馮興義 綜述 付志厚 審校
兒童股骨頭缺血性壞死又稱Perthes病，幾乎同時被Legg和Waldenstrom在1909年，Perthes在1910年發現，經過這100多年仍是一個疑難疾病[[i]]，這些年來，這個疾病擁有許多不同的名稱，不僅包括含有發現者的名字的命名（Legg-Calve-Perthes病，Legg-Perthes病，Calve-Legg-Perthes病），而且包括一些專業術語的命名如：扁平髖、髖關節骨軟骨炎、幼年型畸形性關節炎、幼年型變形性髖骨骨軟骨炎等等。濟南軍區總醫院骨病科付志厚
Perthes病的發病率隨地理分佈、種族而異，其間差異甚大，在0.5‰～11‰[[ii]]之間，容易發生在2到12歲兒童的髖關節，這種病的典型病例幾乎都發生於3～7歲的兒童，男孩較女孩更為常見，比例約4:1，單側佔90%。該病是小兒骨科較常見和重要的髖關節疾病之一，在疾病的活動期股骨頭的部分或者全部壞死逐漸發展至畸形，隨之而來的骨骺端的新的骨結構的形成從而自愈。如果疾病繼續惡化，最終股骨頸變寬，髖臼發育不良就會導致早期骨性關節炎，以至於必須進行全髖關節置換。
1.Perthes病的病因
Perthes病的病因仍不為所知，一些可能的原因已經被提及，包括反覆的輕微創傷、骨骼發育的滯後和血管系統功能的不足。股骨頭反覆的輕微創傷使未成熟股骨頭的鬆質骨架發生微小的骨折，觀察活動過度的兒童容易懍患此疾病，從而支援這一假說[[iii]]。股骨頭的血供來自股骨頸關節內的血流，它在兒童時期更容易遭到損壞，此支援血管假說，血液的凝集或者血液粘度的異常和血管系統的改變一樣能導致骨骺的壞死[[iv],[v]]。尿脫氧吡啶啉/肌酸酐係數在此病的持續期低於正常值，這也說明了骨骼的新陳代謝的異常減低是Perthes病的病因之一[[vi]]。最近遺傳學研究發現Ⅱ型膠原蛋白的變異可能是兒童Perthes病的病因之一[[vii],[viii]]。兒童Perthes病的病因仍然不明，但是臨床和試驗性的研究證明股骨頭血運的破壞是兒童Perthes病的重要致病因素，一些組織病理學研究證實在兒童Perthes病的病理過程中影響到關節軟骨、骨骺、生長骨骺板和幹骺端[[ix]]。
2. Perthes病的X線經典分型
Catterall分型：Ⅰ型：股骨頭前部受累，但不發生塌陷；Ⅱ型：部分股骨頭壞死，在正位X線片可見壞死部分密度升高；Ⅲ型：約3/4的股骨頭髮生壞死；Ⅳ型：整個股骨頭壞死[[x],[xi]]。
1992年Herring提出的股骨頭外側柱分型：在標準的正位骨盆X線片上把股骨頭骨骺分成內、中、外三個柱狀區域；外側區約佔股骨頭寬度的15%～30%，內側區為20%～35%；然後根據外側柱受累的程度將本病分型：A型：外側柱未受累；B型：外側柱受累，其被壓縮塌陷的程度低於正常外側柱50%；C型：外側柱受累，其高度＞50%[[xii],[xiii]]。
遠期療效評估分型，Perthes病患兒的股骨頭生長塑形直到生長髮育停止才最終結束。此時的分級採用的比較多的是Stulberg分級。Stulberg等[[xiv]]於1981年提出將Perthes病的遠期療效評估分為5級：Ⅰ級為股骨頭、股骨頸及髖臼組成正常的球形髖關節；Ⅱ級為正常的球形股骨頭伴有髖增大、股骨頸變短或者髖臼變淺；Ⅲ級股骨頭變成卵圓形（不是橢圓形），在髖關節正位片和蛙式側位片股骨頭輪廓保持Mose同心圓的偏差在2mm以內；Ⅳ級股骨頭和髖臼仍相匹配，但股骨頭外形已經變的橢圓，至少1/3的股骨頭輪廓扁平化，或者至少1cm的股骨頭輪廓扁平化；Ⅴ級股骨頭扁平，髖臼形態正常，但股骨頭和髖臼不匹配。
