一、適應證及禁忌證
(一)適應證
1.膜周部ＶＳＤ:
(1)年齡:通常≥3歲;
(2)對心臟有血流動力學影響的單純性ＶＳＤ;
(3)ＶＳＤ上緣距主動脈右冠瓣≥2ｍｍ,無主動脈右冠瓣脫入ＶＳＤ及主動脈瓣返流。
2.肌部室缺,通常≥5ｍｍ。
3.外科手術後殘餘分流。
4.其他:心肌梗死或外傷後室缺雖非先天性,但其缺損仍可採用先心病ＶＳＤ的封堵技術進行關閉術。
(二)禁忌證
1.活動性心內膜炎,心內有贅生物,或引起菌血症的其他感染。
2.封堵器安置處有血栓存在,導管插入處有靜脈血栓形成。
3.缺損解剖位置不良,封堵器放置後影響主動脈瓣或房室瓣功能。
4.重度肺動脈高壓伴雙向分流者。
二、操作方法
(一)術前準備
1.心導管術前常規。
2.術前體徵、心電圖、Ｘ線胸片及超聲心動圖檢查。
3.相關化驗檢查。
4.術前1天靜脈注射抗生素一劑。術前1天口服阿司匹林,小兒3～5ｍｇ/(ｋｇ・ｄ),成人3ｍｇ/(ｋｇ・ｄ)。
(二)常規診斷性導管術及超聲心動圖檢查
1.左右心導管及心血管造影檢查局麻或全麻下作股靜脈及股動脈插管,常規給予肝素100Ｕ/ｋｇ,先行右心導管檢查,測量壓力及血氧,檢測肺動脈壓力及Ｑｐ/Ｑｓ。以豬尾巴導管經股動脈達主動脈及左室測壓,左室長軸斜位造影,測量ＶＳＤ大小及其距主動脈瓣的距離,隨後作升主動脈造影觀察有無主動脈瓣脫垂及返流。
2.經胸超聲(ＴＴＥ)或經食道超聲(ＴＥＥ)檢查評價ＶＳＤ的位置、大小、數目、鄰近結構、與瓣膜的關係,膜部ＶＳＤ需測缺損邊緣距主動脈瓣距離,膜部室隔瘤形成等。近心尖部肌部ＶＳＤ,周圍解剖的檢查有助於封堵器及途徑的選擇。
(三)封堵方法
1.膜周部ＶＳＤ封堵方法:目前最常用的為Ａｍｐｌａｔｚｅｒ膜周部ＶＳＤ封堵器及輸送系統進行封堵術。
(1)建立動靜脈軌道:通常應用右冠狀動脈導管或其他導管經股動脈、主動脈至左室,經探查導管頭端經ＶＳＤ入右室,然後將0 035英寸(1英寸=2.54ｃｍ=0.0254ｍ)的軟頭長交換導絲經導管插入右室並推送至肺動脈或上腔靜脈,然後由股靜脈經端孔導管插入圈套器,套住肺動脈或上腔靜脈的導絲,由股靜脈拉出,以建立股靜脈-右房-右室-左室-股動脈軌道。
(2)由股靜脈端沿軌道插入合適的長鞘至右房與右冠導管相接(接吻式導管技術),將長鞘及擴張管一起沿導絲插至主動脈弓部,後撤長鞘內擴張管,然後緩緩回撤輸送長鞘至左室流出道,由動脈端推送交換導絲及右冠導管達左室尖端,該時置左室內的長鞘頭端則順勢指向心尖,然後動脈端換豬尾巴導管,插至左室,撤去交換導絲。
(3)封堵器安放:選擇合適大小的封堵器連線專用的輸送導絲和遞送導管,使封堵器維持在不對稱位。然後經長鞘插入輸送系統將封堵器送達長鞘末端,在ＴＥＥ/ＴＴＥ導引下結合Ｘ線透視,回撤長鞘使左盤釋放並與室間隔相貼,確定位置良好後,封堵器腰部嵌入ＶＳＤ,後撤長鞘,釋放右盤。在ＴＥＥ/ＴＴＥ監視下觀察封堵器位置、有無分流和瓣膜返流,隨後作左室造影確認位置是否恰當及分流情況,並作升主動脈造影觀察有無主動脈瓣返流及主動脈瓣形態。
(4)釋放封堵器:在Ｘ線及超聲檢查效果滿意後即可釋放封堵器,撤去長鞘及導管後壓迫止血。
2.肌部室間隔缺損封堵方法:
(1)建立經ＶＳＤ的動靜脈軌道:由於肌部ＶＳＤ可位於室間隔中部或接近心尖,在技術上與膜部ＶＳＤ堵塞術不盡相同。通常建立左股動脈 主動脈 左室 右室 右頸內靜脈(或右股靜脈)的軌道。
(2)封堵器的安置與釋放:①順向途徑:長鞘經頸內靜脈(或股靜脈)插入右室,經ＶＳＤ達左室然後按常規安置封堵器;②逆向途徑:當肌部ＶＳＤ接近心尖,右室面肌小樑多或右室面缺損較小難以順向途徑插入者。
三、療效評價
封堵器安置後在ＴＴＥ/ＴＥＥ及左室造影下觀察,效果良好:封堵器安置位置恰當;無或僅有微～少量分流;無明顯主動脈瓣及房室瓣返流。
四、術後處理及隨訪
1 術後置病房監護,臨床及心電圖監測,24小時內複查超聲心動圖,術後觀察5～7天后情況良好,出院隨訪。
2 手術後24小時肝素化,抗生素靜脈應用3天。
3 術後口服阿司匹林小兒3～5ｍｇ/(ｋｇ・ｄ),成人3ｍｇ/(ｋｇ・ｄ),共6個月。
4 術後1、3、6、12個月隨訪,複查心電圖、Ｘ線胸片及超聲心動圖。
五、併發症
1.心導管術併發症。
2.心律失常:室性早搏、室性心動過速;束支傳導阻滯及房室傳導阻滯,後者可延遲發生。
3.封堵器脫落、栓塞。
4.主動脈或三尖瓣瓣膜返流。
5.殘餘分流。
6.溶血。
7.心臟及血管穿孔。
8.神經系統併發症:頭痛、中風等。
9.區域性血栓形成及周圍血管栓塞。
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