應急醫療救治是針對各種因素對人員造成突發性傷害而實施緊急救護治療的過程。這些因素包括自然或人為災害、意外事故、軍事衝突等多種事件，今年5.12汶川大地震、南方地區雪災、2003年的SARS傳播、以及礦難、嚴重交通事故、洪澇等均使我們記憶猶新。對於外科醫師和麻醉醫師而言，在應急醫療救治中的重點任務是對創傷人員的緊急救治。如何使突發事件對人員傷害程度降到儘可能低的水平，如何更有效地完善地完成救治任務，需要準備哪些應對措施，麻醉醫師有必要事先深刻地認識與思考，並指導和落實到具體的準備工作之中。
一、應急醫療救治中創傷病人的主要特點
㈠致傷特點
1、突發性 平時意外災害、事故以及戰爭或軍事衝突常為突發情況，救治力量準備不充分，現場急救條件甚差，傷員通常難以獲得及時、良好的早期救護。
2、傷情複雜嚴重 嚴重自然災害對包括人類在內的損害通常具有毀滅性，現代工業和交通業的迅速發展，以及現代化戰爭中武器殺傷力不斷增強和新型武器的應用，因此，在許多應急醫療救治中將面臨傷型傷類更趨複雜，重傷員比例增高等現象。
3、致傷因素多樣 平時創傷多見於交通事故、高空墜落、擠壓傷等。戰時除火器傷外，燒傷、衝擊波、核輻射、化學毒劑與生物武器以及如鐳射、微波、次聲等“新概念武器”均可能成為戰時致傷物。
4、傷員成批性 嚴重災害、大型意外事故、軍事衝突等突發事件大多能造成大量人員傷亡，在短時間內傷員集中產生並需要同時救治，加上傷情的複雜性或嚴重性等諸多因素，常常超過救護人員所具備的處理能力和物質需求量。
㈡分級救治
平時創傷病人的救治多數可能在一個醫療機構完成整個救治過程。但是在嚴重或大型的意外或突發事件，或戰爭條件下，由於人力不足、條件所限等客觀因素，對傷員(尤其是重傷員)的救治過程必須從時間、地點上分開，由多個救治機構分工實施，共同完成。
分級救治既是戰傷救治，也是邊遠地區或醫療資源匱乏條件下應急醫療救治的一個基本原則。其實質是：醫療與後送相結合。即救治上的分級分工，前後連續;技術上的由低到高，逐漸完善。
二、應急醫療救治中麻醉醫師的任務
在應急醫療救治任務早期，因交通轉運、時間緊迫等因素決定，救護人員通常為分批集結和派遣，早期到位的救治人員必然面臨救治任務與救治力量極不相適應之局面，務必要求所有救護人員需具備多種知識和能力，麻醉醫師應具備基本的傷情分析和評估能力。
㈠傷情分析與評估
麻醉醫生應掌握傷員分類原則及至少一種創傷計分方法，以便正確判斷傷情、選擇麻醉方法與藥物。傷員分類是提高和保證成批傷員救治效率的關鍵。正確的傷員分類能充分利用有限的醫護人員和救治力量，使那些能從現場初期救護中獲得最大醫療效果的傷員獲得優先處理。
㈡血容量的評估與補充
1、失血量的估計方法：
⑴ 根據臨床表現估計：通常分為四級。
Ⅰ級 失血量約佔體內總血容量的15％ 左右(>750ml)。主要臨床表現為脈搏增快，血壓、呼吸正常。;
Ⅱ級 失血量達體內總血量的 15％ - 30％(750-1 500ml)。病人煩躁不安，脈率>120次/分，呼吸加快，收縮壓下降，脈壓差減小，毛細血管再充盈試驗>2秒，尿量正常。
Ⅲ級 失血量達總血容量的 30％ - 40％(1 500 -2 000ml)。臨床症狀較Ⅱ級為重，出現神志改變，少尿等。
Ⅳ級 失血量達體內總血量40％以上( > 2 000ml)。病人常表現為嗜睡、 精神錯亂甚至昏迷，血壓低於7kPa或測不出，無尿。