3. Perthes病的鑑別診斷
Perthes病需與多種疾病鑑別[[xv]]：暫時性髖關節炎、青少年特發性關節炎、骨髓炎、Meyer氏發育不良、脊柱骺發育不全、軟骨母細胞瘤、所謂的“Perthes病”所致的髖關節發育不良、激素性股骨頭壞死、其他與Perthes病相似的能引起骨壞死的疾病：地中海貧血、21三體綜合徵、毛-發-鼻-趾綜合徵、軟骨發育不全、高歇病、血友病、甲狀腺功能減退症、先天性睪丸發育不全。
4. Perthes病的治療
Perthes病的治療仍缺乏依據，因為其病因仍沒有被搞清楚，病理變化不清，疾病的愈後相差甚遠，所以迄今臨床上所採用的各種繁雜的治療方法，都不是病因治療。治療的目的是創造一個能消除影響骨骺發育和塑型的不利因素，防止或減輕股骨頭繼發畸形及髖關節骨性關節炎，使壞死的股骨頭順利地完成其自限性過程。根據疾病放射學分型、“股骨頭危險徵”的出現與否、髖關節活動受限的程度和患者的年齡來選擇治療手段，但是疾病的不同階段採取何種治療手段仍沒有達到共識。Wiig O等[[xvi]]研究發現對股骨頭受侵犯大於50%的患者分別給與理療、Scottish Rite矯形器治療、股骨內翻截骨術治療，經過5年的隨訪，在這些治療方法的療效之間並不存在顯著性的差異，並且Wiig O等的研究為年齡小於6歲的患者給與非手術治療提供了最可靠的證據。但是隨著對該病的病因、病理變化、病程轉歸的進一步認識，對Perthes病的治療多傾向於在早期就給與積極的干預措施，手術是最重要的一種方法， Joseph B等[[xvii]]對640名Perthes病患者的回顧性研究發現實施股骨內翻截骨術時間把握是非常重要的，早期給與手術，效果較好。
4.1非手術治療
非手術治療包括避免患肢負重，各種矯形支具，傳統石膏的固定及高壓氧療等，適用於Catterall Ⅰ型和Ⅱ型的病變。對改善髖關節功能和增加髖臼對股骨頭的包容均有一定的療效。Kim HK [[xviii]]等通過大量的文獻複習總結出對於證實手術治療並沒有給年齡小於6歲的患者帶來額外的益處，因此在這個年齡階段的病人最好給與非手術治療。Sharma S等[[xix]]通過配對原則對年齡小於8歲的Perthes病的患兒進行了研究，將性別、人體質量指數、發病年齡、初診時的疾病階段、股骨頭的壞死區域和放射學頻臨危險標誌進行嚴格配對，選出14對（28個髖），研究結果顯示對年齡小於8歲的Perthes病的患兒手術治療並不能較保守治療取得較好的效果。
4.1.1 臥床休息和牽引
一般採用牽引或單純臥床休息3～4周，可以明顯的緩解疼痛和增加髖關節的活動度，減少股骨頭的負重，防止股骨頭的塌陷，既是觀察又是治療的好方法，也是對患兒髖關節一過性滑膜炎的一種鑑別方法。
4.1.2 矯形支具的應用
