功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying，FDGE)是指胃手術後繼發的非機械性梗阻引起的胃排空延遲亦稱為胃癱。它是胃手術後相對少見的近期併發症,易誤診為吻合口或輸出袢的機械性梗阻，正確及時的診斷和治療FDGE對避免盲目再手術、減輕病人痛苦有重要意義。我院自1998年1月至2003年12月共實行消化性潰瘍病的胃手術224例，發生FDGE 9例。
臨床表現
FDGE患者症狀多出現在術後3～10天，平均7.2天。胃腸功能逐漸恢復，停止胃腸減壓，進食流質飲食或由流質飲食改為半流質飲食時發生。其中2例術後第3～7天，胃管內仍有大量胃液引出，均大於1000ml/d，夾閉胃管後出現上腹飽脹，噁心，嘔吐。
4例於術後4～7天撥出胃管，進食流質飲食後1～2天出現上腹飽脹，噁心，嘔吐。3例於術後第8～10天由流質改為半流質後出現上腹飽脹，噁心，嘔吐。查體發現上腹部有輕壓痛，振水聲陽性，腸鳴音稍弱或正常，無氣過水聲。全組病例出現症狀後均經碘水造影發現殘胃無蠕動，造影劑未通過吻合口。胃鏡檢查吻合口均有不同程度的充血、水腫，胃鏡能順利通過吻合口進入十二指腸或空腸，殘胃無蠕動或僅有微弱蠕動。
治療及結果
治療措施包括禁食禁水，持續性胃腸減壓，用溫生理鹽水洗胃。維持水、電解質平衡，補足液體、離子與微量元素。營養支援，間斷輸血、血漿。應用胃動力藥，增強胃腸蠕動功能，靜滴制酸劑減少胃液分泌。本組經非手術綜合治療後8例恢復，1例死亡。其中6例在發病後9～28d恢復，1例在第34d恢復,1例在第56d恢復，持續9～56天，平均22.4天，1例因併發嚴重肺部感染死亡。
討論
FDGE的發病率
國內多數學者報導發病率在0.6％～7.0％[3][4]，國外報導在5％～10％左右。本組發病率為4％。
病因與發病機制
PDGE的發病原因大多數學者認為與精神因素、術後腹腔感染、全身營養狀況、低蛋白血癥、電解質紊亂、食物甚至藥物等因素有關。結合本組資料表明除以上因素外還與手術方式、選擇性迷走神經切斷、吻合口水腫、胃部份切除的部位和範圍等因素密切相關。
其發病機制目前認為主要是
(1)由於腹部手術後，胃腸交感神經活動增強，胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質直接與胃腸平滑肌細胞膜上的α、β受體結合，阻止胃腸平滑肌中的副交感神經釋放乙醯膽鹼，從而抑制胃的肌電活動，延緩胃的排空。
(2)胃部份切除術切除了胃蠕動的最強部分—胃竇及幽門改變了胃動力，本組資料亦顯示PDGE多發生在遠端胃部份切除術中。
(3)胃腸道的重建影響了胃腸電機械活動的協調,從而造成胃腸道逆蠕動,尤其是畢Ⅱ式吻合，本組資料表明其FDGE的發病率明顯高於畢Ⅰ式。
此外，國外有資料表明，胃腔食物傳遞不是依靠食糜的重力，而是依賴胃腸道之間的壓力差，小腸蠕動功能紊亂可使食糜傳遞阻力增加，並造成胃壁肌肉舒縮障礙，是造成胃滯留的主要原因，而單純的胃空腸吻合改變胃腸道之間的壓力差，造成胃腸舒縮功能的紊亂，最終引起FDGE，本組有六例十二指腸球部潰瘍穿孔患者因穿孔的潰瘍大，時間長，汙染重，行穿孔潰瘍修補、胃空腸吻合、選擇性迷走神經切斷術。
其中一例患者術後多次發生FDGE，考慮與此因素有關。
(4)手術後的應激反應造成胃腸道激素分泌和調節紊亂，胰高血糖素和促胰液素增多，胃泌素和膽囊收縮素減少。在應激狀態和靜脈營養條件下，胰島素受體敏感性降低，胰島素相對不足，糖異生作用增強，胰高血糖素增多等均會使血糖明顯增高。高血糖對胃動力有明顯抑制作用，並且與其升高的程度呈正比。
