覆膜支架移植物腔內修復，能夠快速有效覆蓋破裂的主動脈，封堵破裂口，恢復主動脈的完整性。破裂口位置位於腹主動脈中段的病例，腹主動脈遠近端都存在良好錨定區，可以使用直筒型覆膜支架修復；腹主動脈下段的破口，一般需要使用分叉型支架移植物，將遠端錨定區置於髂動脈為宜；腹主動脈上段的破口比較難處理，尤其是免疫性血管病的病例，血管強度差，破裂口周圍一定範圍的血管壁更差，因此，需要遠離破口進行錨定。上段破口往往需要覆蓋腎動脈甚至腸繫膜動脈才有滿意的錨定距離。此時需要分支動脈血管重建，以往多采用雜交手術的方法重建內臟動脈，取得很好的效果，但是，需要輔助開腹手術，創傷還是比較大，手術死亡率高；目前，腔內重建內臟動脈的技術日臻成熟，有煙囪技術、開窗技術、分支支架技術、三明治技術等方法可供選擇。煙囪技術內瘻發生率比較高，在假性動脈瘤尤其是在有活動性出血的時候，要謹慎選擇。開窗技術重建內臟動脈血供是較好的選擇，可以有效延長近端錨定區，內瘻發生率比較低。定製開窗支架移植物由於等待時間較長，一般很難應用於假性動脈瘤，必要時可以採用臺上開窗的方法，但該技術難度較大，需要有經驗的單位才能開展。三明治或八爪魚技術在假性動脈瘤的腔內手術中並不適用，因為假性動脈瘤主動脈腔一般沒有擴張，沒有真性動脈瘤那樣寬大的空間通過多支支架血管移植物，因此，該技術方法應該謹慎選擇。
對於一些特殊病例，如破裂口較小，破口臨近重要內臟分支、患者狀態差不能耐受複雜手術等情況下，可採用多層裸支架技術、封堵器技術、彈簧圈栓塞技術或者幾種方法的組合，達到止血的目的。這些方法的使用有賴於術前仔細的評估，評估內容包括瘤體的形態、破口的大小和位置、內臟區血管與破口的相對位置，術者的經驗也是必須考慮的因素。關於這些方法的應用，目前僅見於少數病例報道或個案報道，其近遠期療效仍有待於更多病例的總結和研究，超適應證應用要謹慎選擇。
3、感染性假性動脈瘤的治療：
感染性主動脈瘤發病率較低，在歐美國家中MAA約佔所有主動脈瘤的0.65％～ 2％，國內尚無相關統計資料。感染性動脈瘤病情凶險，死亡率居高不下，文獻報道動脈瘤破裂和膿毒血癥相關的死亡率達到44％[4]，其治療充滿挑戰，治療方法的選擇上目前仍存在較多爭論。
抗生素的合理使用是治療感染性動脈瘤的基礎。臨床病例可疑是感染性動脈瘤時應儘早開始廣譜抗生素的使用，不必等待細菌培養和藥敏試驗的結果。選用的藥物應該針對革蘭氏陰性桿菌、陽性球菌和厭氧菌都有效的廣譜抗生素，在藥敏試驗結果出來後再改用針對性抗生素。部分瘤體較小、狀態穩定的患者可以先應用抗生素治療2~
4周，待炎症得到控制後再行手術，可以增加圍手術期安全性。抗生素的使用時限有較多爭議，文獻報道的時間有4周至終身服藥不等。筆者認為，抗生素的使用時限應個體化制定方案。考慮的因素有細菌的種類、手術中病灶清除的程度、患者的全身狀態，是否存在免疫功能障礙疾病，是否需要後續服用免疫抑制藥物等。停藥前應多次複查細菌培養和腹部CT，觀察主動脈周圍感染的控制情況，臨床上是否有發熱、白細胞和中性粒細胞是否升高，血沉和C-反應蛋白是否恢復正常等。在情況不明朗時應儘量延長抗生素使用時間。
開放手術和腔內手術治療感染性動脈瘤存在較多爭議。在感染區內植入人造血管很難避免人造材料的感染，雖然能夠近期控制出血，但是遠期的繼發感染還是很難完全避免。一般認為首選的治療方法是區域性清創，解剖外旁路恢復下肢血供。腋-雙股動脈旁路術後通暢率較低，遠期仍有較高的截肢率，術後患者死亡多是因為主動脈封閉殘端再破裂或全身性感染併發症。隨著高藥效抗生素的發展，臨床重症感染的控制得到明顯提高，國內外有一部分專家主張行原位的主動脈重建，文獻報告的術後結果也較好。肖佔祥[5]報道的採用腹膜後相對清潔區先行主-雙側髂外動脈旁路術，封閉腹主動脈和髂總動脈末端，隨後切開瘤體引流，帶蒂大網膜填塞瘤腔的方法治療感染性腹主動脈瘤，4例患者隨訪5年仍健康存活，療效滿意，該方法值得關注和進一步研究。
腔內修復手術是感染性動脈瘤的另一選擇。2014年，Sorelius等[6]在《Cardiovascular
Surgery》發表了目前病例數最多的一組採用腔內治療的感染性腹主動脈瘤病例資料。該研究是一項由歐洲16家血管外科中心參與的多中心回顧性研究，共入組123例患者的130處感染性動脈瘤，全部採用腔內隔絕技術進行治療。其中腹主動脈瘤78例，平均隨訪時間35個月，1年，5年和10年的生存率分別為75％，55％和41％，該研究得出結論：血管腔內技術治療腹主動脈瘤是可行的，其遠期生存率和併發症發生率在可接受範圍內，術後死亡主要為感染性事件，建議長期應用抗菌藥物並終身隨訪。
我們的觀點是腔內技術大大降低了開放手術的創傷和風險，但是無法解決感染病灶的清除問題，這是導致感染不能控制遠期預後差的主要原因。感染性動脈瘤的腔內治療應該有選擇性，對於感染侷限，可以採用穿刺或者小切口引流的病例可以選擇腔內修復治療，而對於廣泛周圍組織感染，尤其是侵犯了脊柱、消化道甚至形成消化道瘻、腔靜脈瘻的情況，不宜採用單純腔內治療。患者一般狀態較差或者急性失血時，腔內修復可以先行止血，為後續開放手術贏得時間。
總之，AP的治療難度、死亡率與併發症發生率都高於真性動脈瘤，治療方案需要仔細斟酌，既要有個體針對性，又要結合醫生的技術條件來選擇。感染性動脈瘤更需要按照原則個體化選擇治療方案，避免災難性後果發生。對於AAP來說，外科治療仍然是可以選擇的，是基本的治療方法；腔內治療具有創傷小，圍手術期死亡率和併發症發生率低的優勢，是目前主要的治療方式，效果可靠，進展迅速。但需要仔細制定治療計劃，避免假性動脈瘤的一些特殊不利因素產生併發症，合理選擇適應證是治療成功的基礎，降低遠期併發症發生率是AP腔內治療未來發展的關鍵問題。
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