矯形支具最好是在髖臼正常的情況下應用，使股骨頭完全放置於沒有病變的髖臼內，既能緩解疼痛，又可解除軟組織痙攣，使股骨頭在髖臼內得到生物性塑型，防止股骨頭的變形和塌陷，進一步的改善髖關節的功能。各式各樣的支具的基本原理都是一樣的，都是為了增加股骨頭的包容而設計的。臥床條件下應用的支架Milgram髖外展架；在患肢不負重行走條件下應用的有Bobechko-Toronto支架、New-ington A型外展支架、Robert-外展屈曲內旋支架、Scoltish-Rite支架、Harrison支架及三託型單肢支架。一般來說，外展下肢達到使骺線的外側與髖臼上緣相接近為度，安裝支具時要拍攝立位X線片證實。多數學者認為外展350～550度，內旋50～100為佳，因為外展350～450時，外展肌基本失效，減少了對關節產生不利的應力。應用支具治療時，還需定期拍攝X線片，觀察股骨頭骨骺的形態改變，當股骨頭骨骺壞死完全恢復後，才可能解除支具，開始負重行走。兒童股骨頭壞死的治療方法很多，目前的治療趨勢已經從限制負重向改善包容下地的負重治療方向發展[[xx],[xxi]]。袁浩教授從1993年開始運用髖外展承重支架治療兒童股骨頭缺血性壞死，在國內首先提出了“外展承重塑形”治療兒童股骨頭壞死的概念。
4.1.3 石膏固定
石膏固定具有簡便易行，經濟等優點。可以用於短期固定，便於進一步觀察，估計股骨頭骨骺壞死的範圍，為進一步治療奠定基礎。Petrie外展石膏固定，可以增加股骨頭的包容。每次固定時間2～3個月為宜。若需長期固定，則需拆除石膏休息數日，然後再次石膏固定，可以防止膝關節僵硬和關節軟骨變性。有文獻報道用雙下肢管型石膏，外展300～500，不固定髖關節，可以坐起，3～6個月換一次石膏，固定15～18個月，效果良好，但治療週期較長，患兒難以堅持。
4.1.4 高壓氧治療
高壓氧可以增加血氧含量，提高血氧的張力，促進毛細血管的新生，氧順著毛細血管擴散到缺血壞死區，增加壞死區的氧供，促進新骨形成，並能增強吞噬細胞的活力，加快壞死骨的吸收[[xxii]]。高壓氧應用的原則[[xxiii]]：（1）即使患兒的股骨頭無菌性壞死造成碎裂、變形，只要堅持高壓氧治療，可取得良好的效果；（2）從開始接受高壓氧治療到X線片上能明顯反映出骨組織在修復生長，一般需要2～3個月；（3）高壓氧治療連續治療3個月後，攝片證實股骨頭無菌性壞死徵象明顯改善時，說明新生血管已形成，骨質正在修復，之後可改為間歇性治療；（4）治療成敗最重要的因素是嚴格限制患側肢體的負重。夏榮剛等[[xxiv]]2005年報道以不負重高壓氧連續面罩吸氧治療35例Perthes病患者，男21例，女14例，其中CatterallⅡ期12例，Ⅲ期18例，Ⅳ期5例，平均治療169次，隨訪平均6.4a，結果：2個月後臨床症狀消失，6個月後X線片顯示股骨頭密度與正常側無明顯差異，1a後股骨頭髮育良好，髖關節間隙正常，Mckay評定標準，優良率85.7%，得出結論不負重高壓氧治療Perthes病簡單方便、無創傷、無副作用、療效滿意、是一種良好的治療方法。
4.2手術治療
與非手術治療一樣，其目的也是為了增加股骨頭的包容，保持股骨頭的形態。雖然通過非手術治療，也能實現增加股骨頭的包容，防止股骨頭早期塌陷，減輕晚期的畸形程度，但治療週期較長，患兒難以堅持，而手術治療則可明顯縮短療程，且效果更為確實。但是由於Perthes病的病因不明，手術方法也多種多樣，出現了許多如滑膜切除術、重建血運手術、帶肌蒂、帶血管蒂骨瓣移植術等非包容手術。
4.2.1非包容手術
4.2.1.1滑膜切除術
