羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是指分娩過程中羊水進入母血迴圈引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴重症狀的綜合症。Clark等認為與栓塞相比，AFE更可能是母體對胎兒成份的過敏反應，並且建議稱為妊娠類過敏性綜合症(anaphylactoid syndrome ofpregnancy)。剖宮產最嚴重的併發症就是羊水栓塞，其發生率雖然不高，但一旦發生，死亡率極高，掌握羊水栓塞的急救確實是麻醉醫生必備的基本功。
尸解肺臟毛細血管內粉染角化上皮，此為羊水內脫落的胎兒的表皮細胞
一、病因學
羊水中的有形物質進入母體血迴圈而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。
其誘因如下：
1)經產婦居多;
2)多有胎膜早破或人工破膜史;
3)常見於宮縮過強或縮宮素(催產素)應用不當
4)胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產易發生羊水栓塞;
5)死胎不下可增加羊水栓塞的發病率。羊水進入母體迴圈的條件是胎膜已破;有較強的子宮收縮;血管開放。進入的途徑為子宮頸內膜靜脈及子宮下段靜脈;胎盤邊緣靜脈竇;損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。
二、病理生理學
1、過敏性休克及猝死
羊水栓塞所致休克可源於兩個因素,其一是變態反應性過敏休克,因羊水中含有來自胎兒的有形物質包括上皮、黏液、胎脂及胎便等,這是一種異體蛋白,作為抗原一旦進入母體血迴圈,則可引發變態反應,出現過敏性休克;其二為羊水中有形成分入血可使肺血管栓塞。另外,羊水中尚含有能使血管痙攣的化學活性物質,如前列腺素、5-羥色胺等,可使肺血管痙攣,從而引起肺動脈高壓,使左房的迴心血量顯著減少,因此左心室排血也明顯減少,引起外周迴圈衰竭,血壓下降,又稱此為心源性休克。目前認為這兩種休克很可能同時存在。此外,臨床上還發現有少數病人在發病後,常在一聲驚叫或抽搐後猝然死亡,其猝死原因多來自心跳驟停。
2、急性呼吸迴圈衰竭
1)急性呼吸衰竭
羊水進入母體迴圈後,羊水內容物除可導致肺動脈機械性栓塞外,尚可刺激肺組織產生和釋放PGF2α、5-羥色胺、白三烯等多種血管活性物質使肺血管痙攣,引發急性肺動脈高壓,肺動脈高壓又使肺血流灌注明顯減少,通氣和血流比例失調,肺組織嚴重缺氧,肺毛細血管通透性增加,液體滲出,導致肺間質水腫,甚至肺出血,於是出現咳嗽、呼吸困難和肺部羅音等急性呼吸功能衰竭的臨床表現。
2)急性迴圈衰竭
近年來,Clark 對羊水栓塞病人通過肺動脈導管分析其迴圈動態,提出雙向型病理生理新概念。過去認為:羊水栓塞發病後所引發的迴圈障礙主要為肺動脈高壓和因換氣障礙所致的深度低氧血癥,其結果除能引發急性呼吸衰竭外,又可因右心負荷加重而導致急性右心衰竭,不會發生左心衰竭,該結果系經動物實驗所證實,Clark 稱此為第一相反應。此種反應雖極凶險,但屬一過性,如病人能度過此急性期,則可能出現血流動力學障礙的第二相反應,主要包括左心衰竭和不同程度的繼發性肺動脈壓升高,一般僅輕度上升並出現肺水腫,說明羊水栓塞病人後期肺動脈壓的升高是繼發的,是左心衰竭的果而不是因,因此其處理原則也與早期明顯不同。
3、急性產科DIC
羊水中除含有豐富的組織凝血活酶外,還含有第Ⅹ因子啟用物質、肺表面活性物質及胎糞中的胰蛋白酶等具有促凝活性的化學物質,尤其胰蛋白酶可促使血小板聚集,凝血酶原轉化為凝血酶,更具較強的促凝活性,從而啟用血液的外凝及內凝系統,出現血管內凝血進而啟用纖溶系統,使纖溶亢進,大量的凝血因子及血小板被消耗,導致全身多部位出血,出血不止、出血不凝。
4、多器官損傷
DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現為急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官同時或相繼發生功能衰竭時稱為多系統臟器衰竭(mutiple system organ failure，MSOF)，其病死率幾乎達100％。
三、臨床表現
臨床所見的典型羊水栓塞可分為三個時期：
第一時期 動脈高壓和心肺功能衰竭期(休克期)
由於肺動脈高壓導致的心力衰竭及急性呼吸衰竭,新近認為系變態反應引起的過敏性休克。在分娩的第一產程末或第二產程宮縮較強時,以及胎兒娩出後的短時間內,產婦突然出現煩躁不安、寒戰、噁心、嘔吐、氣急等先兆症狀;繼而出現嗆咳、紫紺、呼吸困難、心率加快且進行性加重,面色蒼白、四肢厥冷,血壓下降,亦可發生昏迷和抽搐。肺部聽診可出現溼口羅音。嚴重者發病急驟,僅驚叫一聲或打一個哈欠,血壓即消失,呼吸、心跳驟停,迅速死亡大約佔1/ 3 ,另外1/ 3 在約1h 內死於心肺功能衰竭。
第二時期 凝血功能障礙期(出血)
當產婦渡過心肺功能衰竭和休克階段,大約有1/ 3 的倖存者,出現凝血功能障礙,初期為抽血時血液迅速凝固,很快即可發展到低凝期,發生難以控制的全身性廣泛出血,大量陰道出血、手術切口及創面出血、全身面板黏膜出血甚至出現消化道大出血。部分患者還可以出現溶血,血紅蛋白很快下降,纖維蛋白下降膽紅素進行性上升,出現血紅蛋白尿。
第三時期 急性腎功能衰竭期由於迴圈衰竭引起腎缺血,DIC 前期形成的血栓堵塞腎的小血管,後期產婦可出現少尿、無尿和尿毒症的表現,引起腎臟缺血、缺氧,以致腎臟器質性損害。最終導致多臟器功能衰竭,主要是在短時間內可發生腦、肝等重要臟器的衰竭。
典型病例症狀可以按順序出現,但由於患者有個體差異,在每一位患者不一定同時出現,也不是必須按順序出現,在臨床病人的診療中應當引起重視。不典型者可僅表現為休克或DIC。
四、診斷
1、美國AFE國家臨床診斷標準:
①產婦出現急性低血壓或心臟驟停;
