隨著我國人口年齡結構的老齡化，老年患者的數量逐漸增多，因此對老年患者的治療越來越顯重要。隨著年齡的增長，全身各種器官的功能及結構狀態都在進行性衰退，逐漸進入代償期或失代償狀態，機體的儲備能力和免疫功能低下，對疾病、感染、創傷等應激情況反應遲鈍，而且並存病多，在圍手術期往往表現為病變進展快，術後併發症多，易惡化，病死率高。
1、臨床資料
1.1 一般資料
收集1997~2000年間資料完整的65歲以上的老年結、直腸癌手術患者63例。男性29例，女性34例。65~69歲30例，70~79歲26例，80歲以上7例。結腸癌40例，直腸癌23例。Dukes分期A0期 1例，A1期1例，A2期4例，B期22例，C1期13例，C2期6例，D期16例。
1.2 並存病
老年患者大多合併有其它疾病，本組有並存病者39例，佔61.9％。見表1，合併2種並存病者13例，3種及3種以上10例。
1.3 治療
本組63例全部均行手術治療。急診手術14例，擇期手術49例，術中置門靜脈或腹腔泵16例，聯合臟器切除8例，其中肝部分切除5例，膽囊切除1例，十二指腸降段肌層部份切除1例，陰道部分切除1例。
1.4結果
本組有36例術後出現了不同程度的併發症，佔全組總例數的55.6％。併發症出現情況見表3。手術後死亡4例(術後1個之月內，其中急診手術死亡2例，擇期手術死亡2例)，死亡率6.3％。其中1例死於MSOF，1例死於心肌梗塞，2例死於ARDS。
2、討論
老年結、直腸癌患者由於機體反應遲鈍，自覺症狀輕，症狀不典型，體徵常不明顯等多種因素，造成患者就診時多已屬晚期，而且大多已發展至不同程度的腸梗阻，本組達36例，Dukes A期僅6例。並存病多且嚴重是這類患者的另一特點，本組高達61.9％。
最常見的疾病主要有冠心病、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染、低蛋白血癥、泌尿系統疾病、糖尿病等。因而，其術後生存率的高低不僅與腫瘤的型別、分期有關，而且與手術方式的選擇、圍手術期並存病的防治效果密切相關。
手術治療方案的選擇，要權衡病人的情況，全面估計手術的必要性及危險性，以解決主要矛盾，延長生命、提高生活質量為主，儘量縮短手術時間，使用吻合器等新技術、新材料。同時切不可因高齡、並存病多而放棄根治性手術。
圍手術期的處理，能使相當多的原不能耐受根治性手術患者耐受根治性手術。只要對並存病進行及時、合理的防治，是可以提高根治性手術的機率，本組根治手術達65％(41例)。為提高術後生存率，關鍵在於圍手術期對並存病和術後併發症的治療。
心血管疾病是最常見的並存病之一，對這類患者要儘可能的縮短手術時間，減少損傷，避免血壓波動，保證心肌供氧、供血。術中及術後應嚴密監測心電、血壓、血氧、尿量、中心靜脈壓等，並根據病情的變化及時作出處理。
本組並存有高血壓病的患者14例，其中Ⅰ級5例，Ⅱ級4例，Ⅲ級5例。術前均使用降壓藥，一般降至18.7/12kpa左右，降壓藥用到手術日晨，尤其對Ⅰ級並存有心、腦血管損害、糖尿病以及Ⅱ級、Ⅲ級患者更需注意。對術前降壓未達目標的病例按以下原則處理：
(1)擇期手術，血壓>24/14.7kpa者，推遲手術。
(2)在病房治療後，已接近預期水平，但術日晨到手術室>24/14.7kpa,如<26.7/14.7kpa無腦、心血管症狀，一般可靜注小量速效降壓藥，待血壓降至接近正常水平再開始手術。
(3)急診手術，血壓>24/14.7kpa如推遲手術給病人帶來的風險超過高血壓時，手術在嚴密監測下進行，應用降壓藥使血壓維持在18.7/12kpa左右，避免血壓的劇烈波動，術後繼續監測血壓使用降壓藥。本組無一例發生腦梗死、腦出血等術後嚴重併發症。
合併有冠心病的患者圍手術期極易發生急性心肌梗塞、嚴重心律失常、心力衰竭，手術死亡率明顯高於一般病人。心肌梗塞一般發生在術後1周內，尤其在術後3天內最多，因而術後處理的要點主要是防止心肌供氧與需氧之間的失衡，充分給氧，糾正水電解質紊亂，尤其是低鉀血癥。