本術式最早系我國學者邱建德[[xxv]]於1981年創用並報道，認為髖關節滑膜切除能增加股骨頭血運，利用其生長髮育的自然現象，自行矯正變形的股骨頭，恢復髖關節功能。徐皓等[[xxvi]]1991年選用出生2～4個月的幼犬作為試驗物件，在犬的髖關節行滑膜切除術，術後不同階段，進行股骨頭微血管造影及核素骨顯影檢查，結果證實實驗側股骨頭血運並沒有增加。1997年中山醫科大學附一院符氣禎[[xxvii]]等報道137髖兒童Perthes病治療療效比較：股骨轉子間截骨術組療效最佳，髖骨截骨術組次之，單純滑膜切除組最差，其中兩髖發生關節強直。現在多數學者認為Perthes病的治療不主張開啟髖關節囊或者進入髖關節，因此單純滑膜切術已很少使用。
4.2.1.2 重建血運手術
重建血運手術是通過在股骨頭下方向頭內鑽孔，植入旋股外動脈升支或者多束血管，通過植入血管，增加股骨頭骨骺的血液供應，並通過鑽孔達到股骨頭內減壓的目的。王西迅等[[xxviii]]對27例兒童Perthes病患者研究，治療組分為兩組，Ⅰ組12例給與多條血管束植入合改良Chiari骨盆截骨延長術治療，Ⅱ組15例給與單純改良Chiari骨盆截骨延長術治療，通過5～8年的隨訪，得出結論兒童Perthes病是一種自限性疾病，利用血管束植入術不能縮短其病程，並且併發症多，對於包容不好的患者，手術包容是治療的關鍵。近年來隨著對病因認識的變化，本手術已逐漸被淡化，甚至有被取代的趨勢[20,[xxix]]。
4.2.1.3帶肌蒂、帶血管蒂骨瓣移植術
本手術主要是用於成人股骨頭無菌性壞死的治療，但也有學者嘗試用於治療兒童Perthes病，主要應用於股骨頭骨骺明顯壞死塌陷的CatterallⅡ～Ⅳ的患者。一般情況下是去除股骨頭壞死塌陷軟骨，刮除股骨頭壞死組織，並進行股骨頭鑽孔減壓，將帶有股方肌、縫匠肌、臀中肌等的肌蒂骨瓣或者帶有旋股外動脈各分支等帶血管蒂骨瓣放入刮除的囊腔底部，達到修復股骨頭壞死塌陷區及改善股骨頭骨骺血運的目的。呂洪海等[[xxx]]1999年報道在1990～1997年間，採用縫匠肌骨瓣和旋髂深動脈骨瓣雙骨瓣植入術治療83髖Perthes病，經過1～5年的隨訪，83髖中優58髖，佔70.0%，良22髖，佔26.5%，可2髖，佔2.4%，差1髖，佔1.1%，療效是肯定的。但也有學者認為運用成人的手術方法治療兒童Perthes病並不是很科學，存在很多爭議，現在此類手術已很少應用。
4.2.2包容手術
4.2.2.1股骨內翻截骨術
股骨上端內翻截骨術，也可同時行旋轉截骨術，目的是把具有塑形潛力的股骨頭骨骺完全置入髖臼內，恢復股骨頭與髖臼的“同心圓”關係，增加股骨頭的包容，並能使患兒早日下床活動，使關節內持重應力更加合理，利用髖臼對股骨頭的抑制作用，塑形出一個正常或接近正常的關係。同時還可糾正過大的股骨頸幹角及前傾角。該術式的不利方面是，術後肢體會出現暫時的長短不齊，產生股骨上端內翻角過大，且隨生長髮育頸幹角會有所降低，如果合併骺板損害，患者可能出現永久性患肢短縮，同時可能出現暫時或永久性臀中肌乏力。主要手術指徵[[xxxi]]：（1）Catterall的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型但未合併嚴重扁平髖；（2）8～10歲兒童因精神心理或其他因素，不能採用支具或石膏固定實現股骨頭包容的Ⅱ型病變；（3）髖關節造影在下肢中立位X線片顯示股骨頭包容不好，但髖關節在外展內旋位時股骨頭可完全被髖臼包容或伴有前傾角過大和CE角較小者。Wiig O等[16]、Herring JA等[[xxxii]]分別進行了多中心前瞻性研究，患病年齡在6歲或者大於6歲的患者，股骨內翻截骨術的遠期治療效果明顯優於理療組或者支具治療組。