兒童股骨頭缺血壞死是發生在兒童股骨頭區域性的自愈性、自限性的非系統性疾病。該病被報道已有100多年的歷史，但自今對該病的真正病因尚不明確，學說眾多，治療方法多樣。現在的觀點多主張改善股骨頭血迴圈，降低骨內壓和關節內壓，減少對股骨頭的機械壓迫，增加對股骨頭的包容。目前各種治療方法的目的在於阻止和延緩股骨頭畸形和退行性骨關節炎的發生，恢復和維持髖關節的功能。治療方法包括手術治療和非手術治療，股骨近端內翻截骨術被證明是一種治療嚴重perthes病行之有效的治療方法，本文對股骨近端內翻截骨術治療perthes病的原理及其適應症、治療現狀做一綜述。濟南軍區總醫院骨病科付志厚
1手術原理及其適應症：
1.1手術原理
股骨近端內翻截骨術治療perthes病，雖然有不同的手術方式但其基本原理是一致的。主要是通過截骨增加股骨頭在髖臼內的包容，改變股骨頭負重力點和降低骨內壓，目的是把具有塑形潛力的股骨頭骨骺完全置入髖臼內，恢復股骨頭與髖臼的“同心圓”關係，利用髖臼對股骨頭生物塑形作用，塑形出一個正常或接近正常的股骨頭。同時還可根據需要糾正過大的股骨頸幹角及前傾角。內翻可以增加髖臼對股骨頭的包容，良好的包容使股骨頭獲得最佳的生物塑形和增加患髖活動度；同時內翻可以使髂腰肌、髖外展肌、內收肌群、股直肌等鬆弛，頭臼壓力降低；內翻後，股骨頭中心距外展肌距離增加，槓桿臂延長，肌張力減低，也可降低股骨頭負荷；
1.2手術指徵
Perthes病的手術指徵尚無統一標準，目前較為公認的是根據Herring外側柱分型、年齡、是否伴有股骨頭危象等來決定治療方案。Herring等認為患病年齡6-8歲的患兒，股骨頭受累程度達Herring B型或Catterall Ⅱ、Ⅲ型應密切隨訪，如病情變化則予以行保守或手術治療。較多的研究顯示年齡6-9歲通常認為有一個不確定的預後，但是他們通常受益於包容手術[36,37,38,39]。Herring等[33]2004年的一項多中心研究結果顯示年齡>8歲、Herring B、B/C型患者手術效果優於保守治療，但也有不同的觀點，Pablo Castaneda等[28]對HerringB、C型患者，行股骨上段內翻截骨術的隨訪研究顯示年齡>8歲、Herring B型患者手術與保守治療效果無顯著差異，但其Herring B型患者病例數較少。現在研究顯示>8歲的兒童髖臼和股骨頭的生物塑效能力逐步喪失，因此對於發病年齡>8歲，股骨頭壞死程度較重的Herring B、B/C型患兒仍主張行手術治療。綜上所述對於任何發病年齡的Herring分型B/C型、C型，>6歲Herring B應行應行手術治療，而小於6歲Herring B型應密切隨訪。目前研究顯示各種包容手術效果無顯著性差異，因此上述手術指徵也適用於股骨近端內翻截骨術。雖然多數研究發現對於任何發病年齡Herring C型患者手術與否，均會有一個較差的結果[33,28]，但是目前仍主張予以行手術治療。
2股骨近端內翻截骨術的治療現狀
股骨近端內翻截骨術是兒童Perthes病常用的一種包容手術方法。目前已有數種方法和固定裝置用於股骨近端內翻截骨術[1,4-10,17]，經過長期的實踐證實股骨近端截骨術是一種切實有效的治療手段。隨著治療技術的不斷進步已有一些新的微創技術應用於Perthes病的治療。
轉子下內翻截骨術是目前較常用的內翻截骨術，可以根據需要行相應的旋轉截骨，根據截骨方式不同主要分為閉合楔形截骨術和開放楔形截骨術兩大類。根據截骨與固定的方式不同，又分為幾種不同術式。鄧小博[15]採用股骨轉子下內旋內翻截骨術治療28例Catterall Ⅲ期、Ⅳ期Perthes病患者，取得了滿意效果，總優良率達97.1%。郭立民[31]等採用小轉子下內翻截骨術治療108例 ( 123髖 ), 年齡均在5~ 12歲之間, 按Catterall分期：Ⅱ期36髖，Ⅲ期48髖，Ⅳ期39髖，按Mose法評判, 優95髖, 良20髖, 差8髖, 優良率93.49 %，國外大多數學者[3，5，10，11， 33]也認為轉子下內翻截骨術是具有良好的效果。但pablo等[2]在一項關於外側柱分型B、C型患者的研究結果顯示股骨近端截骨術患者與保守治療的患者無顯著差異。符氣禎等[23]報道一組137髖患者，採用4種不同方法治療，以此療效最佳，優良率98.87%。Herceg等[34]、Than等[35]採用股骨上端內翻截骨術，也取得很好的療效。
