1、卵圓孔未閉與反常栓塞
1.1反常栓塞
是指靜脈系統和右心房的血栓通過心臟內的交通從右心繫統進入左心繫統，引起缺血性腦卒中和心、腎以及外周系統栓塞。1972年，Meister等提出了反常栓塞的診斷應符合以下4點：
(1)無左側心臟栓子源的全身性或腦動脈栓塞;
(2)患者有靜脈血栓和/或肺動脈栓塞;
(3)有心臟右至左的分流;
(4)有持續性右心內壓升高(如：肺動脈高壓)或短暫性右心內壓升高首先描述源於靜脈系統的栓子可通過心房的右向左分流進入體迴圈形成反常栓塞的現象以來，臨床已發現腦血栓、氣體栓塞或脂肪栓塞和潛水時發生的神經減壓病都與反常栓塞關。
1.2PFO與反常栓塞
儘管在幾個世紀前就有了PFO的描述，但沒有人認為PFO會造成臨床後果，因為人們認為PFO的分流量太小，不會造成血流動力學改變。隨著超聲心動圖的問世，在某些病例可見到大的血塊附著於卵圓孔、騎跨在房間隔上。這些大的凝血塊通常進入肺迴圈，產生肺迴圈栓子。可以推測，有些小的靜脈栓子可能經過PFO從右房到左房，然後進入體迴圈。如果小栓子進入腦部，就可能引起一些不良後果如腦卒中。如果卵圓孔已經閉合，直徑1~3mm的小栓子一般會流入肺迴圈。由於肺血管比較粗大，小血栓一般不會有什麼臨床症狀。
1.3反常栓塞的影響因素
(1)PFO的大小：
PFO的大小和心房右向左分流的多少與反常栓塞的發生有關，PFO越大、分流量越多，反常栓塞的發生率也越高。一項回顧性研究發現寬的PFO(裂隙>5mm)併發嚴重分流(左房造影劑濃度>50％)是反常栓塞危險性增加的超聲預報指標。Serena等應用對比經顱多普勒超聲(TCD)研究了208例短暫性腦缺血發作(TIA)或急性腦卒中患者與100例健康對照者，在調整了伴隨的血管危險因素後發現，大量右向左分流(對比TCD>25個微泡訊號)是發生腦卒中(特別是不明原因腦卒中)的高危因素(OR值分別為3.5和12.4)。
Schuchlenz等報道，PFO孔徑大小是區域性缺血事件(尤其是複發性腦卒中)的獨立危險因素。PFO直徑大於4mm與TIA和缺血性腦卒中的危險增加有關。還發現PFO的孔徑大於4mm與2次或2次以上的腦卒中有密切關係。這表明大缺口可能使得血栓容易進入體迴圈和腦迴圈系統。
(2)PFO併發房間隔膨脹瘤：
房間隔膨脹瘤是房間隔卵圓窩處發生侷限性瘤樣膨隆凸向左房或右房或隨心臟舒縮擺動於左、右房之間的原發性或繼發性心臟異常，它與PFO同屬胚胎期卵圓窩發育缺陷。PFO合併房間隔膨出瘤亦是腦梗死的危險因素。據超聲心動圖檢查發現，正常人群中房間隔膨脹瘤發生率2％～4％，70％以上房間隔膨脹瘤患者合併PFO，在腦卒中患者中房間隔膨脹瘤發生率遠高於對照組;PFO和房間隔膨脹瘤同時存在更易發生反常栓塞和腦卒中或腦卒中復發，更易發生體迴圈栓塞。DeCastro等應用對比TEE研究了187例TIA或急性腦卒中患者，發現靜息時有右向左分流和房間隔有高度活動性的PFO患者為發生和再發腦卒中的高危人群。
2、反常栓塞與不明原因腦卒中
缺血性腦卒中有35％～40％的原因不明。這些病例儘管缺乏明顯的栓子來源，但仍存在某種形式的栓塞機制。雖然PFO患者直接檢測到血栓很少，還沒有PFO與反常栓塞的因果關係的證據，人們仍假設不明原因腦卒中，特別是年輕患者(<60歲)可能是由於小的靜脈栓子通過卵圓孔反常栓塞引起，只是這一假設無法用任何醫學影像試驗直接證實。
2.1 PFO與不明原因腦卒中的臨床證據
大量的臨床觀察研究發現，不明原因腦卒中的患者PFO的發生率較高。有研究表明PFO與反常栓塞或腦卒中的危險性呈顯著的正相關。與正常對照組相比，PFO發生血栓栓塞事件的相對危險性是正常對照組的4倍，PFO併發房間隔瘤發生血栓栓塞事件的危險性是正常對照組的33倍。而且，有充足證據表明PFO併發反常栓塞的患者發生腦血管事件的危險性增加。