⑵ 根據骨折部位估計：不同部位單側閉合性骨折時一般導致的失血量約為：
①骨盆：1 500-2 000ml;
②髂骨：500-1 000ml;
③股骨：800-1 200ml;
④脛骨：350-500ml;
⑤肱骨：200-500ml;
⑥尺、橈骨：300ml;
⑦單根肋骨：100-150ml。
對開放性創傷或多處傷的病人應適當增加。
⑶ 根據胸部X片：可估計血胸出血量，病人於站立位或坐位攝片，若一側肋膈角消失，提示出血量約為500ml; 若一側上界達肺門水平，則出血量達500-1 000ml; 若達一側胸腔頂部，出血量約達1 500-2 000ml。
⑷ 根據創面大小和深度：一般認為，一隻手面積的表面外傷或一拳頭的深部創傷失血量相當於血容量的10％。
2、血容量的補充
⑴ 時間、量與種類 目前越來越多的臨床醫師已經認識到，容量治療開始的時間與補充的量，以及輸液種類均同等重要。應儘量避免以往主張不加選擇輸液種類而強調越早越好，過多使用晶體溶液等誤區。
積極的容量復甦應在確定性止血措施之後，這種“延遲性復甦”的觀念對於創傷救治早期“黃金”時間內能得到有效干預的傷員具有明顯的益處，它能很好地避免因為容量治療對機體內環境(尤其是凝血機制)的干擾，避免因短暫增高血壓而造成再次出血並形成不良迴圈。在輸液種類的選擇方面，以往無液體可選擇的狀況已徹底改變，應當及時考慮膠體溶液(如羥乙基澱粉、明膠、白蛋白、右旋糖酐、以及具有高滲作用的晶膠混合溶液等)和血液成分的應用，並確保其佔據一定比例。
⑵ 高滲溶液 高滲氯化鈉具有擴容作用迅速，血流動力學改善明顯，輸注量小，攜帶方便等優點，在院前救治尤為適用。以往提倡的用量為7.5％NaCl 200ml左右(3-4mg/Kg)。近年來，國內已有學者研製成功4.2％高滲氯化鈉與羥乙基澱粉合成溶液(商品名：霍姆，250ml/瓶)，有明顯的臨床效果，適用於低血容量病人早期救治。
⑶ 鹼性藥物的應用 創傷早期容量復甦中，碳酸氫鈉的使用並非常規。血氣分析證實有嚴重酸中毒的情況下，才有必要應用鹼性藥物。
㈢手術時機的確定
麻醉醫師應積極參與創傷病人術前準備，儘可能使病人血容量維持在迴圈平穩、能耐受麻醉和手術的程度。但遇嚴重出血或出血非手術難以控制的情況下，應當在維持基本生命體徵的前提下，積極作好搶救措施，儘早手術，待失血得以控制後積極復甦治療。不宜過分強調生命體徵滿足理想條件而無效地救治或干擾內環境，延誤最佳時機或使救治陷入被動的不良局面之中。
㈣生命體徵的支援與維持
麻醉醫師是最具有實踐醫學特徵的臨床醫師，除具有多學科病人治療處理的理論知識外，更重要的是其平時工作中所造就的呼吸與迴圈管理能力和實際操作能力。
在應急醫療救治早期，麻醉醫師所具備的動、靜脈穿刺置管技術、輸血與輸液管理、氧療知識、重症監測能力、呼吸道管理能力在許多場合發揮著重要作用。
㈤早期鎮痛
疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關的主觀感受。創傷引起的疼痛不但增加傷員的痛苦，而且能引起極體產生強烈的應激反應，影響病人的正常生理和心理功能，使病人情緒緊張、興奮不安、失眠、劇烈的血壓波動和脈搏改變、呼吸加快、呼吸幅度變淺、咳嗽無力等，不利於病人術後的恢復。
