胸椎管狹窄症（TSS，Thoracic Spinal Stenosis）是指由多種原因所導致的胸段脊髓壓迫症的總稱，胸椎黃韌帶骨化症（OLF，Ossified Ligamentum Flavum）、胸椎間盤突出症（TDH，Thoracic Disc Herniation）和胸椎後縱韌帶骨化症（OPLL，Ossified Posterior Longitudinal Ligament）是其三大主要病因，而且以上病因經常並存。胸椎管狹窄症一旦發生，保守治療往往無效，手術目前仍被認為是治療該病的唯一、有效方法。
由於胸椎的解剖結構特點，尤其對於中上胸椎，術前準確定位標記手術節段非常重要。對於後路手術，我們目前採用較多的標記方法仍然是術前在X線或CT定位下向手術節段胸椎棘突注射亞甲藍染色，但該方法切忌將亞甲藍注射過深至椎板間甚至椎管內，因為亞甲藍一旦注入硬脊膜表面，可能導致嚴重的椎管內炎症反應，再者，注射的劑量要儘量少，以防彌散面積過大而導致節段定位困難。Sammon等人報道了在術前CT定位下於手術節段椎弓根表面軟組織內建入彈性線圈標記定位，該線圈最早用於乳腺癌病灶的定位標記，報道認為該方法簡捷、準確。對於TDH的前路手術，手術節段的準確定位標記仍然較為困難，有學者報道利用術前CT引導下，向手術節段椎體或椎弓根內注入顯影劑或彈性線圈，定位準確，但有一定創傷，有效性與安全性尚待臨床進一步評價。
OLF是導致胸椎管狹窄症的最常見病因，約佔其發病率的80％。OLF好發於中下胸椎，胸椎關節突關節的長期、反覆活動對黃韌帶的過度張力性刺激可能是OLF發病的主要機制之一。後路椎板切除、減壓仍是目前治療OLF最普遍的手術方法，但行椎板切除時切忌直接使用椎板咬骨鉗，以減少對已受壓脊髓的刺激。經關節突的“揭蓋式”椎板及黃韌帶整塊切除或“椎板後壁磨削”是目前採用較多的術式。另外有學者報道，經“根黃通道”可以較安全的完成上關節突及OLF的整塊切除。筆者曾對後路椎管減壓進行改良，報道了利用“全椎板截骨再植椎管擴大成形術”治療OLF，術中應用擺鋸和薄截骨刀對椎板及OLF行整塊切除，然後去除其骨化的黃韌帶部分後，再將其原位回植，從而恢復了後方的肌肉附著點，同時減少了硬膜外粘連等併發症的發生，但該術式風險較高，對手術器械和術者的手術操作技術要求較高。OLF合併有硬脊膜鈣化及粘連者並不少見，而且處理相對困難、手術風險大、術後腦脊液漏發生率亦高。Muthukumar的臨床研究中指出，硬脊膜鈣化在CT橫斷面骨窗影像上可有兩個特徵性的表現，分別為“雙軌徵”和“逗號徵”。手術方案可考慮行鈣化硬脊膜壁切除加硬脊膜修補術，或者鈣化硬脊膜漂浮法。整塊切除鈣化硬脊膜後，多建議一期行硬脊膜修補，具體修補材料可選用附近自體筋膜、肌肉、脂肪或人工硬膜等。“鈣化硬脊膜漂浮法”是指術中保留與硬脊膜相連的薄層鈣化部分，有病例報道顯示，“漂浮”後的鈣化硬脊膜會逐漸自行萎縮，硬膜下容積亦會逐漸增大，這可能與硬脊膜的搏動及硬膜外靜脈叢的壓力有關，而且後路的固定融合術可能促進“漂浮”後的鈣化硬脊膜的萎縮，但該術式是否能夠達到即刻的椎管徹底減壓尚存在爭議。多節段的OLF椎板廣泛減壓推薦同時行後路的固定融合術。總體來說，OLF較其他原因所致胸椎管狹窄症手術的預後相對較好，但整體緩解率仍然只有50％左右，術前病情的嚴重程度以及病程的長短、手術技巧對預後有重要影響。
TDH約佔胸椎管狹窄症發病率的15％，好發於40-50歲男性，多為單節段發病。由於胸椎活動度的以及後縱韌帶的強度等因素，TDH亦好發於中下胸椎，尤以T11/T12節段最為常見，多為中央型或旁中央型。當TDH合併出現脊髓受壓症狀、頑固性的背痛或神經根痛時，均需行手術治療。TDH的手術入路較多，具體包括經胸（經胸骨、經胸腔、胸膜後），後外側經肋橫突關節入路，後外側經椎弓根入路以及經關節突關節-保留椎弓根入路。手術入路的選擇取決於TDH的位置、大小、有無鈣化、有無合併其他病變（如OLF或OPLL）以及手術醫生對該入路的熟悉程度等因素。無論選擇何種入路，手術的中心原則均是在最小程度干擾已受壓脊髓的情況下，切除致壓椎間盤。對於旁中央或外側型椎間盤，多可選擇後外側入路。