這些觀察也提示，老年栓塞性腦卒中患者PFO的存在比並行的動脈粥樣斑塊更重要。換而言之，一位70歲的腦卒中患者在頸動脈、主動脈弓有輕微的粥樣斑塊並不意味著腦卒中的原因就是動脈硬化，腦卒中更可能是由於經過卵圓孔的反常栓塞引起的。推測隨著年齡的增加，靜脈血栓的危險性增加，右室順應性下降引起右房壓升高，因此增加了反常栓塞的危險性。雖然這一假設需要在老年腦卒中以及PFO患者的隨機前瞻性試驗研究中進一步被證實，但我們可以認為老年腦卒中患者既需要接受動脈硬化治療，也需要關閉心內反常栓塞的異常通道。
3、反常栓塞與神經減壓病
神經減壓病是人在深水下突然快速上浮，減壓過快，溶於體內的氣體來不及由肺排出而存留於血液和組織中，引起血管栓塞，使人體多個系統發病。症狀可能較輕微，包括疲勞、乏力、預兆、關節痛、淋巴結病和瘙癢等(Ⅰ型減壓病)。有更嚴重減壓病的患者(Ⅱ型)可能出現神經系統和肺部症狀。神經損害包括脊髓(尤其時下胸段脊髓)或大腦損害。神經症狀可能包括感覺異常、截癱、尿失禁和大便失禁、共濟失調、記憶缺失、語言和視力障礙和性格改變。肺部表現包括呼吸困難、喘息、胸痛、咽部刺激感。不治療患者可能會出現死亡。
在神經減壓病的患者中PFO的發病率增加。與對照組相比，PFO的患者發生神經減壓病的危險性明顯增加。有一項研究顯示患有PFO的潛水員較沒有PFO的潛水員發生神經減壓病的危險性增加了4.5倍。患有PFO的潛水員缺血性腦損傷的發病率是沒有PFO的潛水員的2倍。另一項運動潛水的研究顯示甚至在無症狀患者中大孔徑PFO的存在也與多發腦損傷有關。經導管封堵PFO可成功預防潛水員神經減壓病的反覆發生。
4、斜臥呼吸-直立型低氧血癥
斜臥呼吸-直立型低氧血癥是一種罕見且很少被認識的疾病，患者在直立位時出現呼吸困難和動脈低氧血癥。這種疾病是由於直立體位加重了經過心房間交通(通常是PFO)的右向左分流。這種綜合徵最常見於有主要肺疾病病史的患者，如肺切除、反覆肺栓塞、或慢性肺疾病。肺動脈壓大多正常。發病機制尚不清楚。經導管關閉心房間交通可改善患者的症狀，提高血氧飽和度。
與PFO有關的動脈低氧血癥患者可以僅在直立位時出現低氧血癥，還有一些患者在仰臥位和直立位時均可出現低氧血癥。當伴有肺動脈高壓和低氧血癥時，低氧血癥可能會加重。儘管一些患者在PFO封堵術後動脈氧合改善、症狀緩解，也有一些患者在術後仍有症狀，提示動脈低氧血癥的病因可能原發於肺部。對於肺動脈高壓的患者，PFO就像一個彈出式開關閥間斷釋放右房的壓力，阻止右心衰竭的發生。對於這些患者，有學者建議先在PFO放置一個封堵球囊，如果右房壓較以前升高了5mmHg以上，就不適宜封堵。
5、偏頭痛
PFO患者的偏頭痛發生率增高，而且與是否出現腦栓塞無關。PFO導致偏頭痛的具體機制現在仍然不明確，可能的發病機制是在深呼吸、咳嗽等狀況下未閉合的卵圓孔開放，靜脈系統微小血栓經卵圓孔進入體迴圈引起腦部栓塞，或由於某些肺迴圈代謝降解的神經體液物質未經降解直接進入體迴圈而引起偏頭痛症狀。
其它與PFO有關的臨床問題有骨科手術引起的脂肪栓塞和神經外科手術中的氣體栓塞。由於外科手術的損傷，脂肪和氣體可進入靜脈系統，如果脂肪和氣體的容積不是太大，它們將隱藏在肺部，不引起任何臨床後果。然而，如果存在PFO，脂肪或氣體栓子將栓塞腦部，產生相關的神經系統後遺症。
6、展望
但我們必須看到，由於反常栓塞的診斷常為推測性，PFO和反常栓塞的因果關係還沒有完全確立;腦卒中有再發的危險性;預防措施難以確定;而且還沒有各種治療措施對PFO併發反常栓塞療效對比的前瞻性，隨機實驗研究。封堵PFO―防治反常栓塞―不明原因腦卒中的治療仍需進一步的研究和驗證。
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