股骨轉子間內翻截骨術根據是否旋轉或內移等分為幾種術式，具體手術方式大同小異。轉子間內翻內移截骨術治療Perthes病具有術式簡單、損傷小、療效滿意。楊勇等[27]報道對38例Perthes病患兒施行了轉子間內翻內移截骨術，手術時年齡4-13歲，平均8歲10個月；Ⅱ期19例，Ⅲ期:14例，Ⅳ期5例。平均隨訪7年（3-15年），總優良率84.2%；Ⅱ期患兒優良率94.7%，Ⅲ期85.7%，Ⅳ期40.0%,Noonan等[12]通過此術式治療17位Perthes病患者，按照Stulberg分級標準Stulberg I級3髖 ，Stulberg Ⅱ 級3髖，Stulberg Ⅳ級4髖，Stulberg Ⅳ或Ⅴ級8髖，平均隨訪10年後，其中7髖按照Mose標準環評價為優良。年齡較大的患兒術後療效不很理想。此外Noonan等認為股骨轉子間旋轉截骨術所起到的對股骨頭包容效果有一定的年齡限制：9歲以下的患者較9歲以上的患兒有更好的療效。Hoikka等[15]通過隨訪112位採用此術式治療的患兒，認為股骨轉子間旋轉截骨術療效最佳年齡是7.4歲，其次是8.3歲，超過9.5歲療效較差。
關於Perthes病行股骨近端內翻截骨術的內翻角度問題也已經做了大量研究，Catterall指出此術式內翻角度不超過30°，否則會造成不合理的股骨短縮。Harry Kim等[18]做的一項研究顯示：① 骨骼成熟時的術後頸幹角與Stulberg評分結果無顯著相關；② 應用Logistic迴歸分析顯示外側柱分型B型患者擁有較大的頸幹角與獲得Stulberg評分Ⅰ、Ⅱ級結果具有顯著相關性，而B/C型和C型未見顯著相關；③ 股骨近端內翻截骨術中較大的頸幹角並不能起到更好的保護股骨頭的作用；④ 在perthes病早期階段實施股骨近端截骨術建議行10°-15°的內翻即可。研究者通過長期隨訪發現術後至患者骨骼發育成熟期間大部分患者的股骨頸幹角會有9°左右的增長。Herring等[33]通過對一項前瞻性研究結果分析，建議110°-115°的頸幹角是比較合適的。儘管內翻角度較大可提高髖臼對股骨頭包容，但是會加重雙下肢的不等長，尤其是在10歲以上患兒塑形能力較差。Hitesh Shah等[10]的研究顯示扁平股骨頭和不規則股骨頭多見於ATD值低於正常的患者，而ATD值正常或高於正常的患者中少見。Trendelenburg症陰性的患者頸幹角通常較大。可見內翻截骨不宜過度內翻。
在治療Perthes病時以較小的創傷來獲得包容效果已開始流行起來。現在運用外固定系統治療在治療Perthes病、股骨頭骨骺滑脫症、先天性髖關節脫位和髖內翻疾病中已經取得了好的療效。Yoshiteru等[1]2009年報道的一項新的轉子間內翻截骨術:多孔導向器引導下經皮開放轉子間楔形內翻截骨術。這種經皮技術較現用的對Perthes病的外科手術治療手段的幾大優點：小切口、保護軟組織好、固定時間短、避免了二次切開手術、創傷小、出血少。該技術應用時間短，尚未見不良併發症報道。Ito H等 [22]已經將單側外固定裝置廣泛應用於Perthes病、股骨頭骨骺滑脫症的近端股骨截骨術中，並取得了滿意效果。半針通過切口植入的感染率約2%，平均固定時間為12周，Yoshiteru等[1]報道的經皮開放轉子間內翻截骨術，其平均手術時間96.5分鐘，平均術中出血量約15ml，平均固定時間為51.5天，未見植入的半釘引起感染。該術式的優點包括避免骨質劈裂導致的固定不穩，最大限度的保護截骨處周圍的軟組織，這可以為新生骨生成創造一個良好的生物環境，運用多孔導向器經皮轉子間截骨可以輕鬆的實現非常接近半釘的截骨而不破壞生長骨板。
