高血壓是嚴重威脅人類健康的疾病，其患病人數多，病情難以控制，引起醫學界的廣泛關注。同時作為心腦血管疾病的高危因素，臨床上高血壓患者往往合併有冠心病、糖尿病、腦卒中等一種或多種慢性疾病，引發的心腦血管疾病死亡率已升至所有疾病死亡率的首位。因此，積極有效的控制血壓對於改善生活質量、延長患病人群平均壽命至關重要。
儘管積極的降壓帶來的益處顯而易見，什麼才是合理的目標值一直是醫學界爭論的焦點。JNC7和2007年歐洲高血壓治療指南均建議對於無合併症的高血壓患者將血壓降至140/90mmHg以下，對於合併有糖尿病、心血管疾病或慢性腎臟疾病的高血壓患者將血壓降至130/80mmHg以下。即傳統的“thelower,thebetter”;然而近年來大量的臨床研究對這一觀點提出了質疑，新的臨床試驗發現當血壓下降低於某一臨界值後，心血管事件的發病率和總死亡率不降反升。這就是所謂的J形曲線現象,簡稱J形曲線，血壓降低的這一臨界點又叫J點。
鑑於臨床上高血壓患者往往病情複雜，本文將分別對缺血性心臟病患者、糖尿病患者、腦血管疾病患者、慢性腎病患者和老年人高血壓的降壓目標值做一綜述。
1、缺血性心臟病患者
與其他重要臟器不同，冠狀動脈的血液灌注主要發生在心臟的舒張期，也就是說，一旦血壓降低，冠狀動脈的灌注將對舒張壓的變化更為敏感。臨床研究也證實了這一點。
然而近來有研究提示收縮壓與缺血性心臟病同樣存在J形曲線。除2006年Messerli等對Invest進行的事後分析外，2009年ONTARGET研究對25588例，年齡55歲以上，合併冠心病、腦血管疾病或糖尿病伴終末器官損害的高血壓患者進行降壓治療隨訪後發現：當收縮壓降至130mmHg以下時，獲益主要來自於腦卒中的減少，而心肌梗死風險和心血管病死率並未減少，甚至還會增加。鑑於這項結果，Sleight提議“未來的研究應旨在評估收縮壓在130-150mmHg範圍內的高風險患者收縮壓降低帶來的影響。”
2、糖尿病患者
與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，而且主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦卒中，目前被認為是心血管病死亡的獨立危險因素。
儘管近年來眾多的臨床研究揭示血壓過低，特別是舒張壓過低與心血管事件發生率存在著J形曲線，仍然有學者對這一現象提出質疑。質疑主要來源於以下幾個方面：部分臨床研究並沒有觀察到J形曲線；對於觀察到J形曲線現象的臨床試驗，多數採用的是事後分析，而這無疑在一定程度上影響分析結果的可信度；針對2006年Messerli等對Invest進行的事後分析，有學者認為入選的部分患者基線舒張壓較低，因此，無論是否經過降壓治療，這些人群本身一直存在著較高的心血管事件發生率。這也干擾了分析結果。
由此可見，糖尿病和心血管高危患者降壓治療中的J形曲線問題還有許多爭論，這尚需要大規模、不同降壓水平的臨床前瞻性試驗對這一問題深入研究。
3、腦血管疾病患者
與冠狀動脈一樣，腦具有很強的血管自我調節能力，受交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓等多種因素的影響。不同的是，腦血管的血液灌注主要依賴於收縮壓，受舒張壓的影響較小。這種生理機制解釋了為什麼Messerli等和Sleight等人沒有觀察到舒張壓、收縮壓與腦卒中存在J形曲線的原因。而且，Sleight等人進行的ONTARGET研究在警惕人們對心血管高危患者過度降壓的同時，還揭示了收縮壓低於130mmHg的患者可以受益於腦卒中的減少。早先的研究同樣發現既往有腦血管疾病的患者可因強化降壓帶來的益處。
Yusuf等通過入選近來有缺血性腦卒中病史的20332例患者，隨機分為接受替米沙坦(80mg/d)治療組和安慰劑組，研究主要終點指標是再發腦卒中，次要終點指標是主要的心血管事件和新發的糖尿病。平均隨訪2.5年，結果顯示：近來有缺血性腦卒中病史的患者接受替米沙坦降壓治療並不能顯著減少再發腦卒中、主要心血管風事件以及新發糖尿病的風險。儘管這一結論引起一定爭議，但也表明“thelower,thebetter”是否適合腦血管疾病患者降壓治療還需要更多的循證醫學證據。
