橈骨遠端骨鉅細胞瘤約佔全身骨鉅細胞瘤10％，是骨鉅細胞瘤的第三好發部位，隨著腫瘤發展容易發生病理骨折，由於缺乏骨質和臨近橈腕關節，病灶刮除不是合適的處理方法，而且複發率高。作者自2004年至2009年對5例橈骨遠端骨鉅細胞瘤(III 級)患者在廣泛切除橈骨遠端瘤段的同時，行自體近端腓骨遊離移植重建腕關節，臨床效果滿意。
1、資料與方法
本組5例，男2例，女3例，年齡22~38歲，左側2例，右側3例，所有病例均常規行術前穿刺病理診斷，術前胸部及其他骨組織放射學檢查均無異常，X片按照Campanacci放射學分級系統分級均為III級。所有病例行患肢影像學檢查，明確病變範圍及神經血管與腫瘤病灶的關係，對側腓骨全長正側位線片，以除外腓骨供骨區的異常改變。首先根據術前測量結果切取對側近端腓骨，注意切取腓骨時應緊靠脛骨切開脛腓關節囊，使其保留在腓骨頭上，以便與受區的橈腕、尺橈關節囊縫合，將所取近端遊離腓骨溼鹽水紗布儲存。
於腕橈側第一掌骨基底開始，經橈骨莖突，在橈骨側面上行達瘤體近端，於瘤體的掌側、背側做廣泛銳性分離，充分顯露瘤段橈骨，距瘤體近端3~5cm處環行切開橈骨骨膜，切除瘤段遠端，根據病灶情況保留下尺橈關節間的韌帶組織，應用95％酒精及蒸餾水浸泡滅活創面後，植入自體遊離腓骨，將腕關節韌帶與移植的腓骨關節囊縫合，鋼板螺釘將遊離腓骨固定於橈骨上，經皮克氏針固定遠端橈尺、橈腕關節。術後長臂石膏託屈肘位固定，出院時更換為石膏管型固定12周，傷口2周後拆線，術後8周拔除臨時固定的克氏針。
2、結果
所有病例術後病理結果與術前診斷一致，瘤段近端截骨邊緣無腫瘤細胞。隨訪12~60個月，疼痛消失，無區域性復發和肺轉移，無術中術後併發症，無血管神經損傷和傷口感染，X線證實移植腓骨與橈骨近端骨癒合良好，骨癒合時間6~12個月，平均癒合時間為9個月，無移植骨吸收和骨折，4例發生尺骨遠端半脫位(含3例行經皮克氏針固定遠端橈尺、橈腕關節患者)，3例出現腕關節退變改變，患側腕關節功能重建後，無主觀功能受限，沒有1例造成身體殘疾缺陷，MSTS評分為83～93％。
3、討論
橈骨遠端骨鉅細胞瘤的發病率較高生長迅速、破壞性強，隨著腫瘤發展容易破壞骨質併發生病理骨折，骨鉅細胞瘤基本治療方法是囊內刮除加輔助治療以消滅殘餘腫瘤，植骨或骨水泥填充囊腔修復重建骨缺損，但是，對於橈骨遠端骨鉅細胞瘤Campanacci II~III期的患者，是否應用囊內刮除或者整塊切除病灶仍有爭議。
但是對於橈骨遠端的GCT，必須權衡囊內刮除術後複發率及其後果與廣泛切除病灶腕關節重建後功能損失的關係從而決定治療方法[1]。Campanacci II~III級的GCT患者，病灶刮除術術後腫瘤複發率高達50％以上，易發生關節面塌陷，嚴重影響腕關節功能甚至需要截肢，因此其功能較一開始就應用廣泛切除加重建的療效更差，可靠而合理的方法就是整塊切除腫瘤[3]，為徹底治癒腫瘤提供了機會。
自體近端腓骨遊離移植廣泛應用於橈骨遠端腫瘤的治療，重建腕關節後功能效果滿意。對於橈骨遠端GCT瘤段切除術後大於6cm的骨缺損，遊離腓骨移植也可獲得滿意的療效[5]，Noellert應用遊離腓骨移植替代遠端橈骨並隨訪14~16年，認為遊離腓骨移植可獲得骨性癒合，併發症少，腕關節功能滿意。Rtaimate報道4例橈骨遠端骨鉅細胞瘤瘤段切除術後遊離腓骨移植，隨訪4~13年，植骨骨癒合時間為4~9個月，腕關節功能恢復，抓握力恢復至正常，認為這種腕關節重建術的效果非常滿意。
本組病例中，選用遊離腓骨移植治療橈骨遠端Campanacci III級GCT患者，隨訪12~60個月，患者疼痛消失，無區域性復發和肺轉移，無血管神經損傷和傷口感染，X線證實移植腓骨與橈骨近端骨癒合良好，骨癒合時間6~12個月，平均癒合時間為9個月，無移植骨吸收和骨折，4例發生尺骨遠端半脫位(含3例行經皮克氏針固定遠端橈尺、橈腕關節患者)，3例出現腕關節退變改變，患側腕關節功能重建後，無主觀功能受限，沒有1例造成身體殘疾缺陷，無神經血管損傷症狀，5例患者均恢復正常工作勞動。
在本組病例中，雖然尺骨遠端半脫位經常發生，發生頻率為83％，我們認為這只是一個小問題，它並不影響腕關節的活動和疼痛。短期隨訪中腕關節活動度良好，尚不清楚是否隨著時間推移關節活動度有無減少，儘管有3例移植後隨訪期間出現關節退變改變，但沒有出現症狀。由於經皮克氏針固定遠端橈尺關節會增加感染機會，而且拔除克氏針後仍然出現尺骨遠端半脫位，我們現在已不作為常規使用，而是強調更精確的縫合橈腕關節和橈尺關節，達到遠端尺骨穩定，特別是橈尺關節的角度，這有助於防止遠端畸形和關節退變的發生。
本組病例隨訪期間無區域性復發，我們認為任何合理的治療必須保證初次術後5年內病灶無復發。因此，初次手術中徹底根除原發病灶才是減少復發的主要方法，本組骨鉅細胞瘤為Campanacci III級，軟組織切除在反應區外有正常軟組織0.5～1.0cm，截骨平面遠離腫瘤3~5cm截骨，按常規送病理檢查，經病理證實本組截骨邊緣無腫瘤細胞。
我們認為，對於橈骨遠端Campanacci III級的GCT患者，應儘可能徹底地切除病變組織，降低複發率，同時最大限度地保持腕關節功能，明顯改善患者的心理感受和提高患者的生活質量，採用遊離腓骨移植替代遠端橈骨重建腕關節功能是一種理想的治療方法。
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