微創技術是當今外科學的潮流。內窺鏡在五官科和腹腔臟器的外科手術中已經廣泛應用，然而，內窺鏡在眼眶手術中的應用主要由五官科醫生經鼻竇入路實施手術。
近年來，已有一些眼眶醫生嘗試了經眼眶入路進行眼眶手術。本文就這一技術的基本情況、應用現狀、存在問題和應用前景等方面進行介紹。
一、基本情況
1、歷史：最初的醫用內窺鏡是胃鏡，由Hirschowitz等(1958)最初開始使用。內窺鏡技術隨現代科技的發展進行了不斷地改進。1981年Norris 和Cleasby率先描述了內窺鏡在眼眶手術中的應用，試圖藉助空氣製造腔隙，未獲得成功。Norri等嘗試在眼眶進行腫瘤活組織檢查和取異物時，採用等滲鹽水幫助形成可視的空間，但是眼眶軟組織內壓力迅速引起水腫。
Braunstein等在狗眼眶採用軟性內鏡並通過尖端注入透明脂酸助視，在形成光學空腔的過程中產生了伴隨損傷，無法形成安全的、可擴張的腔隙，限制了內鏡在眼眶脂肪中的應用，因此，經眼眶的內窺鏡手術沒有得到迅速開展。而五官科醫生進行內窺鏡手術具有得天獨厚的優勢，已外延到經鼻、經竇的途徑實施一些眼眶手術。近年來，經眼眶的內窺鏡手術從骨膜下間隙獲得一定突破，仍無法形成眶脂內的可視腔隙。
2、裝置：目前，眼眶手術應用的內窺鏡為鼻內窺鏡，主要是硬性鏡，包括鋼管套封的纖維光學照明系統和透鏡系統，光學系統類似於潛望鏡，目鏡和物鏡位於鏡兩端。物鏡形成反相，影象在鏡的全長傳遞，這一系統允許大多數光線從物鏡達到目鏡。稜鏡接在遠端，從0度至110度變化視角 。
光來自300W的氙光源，影象由鏡近端的電荷耦合成像器件(charge couple device，CCD) 電視攝像機採集，處理、傳送到電視監測器上。 影象可以記錄和列印。眼眶手術最常用的是帶0、30 和 70度尖端的 4mm硬式內鏡。
二、應用現狀
1、眼眶腫瘤：
1)海綿狀血管瘤：眶尖部的腫瘤往往累及眼周的重要結構，包括視神經、眼動靜脈、眼外肌及其支配神經等。傳統的包括經額骨、經額篩骨以及經上頜骨的手術方式容易損傷病變周圍的正常組織。而採用內窺鏡經篩骨摘除眶尖腫瘤損傷小。Karaki 等人報道了一例經篩竇入路切除眶尖海綿狀血管瘤的方法，該例患者眶尖部海綿狀血管瘤直徑約15mm，內窺鏡經篩竇達到病變部位，切開篩骨後，眶尖部結構暴露清楚。術中出血少，無面板切口，術中以及術後未出現併發症。
Mir-Salim等以及Tsirbas等也各報道了一例經篩竇入路內窺鏡下切除眶尖海綿狀血管瘤的病例，均成功切除眶尖部腫瘤，並且沒有術中術後的併發症發生。經篩竇內窺鏡手術中，能夠清楚分辨病變周圍的神經以及血管，避免周圍組織損害而發生的手術併發症。
2)眶上壁腫瘤：眼眶頂腫瘤，如嗜酸性肉芽腫、眼眶皮樣囊腫以及郎格漢斯細胞增多症等，病變侵犯眶上壁的前部，靠近眶上緣的時候，病變部位往往難以暴露，很多時候需要進行開啟眶骨才能夠清楚暴露手術野。但是如果使用經鼻內窺鏡就能夠清楚看到位於眶上壁前部的病變，並且能夠安全清除病變。
3)眶內容剜除術：傳統眶內容剜除術採用眼瞼保留或眼瞼去除的方法，Batra等對2例鼻竇惡性腫瘤和1例暴發的、侵襲性的真菌性鼻竇炎眼眶侵犯的患者在影像介導下，聯合內鏡和軟組織切除器技術實施手術，保留眼瞼，出血量少。未受累的上、外眶骨膜給予保留，8周後空腔粘膜化。這一手術方式有3個優點
(1) 直接經鼻控制來自視神經孔的眼動脈;