本組1例術前半月曾有短暫的心前區不適、胸悶等症狀，心電圖：缺血性ST-T改變，術後一週出現心肌梗塞，而導致死亡，教訓深刻。由於手術後心梗的症狀常不明顯，約21％-37％為無痛型，當突然發生不明原因的低血壓、呼吸困難、紫紺、心律失常或心衰徵象時，均應引起重視，立即作心電圖和心肌酶譜等檢查，以便及時作出正確的診斷和處理。
治療冠心病的藥物如ß-受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯，應常規使用至手術日晨，以防止因突然停藥而導致心肌供氧和耗氧失衡。阿斯匹林和雙嘧達莫應在術前7-10天停用，以防止增加術後出血[2]。有心衰的患者原則上應在控制心衰3~4周後才能手術，但對急診有腸梗阻的病人，應權衡心力衰竭程度與手術緊迫性的關係，病情許可情況下應先積極控制心衰後進行手術。
對無腸梗阻的病人，應先控制心衰。術前12小時停用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、洋地黃等，採用靜脈給藥如西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺等。本組有2例術前並存心衰，其中1例為乙狀結腸癌致盲腸穿孔、全腹膜炎，經短暫處理後急診手術，術後死於MSOF。另一例術前治療近3周，並介入化療一次，術後未出現嚴重併發症。
老年性肺氣腫和慢性肺部疾病也是老年患者最常見的並存病之一，由於老年病人胸廓彈性差，呼吸肌收縮無力，肺泡壁變薄彈性減弱，肺容量和肺活量減少，因而術後肺部併發症如肺不張、肺部感染、哮喘等明顯增加，嚴重的可發生ARDS。此術後應保持呼吸道的通暢，加強肺部的護理，保證氧氣的供給，使用抗生素和激素，一旦出現呼衰立即使用呼吸機機械通氣。本組術後肺部併發症多達15例，其中2例死於ARDS。
糖尿病為老年病人的常見並存病，本組共7例，其中Ⅰ型糖尿病5例，Ⅱ型糖尿病2例。對隱性糖尿病尤其容易漏診，本組1例病人術前雖然空腹血糖正常，但術後出現嚴重高血糖。因而凡
(1)有糖尿病的症狀，空腹血糖≥7.84mmol/L或隨機血糖≥11.2mmol/L
(2)不論有否糖尿病的症狀，反覆空腹血糖≥7.84mmol/L
(3)有無糖尿病的症狀，口服75克葡萄糖後1小時和2小時血糖≥11.2mmol/L，均應考慮為糖尿病。
對Ⅱ型糖尿病術前2~3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療，Ⅰ型糖尿病術前也應按病情需要調整胰島素的用量和用藥途徑，控制血糖、尿糖至理想的水平：血糖7.2~8.9mmol/L左右，尿糖+~-。並且在術中、術後不斷監測血糖，繼續使用胰島素，不斷調整葡萄糖與胰島素的比例，使血糖水平控制在6.7~11.2mmol/L左右，尿糖(+)。
對急診手術，應有數小時準備，先輸入等滲鹽水，根據測得的血糖結果調節胰島素的用量。同時為防止酮症酸中毒應及時的補鉀、補磷、糾正酸中毒等。本組無一例發生酮症酸中毒。
對低蛋白血癥的病人，術後應及時補充外源性人體白蛋白，以防止吻合口瘻的發生。本組1例病人術前肝功能Child分級C級，術後由於經費原因未能及時補充，造成吻合口瘻的發生。
圍手術期抗生素的使用應遵循廣譜、高效、短期的原則。對擇期手術，術前30分鐘開始使用，術後一般用3~5天，避免長期濫用。但對並存有肺部或其它部位感染以及糖尿病的病人，可以適當延長。Sedman等認為普外科病人圍手術期感染率大約在10％左右，本組高達38％，共24例，感染的部位包括呼吸系統、泌尿系統、腹腔、切口等，考慮本組均為汙染手術且與老年體弱免疫功能低下，同時合併有糖尿病等有關。
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