股骨近端截骨術的發展已有半個世紀的歷史，該術式雖然被廣泛認可，但其仍存在一些不利方面，如術後肢體會出現暫時的長短不齊，產生股骨上端內翻角過大，且隨生長髮育頸幹角會有所降低，如果合併骺板損害，患者可能出現永久性患肢短縮，同時可能出現暫時或永久性臀中肌乏力。現在研究顯示股骨近端截骨術與骨盆截骨術在引起患肢縮短方面沒有明顯差異。而一些研究顯示部分股骨近端內翻截骨術可減少perthes病的後期併發症的出現。Hitesh Shah等[10]對採用開放轉子下內翻截骨並行轉子骨骺固定術的患者研究顯示，轉子骨骺固定術能有效減小大轉子的過度生長和Trendelenburg症的出現。通過該研究結果還可以看到開放內翻截骨術對患肢長度的影響較小，平均短縮約0.44cm（SD 0.68cm）。兒童perthes病股骨近端內翻截骨術的治療方法多種多樣，各家報道的優良率相差很大，然而哪一種治療方法更好卻無從比較。因為至今沒有一個標準的療效評價方法，各家所採用的評價標準各異。為了便於研究各種術式的治療效果比較還需建立一個為國際公認的療效評價系統。
3 Perthes病的預後因素研究：
Perthes病的預後因素主要有確診時的年齡、骨頭受累程度、外側柱分型、性別，此外還有股骨頭的包容度。Wiig等[29]報道的一組368例Perthes病患者，隨訪5年，採用理療、外展矯形器、股骨近端內翻截骨治療的前瞻性研究顯示：① 最強的預後因素是受累股骨頭是否大於50%，其次是確診時的年齡和外側柱分型；② 確斷年齡>6歲並且股骨頭受累超過50%，股骨近端內翻截骨術較其他方式能夠獲得更好的結果；③ 理療組和外展矯形器組沒有顯著差別；④ 他們同時發現對於大於6歲的患者任何治療都沒有顯著差異。作者建議對於年齡≥6歲並且股骨頭受累大於50%的患者應該放棄外展矯形器治療。其他研究[28，33]也支援確診年齡和外側柱分型與疾病預後具有顯著相關性，此外患者的性別也和預後相關。Herring JA等[33]的一項438例451髖的前瞻性多中心研究結果示:①確診年齡大於8歲、外側柱分型B、B/C型的患者手術效果好於保守治療；②確診年齡≤8歲、lateral B型患者不論是否手術均有一個滿意的結果；③ 對於任何年齡的lateral C型患者不論是否手術預後均較差。雖然男性的發病率較女性高，但來自日本的一項多中心研究顯示女性患者的預後比男性差1.5倍[30]。
4 展望
股骨近端內翻截骨術是目前被廣泛認可並長期應用於臨床的一種有效治療手段，但它並不能完全阻止兒童股骨頭無菌性壞死的程序。從某種程度上講這是很正常的事，perthes病至今病因不清，而股骨頭勁骨內壓增高和靜脈迴流障礙只是其中的關鍵因素，因此單存的內翻截骨並不能完全阻止病情的進展。根據herring等[33]的研究在確診年齡大於8歲的患者中，有62%的患者行股骨內翻截骨術後獲得較好的結果，而僅行髖關節活動度鍛鍊的患者也有30%的患者獲得較好的結果。因此僅有32%的患者從股骨近端內翻截骨術中受益。在Wiig等[29]的研究中在確診年齡大於8歲的患者中行股骨近端內翻截骨術的有43%獲得了良好的效果，而有33%的物理治療患者也獲得了良好的結果。因此僅有10%的患者從股骨近端內翻截骨術中獲益。但總的來說股骨近端內翻截骨術仍然是有效的。有些生物學研究顯示內翻截骨本身似乎並不能改變perthes病患者股骨頭的治癒率[13，14]。Harry KM等[18]認為內翻截骨的作用機制可能在於多種因素的聯合作用，包括髖關節生物力學的改變，增加血運，手術所致的被迫休息及活動的減少。即便如此，在我們還未找到perthes病的真正病因和一個確實可靠的針對病因的治療之前，股骨近端內翻截骨術仍然使我們的明智選擇。隨著人們生活水平的提高人們對醫療的要求也在不斷提高。而微創技術恰是時代的新寵，相信不久的將來如經皮開放轉子間內翻截骨術一類的微創技術必將廣泛應用於perthes病的治療中來。
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