(2) 能夠保留未受累的上、外眶骨膜，空腔粘膜化後不必組織移植或填塞;
(3)在可視下切除眶內病變組織。
2、眼眶減壓治療甲狀腺相關眼病：甲狀腺相關性眼病是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞浸潤眼外肌，眶脂肪中氨基葡聚糖的堆積，導致了眶內容物的容積增大。近一半的Grave’s病的患者發展到有眼部症狀。眼眶的平均容積為26ml，眶內容物的體積增大4ml將導致眼球突出度增加6mm，眼球突出引起暴露性角膜炎，眼外肌的纖維化導致斜視，眶壓增高視神經受壓導致視力下降，色覺的減退以及視野的缺損。Grave’s眼病進行到晚期手術進行眼眶減壓，該項手術的開展已將近有100年時間，1911年Dollinger首次進行了眼眶外側壁減壓手術，但是眼眶內容物減少非常有限。
Naffziger採取了將眶內容物移入前顱窩進行減壓，手術需切開顱骨，術後出現了一系列併發症，感染引起腦膜炎，另外就是腦脊液漏。自1990年起開始開展經鼻內窺鏡的眼眶減壓術，隨著內鏡技術的發展，內鏡下的眼眶減壓術變得日益安全、高效。Levy等對5例眶壓增高的Grave’s眼病的患者通過內窺鏡實施了眼眶減壓術，術後眼球突出度平均回退5mm，其中3例在術後視力很快得到提高。
Malik等對15例Grave’s眼病患者採用內鏡進行眼眶減壓術以改善外觀，之後進行了臨床回顧性研究，發現所有的研究物件術後眼球突出度均得到明顯回退，因此認為通過內鏡實施的眼眶減壓術能夠有效改善Grave’s眼病患者的外觀。Stiglmayer等人回顧性研究了21例Grave’s眼病患者的32隻眼，由於對保守治療無效，均行了經鼻內窺鏡下眼眶減壓術，統計結果發現經鼻內窺鏡性眼眶減壓術，術後患者的視力得到提高，眼球突出度回退、眼壓降低，外觀也得到極大的改善，減壓術後出現的複視以及斜視也通過眼外肌手術得到了很好的解決。
3、骨折整復：傳統的眼眶骨折修復方法的切口主要包括下瞼面板切口入路以及經結膜入路，經下瞼面板切口入路會在面板表面留下不美觀的疤痕，而經結膜入路則可能有3％-42％出現瞼外翻。如果採用經鼻內窺鏡手術進行骨折修復，那麼就不會有疤痕出現，經鼻內窺鏡下眼眶骨折修復能夠讓術者清楚看到骨折的大小、形態，從而幫助判斷是否需要進行眼眶骨折的修復。
另外通過傳統的手術方式，難以看清骨折的後緣以及嵌頓的組織，在手術當中容易損傷眶下血管、神經以及眼眶內組織， Kakibuchi等人採用聯合結膜切口入路和經鼻內窺鏡的方法修復眼眶骨折，該方法不會留下面部手術瘢痕，對組織的創傷較小，70度內窺鏡探頭的使用使得手術者能夠清楚觀察到眼眶骨折的情況。筆者觀察的12例患者都得到了比較滿意的療效。
4、視神經減壓： Koc等[18]報道了2例特發性顱內高壓(腦假瘤)採用經鼻內窺鏡實施了視神經減壓術的病例;假性腦瘤容易引起特發顱內壓增高，導致劇烈頭痛以及視力下降，當藥物難以控制病情的時候需要進行手術進行視神經減壓。作者在文獻提到該兩例患者術後視神經受壓情況改善，頭痛以及視力下降的症狀都有所緩解。
5、內窺鏡下淚囊鼻腔吻合：內窺鏡在眼科得到應用以來眼科醫生就致力研究經淚點的內窺鏡淚囊鼻腔吻合術，Mullner等人報道了32例經淚點聯合ATP鐳射進行內窺鏡淚囊鼻腔吻合術，術後隨訪最長達到12個月，有3例重新阻塞。還有一種是經鼻內窺鏡淚囊鼻腔吻合術。通過鼻內窺鏡能夠直視鼻道以及相鄰的組織結構，而且手術空間大，相對經淚點淚囊鼻腔吻合術成功率更高。