郭立民等[[xxxiii]]對108例（123髖）Perthes病患者實行股骨粗隆下截骨術，患者平均年齡5～12歲之間，病變分型處於Catterall分類屬Ⅱ、Ⅲ型和Ⅳ型，優良率達93.49%，得出結論治療兒童Perthes病施行粗隆下截骨術較為理想。Herceg MB等[[xxxiv]]報道了119例（124髖），分為年齡大於8歲和小於8歲的兩組，隨訪2～7年（平均5.3年），通過X線攝影觀察術前、術後和每年隨訪截骨點和頸幹角的塑形，發現63%的病例在術後6年截骨點的重新塑形，其40%的病例在術後2年就已經開始了截骨點的塑形；對頸幹角的研究也得到了相似的結果，並且兩組的比較並沒有什麼統計學差異，說明股骨近端截骨術可以使股骨截骨點和頸幹角早期進行重塑。
多孔導航下經皮開放轉子下楔形內翻截骨術。本手術是Kawasaki Y等[[xxxv]]近日報道的一項新的股骨轉子下內翻截骨術。他們根據患者的體型、股骨的直徑及骨質進行選擇半針的型號。通常是選用5mm的半針，在X線透視系統引導下於大轉子下方沿股骨頸方向鑽孔，應避免穿透股骨頭骨骺的骺板，將半針沿此孔插入，在同一平面上，在面板距離此孔3cm處斜著鑽入另一枚5mm的半針，於股骨幹遠端垂直鑽入兩枚5mm的半針，應確保半針在股骨髓腔內，不要穿透股骨內側皮質。運用短的聯接板將近端和遠端的半針分別連線；於轉子間區域取一長約1cm的縱行切口，於此切口用普通的導向器鑽第一個孔，再在多孔導向器下於第一孔平面鑽第二孔、三孔、四孔、五孔，以小骨鑿將所鑽的五個孔連起來，但要保證內側骨皮質的連續性；在X線透視下將近端股骨傾斜達到內翻，觀察股骨頭復位到髖臼內包容滿意後，以Llizarov聯接裝置將股骨近端和遠端股骨聯接固定起來；術後扶拐肢體無負重情況下12個月，當骨連線形成後取下外固定裝置和所有的半針，避免了二次切開手術取出內固定；作者通過對兩個患兒的治療，已取得了初步的成果；平均手術時間96.5分鐘，外固定時間51.5天，術中出血較少，都沒有超過20ml，並且沒有發現明顯的併發症；這種經皮技術較現用的對Perthes病的外科手術治療手段的幾大優點：小切口、保護軟組織好、固定時間短、避免了二次切開手術、創傷小、出血少。缺點：實施此手術的病例太少，遠期效果還無法評定，技術不成熟。
4.2.2.2骨盆截骨術
Salter[[xxxvi]]最早應用Salter骨盆截骨術治療兒童先天性髖關節脫位，由於本手術可以增加髖臼對股骨頭的包容，被許多學者應用於兒童Perthes病的治療中。原理是改變髖臼方向，使髖臼向前下方移位，更好的包容股骨頭；整個股骨頭骨骺受累的6歲以上兒童，或有髖關節半脫位的患者均可行Salter骨盆截骨術。Salter骨盆截骨術的優點具有增加髖臼對股骨頭前外側方向的覆蓋，可以增加肢體長度和不需要二次手術取出內固定物。但是本手術也有其缺點如不能使股骨頭被髖臼充分的包容，由於髖臼的下移增加了髖臼對股骨頭的區域性應力，使股骨頭骨骺缺血性壞死的病理過程加快，並可能導致患側肢體的相對延長等。赫榮國等[[xxxvii]]對給與Salter骨盆截骨術的16例Perthes病患者進行長期隨訪，其中10例平均隨訪達10年3個月，其股骨近端骺板和髖臼Y形軟骨都已完全閉合，根據Stulberg評定方法，結果StulbergⅠ級4例（33%），StulbergⅡ級6例（50%），StulbergⅢ1例（8%），StulbergⅣ級1例（8%），沒有StulbergⅤ級病例。