而對中央型的TDH，為減少對受壓脊髓的刺激，選擇胸腔鏡下或開胸的前外側入路、肋橫突入路、江關節突入路相對較為安全。其中胸腔鏡手術雖然創傷相對較小，但是學期曲線陡峭，裝置要求高，適應症窄，不適於臨床推廣；傳統開胸手術創傷較大，而且不適用於T4節段以上病變，隨著微創工作通道和XLIF技術的廣泛應用，傳統開胸手術正逐漸被微創工作通道下的經胸腔手術所替代。另外，近年來有學者傾向選擇側方經胸膜外入路，該入路經肋橫突關節外側、推開壁層胸膜，自椎體側方，直視下顯露突出椎間盤，並完成切除操作，相對於經胸入路，該入路不需進入胸膜腔，術後亦不需常規置胸腔閉式引流，而且可以在微創擴張通道幫助下、利用小切口完成手術（MASS，Minimal Access Spinal Surgery），使手術創傷進一步縮小，由於該手術在直視下操作，學習曲線平坦、易於脊柱外科醫生掌握和推廣。後外側入路亦是目前治療中央型TDH的常用術式，該手術方式為後正中切口，切除雙側關節突及肋橫突關節，必要時切除部分相鄰椎弓根，沿椎體外側推開壁層胸膜，使得可以在後路切口下，以較小角度切除椎間盤，以減少對受壓脊髓的牽拉等刺激，手術切除類似“蛋殼技術”，具體切除步驟可大體分為三步，首先切除椎間隙內殘存椎間盤，然後分離突出椎間盤與後方硬脊膜間隙，將突出椎間盤壓回入椎間隙，然後再自椎間隙內將其完整切除。筆者曾對後外側入路進行改良，經關節突入路，切除病變間隙處上、下關節突，不必切除肋骨和剝離胸膜，在保留棘突和椎板的情況下，利用“蛋殼技術”完成對TDH的切除，減小了對脊柱穩定性的破壞和胸膜的損傷。對於伴有明顯鈣化、巨大甚至突入硬膜囊內的TDH，手術切除難度較大、併發症相對較多，手術效果亦相對較差。由於鈣化椎間盤與硬膜囊的粘連，手術切除時極易造成硬膜囊的撕裂，而且修補困難，有學者建議，應儘量保留與硬脊膜相連的薄層椎間盤組織以防止硬脊膜撕裂。多節段TDH發病率明顯低於單節段TDH，但治療方面更加棘手。雖然有學者提出病變節段的壓痛、感覺障礙的平面以及影像學表現的差異可以做為定位依據，從而進行選擇性節段手術。但是對於多節段TDH主要責任節段的定位方法仍有爭議，對於難以準確主要責任節段者，往往需要對多個節段同時處理。而且對於多節段的TDH切除術後，為防止繼發胸椎後凸畸形或不穩，多建議同時行後路固定、融合術。對於單節段TDH術後是否需要融合，至今仍存在爭議。目前多認為，當相鄰椎體部分切除較多或病變間盤被完全切除而致椎間不穩時，有必要行椎體間的融合、固定。
OPLL在胸椎管狹窄症中相對少見，但處理起來卻最為困難。首先，與OLF和TDH不同，OPLL在胸椎好發於中上胸椎，最常見於T3-4節段。OPLL多呈進行性發展，一旦引起脊髓壓迫症狀，均建議行手術治療。OPLL手術方法的選擇與病變範圍、有無合併OLF以及病變節段胸椎後凸角度均有關。對於頸胸段OPLL，由於該段脊柱曲度仍為生理前凸或輕度後凸，目前較常採用的術式仍是後路椎板減壓。而對於中下胸椎OPLL，單純的後路椎板減壓後，所致脊髓壓迫非但沒有緩解作用，反而會由於術後胸椎後凸的加重、脊髓前移，可能導致症狀加重。近年來，對於胸椎OPLL尤其是合併OLF時，較常採用的術式是經後路對胸段脊髓的360度減壓，術中首先行廣泛椎板切除減壓，然後自後外側椎體側方、胸膜外進入顯露，切除部分椎體、椎間盤，最後利用涵洞塌陷法（類似蛋殼技術），自側後方完成對OPLL的切除及脊髓前方減壓。需要提及的是，所有胸椎節段OPLL減壓術後，目前均強調同時行後路固定、融合術，利用內固定對胸椎進行適當的“去後凸”操作，有利於脊髓後移，從而有助於增加減壓效果，同時防止術後後凸進展，保證手術療效。
總之，近年來，隨著影像學檢查的進展、手術技術、手術器械的不斷改進以及術中電生理監測的普及，胸椎管狹窄症的臨床診治水平已經有了顯著提高。但是，該病的手術治療仍被認為是脊柱外科最具挑戰性、風險最高的手術之一。手術者對手術策略的掌握以及手術技巧的嫻熟程度對胸椎管狹窄症的術後療效起到了決定性的作用。因此，為最大程度保證手術療效、防止嚴重併發症發生，胸椎管狹窄症的手術治療一定要在具備足夠的條件下謹慎開展。
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