經鼻內窺鏡的淚囊鼻腔吻合術相對於傳統淚囊鼻腔吻合術有著明顯的優點：術中可視性好、手術時間短、出血少、組織損傷少、術後無面部面板切口瘢痕形成。有作者對於內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術後聯合淚道置管植入與不聯合淚道置管植入進行對比，發現兩者之間的成功率並無差別，因此認為內窺鏡淚囊鼻腔吻合術後聯合淚道置管並不能提高手術成功率。
6、眉下垂矯正：隨著年齡的增長，面部面板變得鬆弛，眉毛下垂，額部面板皺紋形成，人顯得蒼老、憔悴。而眉下垂矯正術以及提額手術能夠改善面部外觀，使人“返老還童”。眉下垂矯正術有多種手術方式，每種手術方式都各有利弊，自從1994年Vasconez第一次報道了內窺鏡下的眉下垂矯正術後，內窺鏡下的提眉手術成為了一種潮流，因為其具有切口小，對周圍組織損傷輕，手術時間短，出血少等一系列的優點。
Kinzel等對1999年至2002年間61例36歲至64歲女性患者進行了內窺鏡下的眉下垂矯正術，從術前觀察至術後隨訪6個月，術前以及術後測量了患者瞳孔間距、眉間最大距離以及眉與發跡線的最大距離進行比較，採用評分法(1-10分)評價患者術後對自己外觀改善的滿意程度，結果表明：術後患者的程度較高，眉下垂得到了有效矯正，所以作者認為內窺鏡下的眉下垂矯正術是一種有效的並且創傷小的改善外觀的手術方式。
三、存在問題
1、眶內腔隙：內窺鏡手術的一個先決條件就是具備一個可安全擴大的空間，例如膀胱、胃等器官就具備這樣的條件，經鼻內窺鏡手術的廣泛應用也正是因為鼻腔以及鼻竇符合這項先決條件。但是正如前者研究，眼眶脂肪阻礙了眼眶內鏡手術的發展。所以要麼製造一個腔隙，要麼使用潛在腔隙，如骨膜下腔隙。採用牽引器牽引眶內組織製造眶骨骨膜下間隙使得眼眶內窺鏡手術成為可能，使得我們能夠在內窺鏡的幫助下獲得足夠的視野來切開眶骨，暴露病變。但是眼眶脂肪仍然是眼眶內窺鏡應用的阻礙之一，使得經眼眶內窺鏡的使用變得侷限。
2、併發症：由於鼻竇與眼眶在解剖結構上密切相關，所以經鼻內窺鏡手術也難免會發生一些併發症。發生損傷的風險取決於解剖變異、既往的手術史、病變本身的範圍以及對周圍組織破壞的程度、手術者的熟練程度。常見的併發症包括眼外肌損傷引起的斜視以及複視，視神經的損傷導致視力下降甚至喪失、淚道系統的損傷以及眼眶內血腫、氣腫等等。
四、應用前景
內窺鏡下手術的優點在於照明度好、放大倍率高、創傷小以及良好的手術視野。所以，不論是經鼻內窺鏡手術還是經眼眶內窺鏡手術，內窺鏡在眼眶手術中的應用不但解決了許多眼眶手術中存在的手術盲區問題，還改變了一部分眼眶疾病的治療模式以及治療內容。採用內鏡通過篩竇入路可以很好地可視下實施眼眶內下方和眶尖的手術。內窺鏡在眼眶手術中的應用還體現在手術教學上，眾所周知，眼眶手術的視野非常有限，這使得手術指導者難以看清初學者的手術過程。
但是在內窺鏡下，指導者能夠從監視器上看到學習者手術的過程並進行指導，術後還可以對於手術過程錄影進行點評。相信隨著光學成像技術的改進和內窺鏡手術技術的發展，眼眶微創手術將得到進一步的應用。
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