②產婦急性缺氧,表現為呼吸困難、紫紺或呼吸停止;
③ 產婦凝血機制障礙,實驗室資料表明血管內纖維蛋白溶解,或無法解釋的嚴重出血;
④上述症狀發生在子宮頸擴張子宮肌收縮、分娩、剖宮產時或產後30min內;
⑤對上述症狀缺乏其他有意義的解釋。
2、實驗室檢查：
1)肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成份可確診;
2)DIC實驗室檢查的依據：
①血小板<100×109/L或進行性下降;
②纖維蛋白原<1.5g/L;
③凝血酶原時間>15秒或超過對照組3秒以上;
④魚精蛋白副凝(三P)試驗陽性;
⑤試管法凝血時間>30分鐘(正常8～12分鐘);
⑥血塗片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結時間觀察試驗，以>16分鐘為陽性。其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結，提示纖維蛋白原值正常;11～15分鐘凝結，纖維蛋白原值>1.5g/L;16～30分鐘凝結，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L;如>30分鐘，纖維蛋白原值<1.0g/L。
3、X線攝片：典型者可見雙側瀰漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分佈伴右心擴大及輕度肺不張。
五、急救處理
1、搶救組織程式
1)必須保持3組靜脈通道
①快輸新鮮血;
②輸多巴胺、間羥胺。
2)專人主持搶救：
①一組人員在病人身邊作記錄;
②一組嚴密觀察病情;
③電話聯絡檢驗結果;
④告之家屬。
3)病情急或大出血者急行子宮切除術
2、急救措施
羊水栓塞搶救成功的關鍵在於早診斷、早處理，歸納為以下幾方面。
1)抗過敏：出現過敏性休克應該應用大劑量皮質激素，常選用氫化可的鬆，即時500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網狀內皮系統功能，使已啟用的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反覆應用時應注意，在使用肝素治療的基礎上應用本藥為好。
2)吸氧：應爭取行正壓持續給氧，至少用面罩給氧，鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。
3)解除肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須儘早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢迴圈衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：
(1)氨茶鹼：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25～0.5g加入10％～25％葡萄糖液20ml，靜脈注射。
(2)罌粟鹼：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25％葡萄糖液20ml，靜脈注射。
(3)阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微迴圈。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至症狀好轉。
(4)酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10％葡萄糖液250ml，靜脈滴注。
4)抗休克：羊水栓塞引起的休克比較複雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。故處理時必須綜合考慮。
(1)擴充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應儘早、儘快擴充血容量，但應用不當極易誘發心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管，測定肺毛細管楔壓(PCWP)，邊監測心臟負荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP，可根據中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監護方法，都應在插管的同時抽血5ml，作血液沉澱試驗，塗片染色尋找羊水成分，並作有關DIC實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應補充新鮮血及平衡液。
(2)糾正酸中毒：首次可給5％碳酸氫鈉100～200ml，或根據公式計算：碳酸氫鈉(g)=(55-測得的CO2CP)×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸鹼測定，按失衡情況給藥。
(3)調整血管緊張度：休克症狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。
六、預防
嚴格掌握剖宮產指徵 近年來全國各地醫院剖宮產率居高不下,作為產科醫生仍應盡力掌握手術指徵,對於無指徵者,應該向產婦及家屬告知剖宮產的種種危險性。剖宮產手術時,手術步驟要規範輕柔,防止子宮的裂傷。切開子宮、暴露羊膜囊後,先刺破一小口,儘量吸盡羊水後再娩出胎兒。因為子宮破裂及剖宮產時,子宮肌層斷裂,肌層內的血管受損破裂暴露,胎膜破裂時羊水則有可能進入子宮血管叢而進入母體迴圈,這樣可減少羊水進入開放血竇的機會。
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