(5)選擇性迷走神經切斷術影響術後胃張力的恢復, 增加了胃排空延遲的發生率，降低了胃的儲存和機械消化食物的能力。
(6)其他如精神因素、感染、代謝及藥物等也可能參與FDGE的發生。
總之，FDGE的發生是多因素，多機制綜合作用的結果，認清其病因和機制是我們預防和治療FDGE的關鍵。
診斷
對FGDE的診斷目前尚無統一的標準，主要依據臨床表現、胃造影和胃鏡檢查等。我們參考秦新裕對胃癱的診斷標準[10]並結合我院病人的實際情況制定如下的診斷依據：
(1)凡胃部分切除術後腸道功能已恢復,進食後再次發生胃瀦留而需行胃腸減壓,或術後7d仍需胃腸減壓且24小時胃液量超過1000ml;
(2)X線胃碘水造影證實胃無蠕動並結合胃鏡檢查排除吻合口機械性梗阻;
(3)無明顯水、電解質紊亂和酸鹼失衡;
(4)無引起胃排空障礙的基礎疾病,如糖尿病、結締組織病等。
本組9例FGDE患者均行X線胃碘水造影明確診斷, 我們一般選擇30％泛影葡胺作為造影劑,因為這種造影劑不僅能瞭解吻合口，觀察胃的蠕動以及排除輸出段空腸梗阻等情況，而且在造影后容易被胃腸減壓管吸出體外。對胃鏡檢查我們主張一般在手術後的2周左右進行，除了能進一步證實診斷排除吻合口機械梗阻外，還對胃有機械性刺激。
本組9例均行胃鏡檢查同時放置鼻飼管於十二指腸遠端或輸出段空腸，其中2例在檢查後症狀明顯緩解，胃腸引流液明顯減少，其中1例胃鏡檢查當天即恢復正常，另1例於2天后胃功能恢復。
治療
一般治療
嚴格禁食、持續胃腸減壓、維持水、電解質平衡、適當使用皮質激素和溫生理鹽水洗胃,使殘胃得到充分休息,減輕吻合口水腫，並應用制酸劑減少胃酸分泌。此外，向患者作好解釋工作,取得患者的配合也非常重要,因FDGE的治療時間往往較長，否則將給治療帶來極大的困難。
營養支援
我們採用三升袋全靜脈營養液對FDGE患者進行支援治療,補充足夠的熱量、蛋白質、維生素及微量元素,糾正負氮平衡,間斷輸血、血漿。對超過2周仍未恢復者,經胃鏡置鼻飼營養管於空腸輸出段或十二指腸遠端進行腸內營養, 每天滴入流食或瑞高(其為高代謝患者專門設計的腸內營養製劑)。
患者在治療期間精神狀態較好,體重下降不明顯，通過本組7例採用腸內營養治療我們認為其優勢顯著，不僅可以提供營養支援，而且可以促進腸蠕動，改善腸道粘膜功能,減少腸源性感染。
胃腸道動力藥物
促胃腸動力藥物在對FDGE患者使用後,大部份能促進胃蠕動的恢復。我們使用的藥物有紅黴素、胃復安等。紅黴素為大環內酯類抗生素,它具有與胃動素相似的作用,能引起MMCⅢ相強烈收縮,促進胃排空,這是由於紅黴素可與胃動素受體相結合起到模擬胃動素收縮肌肉作用而加速胃的排空。
本組6例患者使用紅黴素,應用7d其中4例效果明顯，2例未見明顯效果。胃復安:具有止吐和促胃腸動力的作用,但長期使用該藥會引起錐體外系副作用。我們一般使用1周左右即停藥,10mg/d,靜脈推注2次～3次,沒有出現明顯副作用,9例患者中有2例使用後效果明顯。
胃鏡治療
對FDGE患者,通過胃鏡不但可以瞭解吻合口情況,排除機械性梗阻，同時經胃鏡將鼻飼營養管放入十二指腸遠端或空腸輸出段進行腸內營養，還可以經胃鏡刺激或注氣促進蠕動功能恢復。
本組患者均成功地使用此方法，其中2例在檢查後症狀明顯緩解，胃腸引流液明顯減少，其中1例胃鏡檢查當天即恢復正常，另1例於2天后胃功能恢復，此可能與胃鏡機械刺激胃腸平滑肌並使近端壓力區域性增高激發了有效蠕動的形成有關。
手術治療
目前多不提倡FDGE的再手術處理。本組9例FDGE患者經非手術綜合治療後除1例死於肺部併發症外，其餘均治癒，說明非手術綜合治療效果良好。
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