常用的鎮痛藥有嗎啡、哌替啶、芬太尼、雙氫埃託啡以及利多卡因、地卡因和布比卡因等區域性麻醉藥;可通過口服、含化、肌內或靜脈注射、區域性與區域阻滯方法給藥。近年在國內已開始應用的病人自控藥泵止痛( Patient Control Analgesia, PCA) 裝置適用於病人轉送期間或術後鎮痛。
三、應急醫療救治的麻醉策略
㈠ 基本思路
1、獨立自主的原則 與平時院內救治或院外會診、巡診不同，應急醫療救治具有明顯的獨立性。由於周圍環境條件所限，或當地醫療資源匱乏或受到重創等因素，應急醫療救治人員在很大程度上難以依賴甚至無法依賴救援地的醫療資源。應急醫療救治隊各組成專業應當做好充足的專業準備，以確保本專業各項主要工作能順利展開，此外救援隊應在包括後勤保障在內的整體綜合生存能力方面有足夠的人員和物質準備。
就麻醉專業而言，如何在野外條件下對傷員的麻醉、鎮痛與復甦，以及如何依據戰時野外麻醉的基本要求進行預準備和演練的確是一個值得研究的問題。
2、靈活機動原則 實際上，各類突發事件造成的成批傷員的救治與戰爭條件下戰創傷傷員的救治有著許多共性。在創傷傷員的早期救治並不能及時到達有良好條件的正規醫院進行時，必須在現場或就近展開救治，並且需要極強的機動能力。野外麻醉的基本要求是：
①效果確實;
②操作簡便;
③安全範圍大;
④器材輕便，保障充足;
⑤起效迅速、甦醒快，麻醉後遺影響小。
3、標準救治原則 按照災害醫學的基本救治原則，野外條件下救治水平和標準應當不低於平時，並且所有救治措施應當是平時的醫療實踐。
㈡麻醉工作特點
1、麻醉醫師所擔負的責任 與平時一致，即：
1、保證傷員的生命安全;
2、減輕或消除傷員的疼痛折磨;
3、為外科手術創造合適條件(肌鬆，術野穩定清晰，傷員生命體徵平穩，內環境改善等)。
2、麻醉方法及藥物的選擇 主要取決於：
1、當時當地的條件;
2、所具備的麻醉設施、監測條件;
3、麻醉醫師的技術和經驗;
4、受傷部位與傷情;
5、手術種類及手術方式與範圍、持續時間等。
3、創傷救治醫學認識及技術水平發展的影響 隨著社會發展以及醫療條件和觀念的變化，野外條件下麻醉方法的選擇和應用也發生著明顯的變化。
如五十年代我軍抗美援朝期間，師團救護所早期手術以清創為主，大部分採用普魯卡因局麻;60年代中印邊境反擊戰的情況，變化不大;70年代末對越反擊戰，由於衛勤保障加強，專科手術隊前移，後送條件改善，一線醫院手術種類增多，主要採用氯胺酮-東莨菪鹼靜脈複合麻醉，而區域性麻醉明顯減少，吸入麻醉基本未用。
海灣戰爭以來的歷次現代化高科技條件下的區域性戰爭，戰創傷救治與平時創傷救治的差距正趨縮小。本次大地震應急醫療救治中，充分展現了軍隊野戰救治的現代化能力。
㈢汶川救治模式
汶川地震發生後不到2小時，軍醫大學和各級總醫院應急醫療救治隊人員、物質均集結完畢，整裝待命出發。這種高效率的快速反應顯然與長期處於軍事應急準備的訓練和平時充分準備是密切相關的。分佈災區各地的軍隊應急醫療救治隊基本上都是成建制地規範展開，人員與物質準備、後勤保障、野外生存和機動能力均明顯優於多數地方醫院。
許多醫療隊按照戰傷救治程式對早期大量成批傷員成功運用了傷票分流技術。省外最早到達災區的第三軍醫大學野戰外科研究所、大坪醫院在德陽醫院還創造性整合外來的多家地方民營小型醫療隊和志願者，形成聯合救治力量。
無論從機動能力，反應速度，還是從人員配備、物質準備、後勤保障等方面，軍隊各應急醫療救治隊的成功經驗是值得肯定的。
