影像不能確診腫瘤，沒有什麼能取代病變部位活檢進行組織學診斷。更進一步分子病理分類，影像檢查分期，腫瘤分級。
常有國內朋友發來CT掃描片，說是診斷出癌症了，要求提供治療意見。有些朋友還會問及化療或靶向治療的細節。每次都是充滿了焦慮，每次都十萬火急。做為一個腫瘤醫生，我不但沒有馬上回答，反會回問一連串的問題，詢問甚至致疑癌症的診斷。正因為我們都知道癌症診斷和隨之而來的治療能給病人和家屬帶來的巨大影響，才更應該謹慎地，全面地，做各種檢查，排除誤診的可能性。在談治療前，先得確認診斷。所以我想在這裡跟大家談談癌症診斷最基本的幾個概念。
第一，有沒有組織活檢，原發癌是什麼。
癌症基本就不是一個影像能診斷的。當然，一個病人的病史，臨床表現，化驗結果等會有所幫助。可是，沒有什麼能取代病灶的組織活檢。有了組織，才能夠根據病理檢查確定到底是不是癌，是什麼癌。比如一個CT掃描可能提到肝部有多個結節性病灶，有些報告就會說是肝癌。
可是肝是最常見的多種癌症轉移器官之一。比如結腸直腸癌，乳腺癌，等等。千萬不能把原發癌和轉移癌混淆。因為治療方案會非常不同，預後也非常不同。 同樣的由於很多癌症容易轉移到肺，肝，骨，腎上腺，淋巴結，和腦等，這些部位看到病灶，不可武斷定論。一定要經過針刺或手術取到組織，經過病理分析才能確診。
隨著醫學研究的進步，我們對每種癌症的瞭解越來越深入，分類也越來越細緻。比如說肺癌，過去只分小細胞和非小細胞兩大類。可是在非小細胞類，現在又分出腺癌，鱗癌，大細胞神經內分泌癌，等等。這些細緻的區分讓我們明白治療中不同的反應，進而有了更有針對性的新療法。
更重要的是，分子病理學可以篩查基因突變，決定什麼病人可用靶向藥物治療。可是這些通常要有組織活檢才可以檢測。如果連活檢都沒做，或者沒查基因突變就上靶向治療藥，那麼對於多一半沒有基因突變的病人，這麼治不光是浪費金錢，也浪費了寶貴的時間。相比之下，在初診時花點時間做好功課，以便對症下藥是不是很必要呢？
第二，癌症分期。
這一點大家通常都有所瞭解。癌症的分期決定預後，生存期，和具體治療手段。這通常是經過影像學確認的。常用的是PET和CT掃描。早期癌症通常可以手術和放化療。一旦已經擴散，晚期癌症只能化療（也有例外）。如果最初掃描提示原發癌部位，比如，肺葉病灶，同時有擴散到淋巴結或者胸腔積液，那麼淋巴結活檢或者抽胸水檢查不但可以確認原位癌，也能幫助定期。
這裡再一次強調組織活檢的重要性。對大家都關心的靶向治療，應該瞭解肺癌只有晚期有相關基因突變才適用相應的靶向治療藥物。如果是早期肺癌，是否應用及何時應用靶向治療藥物仍在臨床試驗階段。因此治療仍應該按常規手術，或者放化療進行。這裡癌症分期的重要意義十分明確。
第三，癌症的分級。
這個概念是指癌症的惡性程度。如果做了組織活檢，報告中可能提到低分化，中分化，或高分化癌。分化度越底，癌症的惡性度越高，就越容易擴散，和復發，分級越高。癌症的分級本身通常不是治療的決定因素，但是有非常重要的輔助意義。根據患者的身體情況，癌症的分級有可能幫助醫生和患者決定治療方案的強度和療程期限。偶爾，一些惰性腫瘤象濾泡型淋巴瘤如果分級偏高，治療上會更接近於惡性瀰漫大B淋巴瘤。總之，以上三點是固體腫瘤診斷的根本。
在這裡講個病例。我有個病人七年前得了早期乳腺癌治療後恢復很好。在常規復查時，發現有頸部淋巴結腫大。血清腫瘤標記物水平也有所增高。CT掃描發現一個四公分大小的肺部病灶和縱隔淋巴結腫大。同時有多處骨轉移。頸部淋巴結活檢很容易做，而且很快確認是肺腺癌轉移。
病人被診斷為晚期肺癌，接受了一線標準化組合化療，然後轉為單一藥物維持治療。她的肺癌和淋巴結全部消失。可是半年左右卻有了新的肝多處轉移。而且持續非常不典型的重度全血細胞減少。骨髓穿刺讓我們驚訝地發現骨轉移的癌細胞不是肺癌，而是與七、八年前一樣的乳腺癌！她的治療及時調整。我們選了對乳腺癌和肺癌同樣有效的組合化療。她的血象開始回升，腫瘤標記物也終於轉向正常。可見準確的診斷何等重要。
所以，在初診懷疑是癌症，和病程發展難以解釋時，停一停，看看還有什麼可能，再做個什麼診斷測試？也許你會有新的發現，新的治療方案和新的希望。
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