4、慢性腎病患者
慢性腎病和高血壓互成因果。慢性腎病以其交感神經興奮性增加、水鈉瀦留參與高血壓的形成與發展，而高血壓可以導致腎臟功能的進一步惡化，加速終末期腎病的程序。因此，高血壓的治療已成為慢性腎病各種管理方式中最重要的一個環節。
大多數高血壓指南建議對慢性腎病患者血壓應降至130/80mmHg以下。但目前僅有的3項針對於慢性腎病患者降壓治療目標值的臨床試驗對此都持否定態度。MDRD研究、AASK研究和REIN-2研究入選慢性腎病或非糖尿病腎病患者，均選用終末期腎病作為主要觀察指標，結果均表明強化降壓並不能延緩終末期腎病的程序，使這類患者額外受益。
對於24h尿蛋白定量大於1g的腎病患者，過去曾推薦將血壓降至125/75mmHg以下。但這項結論主要是根據MDRD研究的一項事後分析得出的，缺乏說服力，JNC7因此將這一細節刪除。儘管有一項關於接受透析治療的腎病患者的薈萃分析稱：收縮壓/舒張壓降低4.5/2.3mmHg，可以使心血管事件減少29％，全因死亡率減少20％，心血管病死亡率減少29％。但對於具體降壓目標值卻沒有給出明確的答案。而且目前缺乏此類前瞻性試驗，使蛋白尿患者的降壓目標尚無定論。
事實上，尚無研究表明慢性腎病患者低於130/80mmHg的血壓目標能挽救生命、保護腎臟或者減少心血管事件。鑑於此，Agarwal認為對於大多數的慢性腎病患者合理的血壓目標值應小於140/90mmHg。
5、老年人高血壓
老年人患者往往伴有動脈硬化、大動脈順應性降低，因此大多數的老年人高血壓表現為單純性收縮期高血壓，即收縮壓高於160mmHg，而舒張壓低於90mmHg。如前所述，過低的舒張壓會影響冠狀動脈的血液灌注，導致缺血性心臟病風險增加，然而過高的收縮壓與心血管事件同樣被證明存在J形曲線。即便如此，高血壓治療指南仍然建議積極控制血壓。Wang等發現：老年人舒張壓小於70mmHg，降壓治療仍然可以減少心血管事件、腦卒中、心肌梗死的發生率，而且獲益隨著年齡的增加而增加。提示心腦血管獲益主要是通過降低收縮壓。
Beckett等進行的HYVET研究入選80歲及80歲以上高血壓患者，降壓目標值是150/80mmHg，結果顯示：即使80歲以上的高血壓患者都可因降壓獲益。同時有證據顯示：65歲以上的高血壓患者獲益的百分比不低於相對年輕的患者。因此積極的降壓治療也可以使老年人心腦血管獲益。
我國目前採用的2005年中國高血壓指南認為老年人收縮壓應降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。2009年歐洲高血壓指南更新主張老年人高血壓患者也應該採取積極的降壓治療，但提示收縮壓降至140mmHg以下是否受益目前無臨床研究支援。
Oqihara等入選1500例60歲及60歲以上耐受坎地沙坦單一治療至少8周的高血壓患者，隨訪3年期間血壓維持在140/90mmHg以下，結果發現血壓越高的患者心血管事件的發生率往往越高。而與75歲及75歲以上治療後收縮壓介於120-139mmHg的患者相比，治療後收縮壓低於120mmHg的患者心血管事件發生率明顯升高。或者說，對老年人積極降壓的同時，不主張對其過度降壓。
6、結語
綜上所述，不同人群的降壓目標值不盡相同，很多領域目前尚無定論。而且臨床上高血壓患者病情往往復雜多變，對於合併有多種不同慢性疾病的患者，如何權衡降壓帶來的利弊也將是未來研究的重點。同時需意識到儘管當前有多種有效的藥物組合療法，血壓能達到指南規定的靶目標值的患者百分數很低，因此在強調不能過度降壓的同時還要採取積極有效的措施，為不同的高血壓人群制定個體化的治療方案。
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