我們的體會是：
1、麻醉醫師的配備數量 以不少於外科醫師總數的20％為宜;受派遣人員必須具備優良的身體素質，對生活的艱苦程度有足夠的思想準備。
2、物質器材的準備 按照戰時每手術檯晝夜通過20例手術，10天為一週期作為基數進行物質與器材、藥品準備。
1、手術檯：部隊裝備的手術車多數是國產長峰607系列麻醉機(揮發罐為異氟烷)，展開後可同時開展2臺手術。無制式手術車者應採用大號帳篷作為手術室，至少需設2個手術檯。
2、麻醉藥品：根據救治基數，按照平時麻醉方案和臨床用藥情況進行準備，所需數量一定要帶足。軟包裝的輸液製劑、代血漿、羅哌卡因(耐樂品)，新型藥品如瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、高舒達或絡賽克、順式苯磺酸阿屈庫胺、咪唑安定、長託寧、恩丹西酮等均被選用，優點在於準備方便及時，將平時臨床儲備基數直接啟用，其次是醫師平時常用藥品，能確保安全熟練應用。
3、器材裝置：手控呼吸囊是必需物品，應備用2-3個;小型行動式呼吸機(無手術車時務必攜帶小型行動式麻醉機，北京誼安公司產品)。按救治基數的1/3或1/4準備全身麻醉所需物質、器材、相關裝置、藥品較為合適。
腰-硬聯合麻醉是骨科手術常用，深靜脈穿刺套件按照救治基數的1/10至1/5準備，此外神經阻滯用的定位刺激儀(貝朗產品)、掌式血氣分析儀(雅培產品)、希曼掌式血紅蛋白測定儀(瑞士生產)、心臟除顫儀等床旁小型裝置極為有用。手術室護士應儘可能攜帶電刀或電凝器，骨科手術常用的電動工具，行動式快速高壓消毒鍋(最好是電動加熱型，以色列產品)。
4、手術器械：由手術室護士按照基數準備。
5、消耗材料：以一次性物品為主，手術縫線(包括無創式帶針縫線)、鈦夾等。
3、麻醉方法 除軍事衝突的應急醫療救治期間可能面臨戰爭對救護人員生命的威脅外，多數應急醫療救治任務對救護人員本身並不構成顯著的生命威脅，因此在麻醉方法的選擇上除注重上述基本要求外，與平時的臨床實踐基本類似。重點在於針對術後因人員緊張而觀察或監護力量薄弱的特點改進麻醉管理，選擇對病人、醫護人員均有利的麻醉方法。
四、小結
從嚴格意義而言，包括戰創傷在內的應急醫療救治與麻醉處理均應當用高標準要求，即：
⑴ 不低於日常工作所能達到的救治水平;
⑵ 所使用的技術、藥物必須是平時臨床實踐;戰場或應急救治現場絕對不是技術與藥品的實驗場，這是一條必須切實遵循的救治原則。不難想象，一切從簡、不加重視的救治方案將難以高質量應付和勝任突如其來的緊急而繁重的救治任務。
面對新的情況，我們應當用新的眼光、新的思考、新的行動，去探索適應新形勢的救治方案。汶川地震應急醫療救治是一次重要的臨床實踐，需要我們積極地從中汲取經驗和教訓，為更好地適應各類應急醫療救治的需求：真正做到：
1、平時與應急狀態下針對創傷病人救治的基礎理論和操作技術具有通用性。平時應加強訓練，包括對非專業人員的“專業培訓”十分必要和重要;
2、當前知識更新迅速，新型急救器材、麻醉藥品、消耗品、技術與方法不斷出現。參與應急醫療救治的人員要主動學習新知識，掌握新醫療裝置的效能並熟練使用。
3、積極參與平時重危傷員的院前救治與災難事故的搶救，積累並儲備高度的快速反應能力、機動能力、應變能力。
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