近年來常用的手術包容療法改良Salter骨盆截骨術，由Yoon TR等[[xxxviii]]在Salter骨盆截骨術基礎上改進，髂骨翼擷取方式同前，髂骨前方的截骨方向為斜行與冠狀面成450，後下方截骨時與矢狀面成300～400，結果顯示改變截骨方向可使截骨更趨於穩定，平均CE角從術前的190增大到29.40。國內學者許益文等[[xxxix]]對2004～2007年採用改良Salter三聯截骨治療兒童Perthes病50例（58髖），隨訪18個月至4年零6個月，結果根據Mckay髖關節功能評分標準進行評價，優34例（38髖），良10例（12髖），優良率86.2%，得出結論三聯截骨手術治療兒童Perthes病改善髖臼對股骨頭的包容，使壞死的股骨頭在髖臼內得到良好的塑形，逐步恢復骨骺高度，改善髖關節功能，並能阻止或降低骨關節炎的過早發生。
Chiari手術 [[xl]]的基本原理主要是通過在髖關節囊與股直肌反折頭之間以外低內高，從髂前下棘下方至坐骨大切跡切斷髂骨內外板，使下端髂骨內移，使髂骨上端骨面完全覆蓋缺血壞死的股骨頭，從而有利於股骨頭在人工製造的髖臼內磨造塑形；本手術主要被用於治療先天性髖關節脫位，但是也可以用來治療Perthes病引起的髖增大或者先天性髖關節脫位治療後引起的骨骺壞死。張志群等[[xli]]運用Chiari骨盆截骨術對68例Perthes病患者治療，隨訪3年2個月～10年1個月，平均6年7個月，採用Mckay髖關節功能評定標準，髖關節功能優良率達97.06%，得出結論Chiari骨盆截骨術治療兒童Perthes病，療效滿意。王西迅等[[xlii]]採用改良Chiari骨盆截骨術、雙下肢主動外展塑形療法及患髖被動旋轉推壓塑形療法對19例（19髖）晚期兒童Perthes病進行治療，優良率89%，髖臼-股骨頭指數（AHI）恢復正常，得出結論改良Chiari骨盆截骨延長術可有效增加股骨頭在髖臼內的包容，使髖關節功能得到改善。本手術只能是作為一種姑息性的治療手術，可以造成患者骨盆永久性的變形。
4.2.2.3 Staheli手術
此手術於上世紀60年代以後逐漸出現，並經Staheli1981年首次總結命名[[xliii],[xliv]]。既往報道，Staheli槽式髖臼延伸術主要應用於發育性髖關節脫位的手術治療[[xlv],[xlvi]]。此手術也稱Staheli槽式髖臼延伸術， 治療Perthes病的手術指證[[xlvii]]:（1）兒童Perthes病，Catterall分級Ⅱ級以上者；（2）年齡6歲以上；（3）出現股骨頭臨危徵象者（Gage徵；幹骺端受累病變擴充套件、範圍增大；髖臼邊緣外側、骨骺外側有斑點狀硬化或鈣化；股骨頭向外側脫位；變形的股骨頭有一部分凸於髖臼之外：骺板呈水平位、產生剪下力，造成股骨頭的半脫位）。張志群等[47]回顧分析了採用Staheli槽式髖臼延神術治療兒童Perthes病26例，發現骺高比、髖臼覆蓋率、CE角明顯增大，Sharp角明顯減小，Shenton線連續性、股骨頭形態均明顯好轉。
4.2.2.4髖關節架蓋術
在疾病的碎裂階段，患者往往年齡大於7歲，髖關節架蓋術可以更好的包容半脫位的髖關節[[xlviii],[xlix]]。髖關節架蓋術的手術指證被Daly等[43]描述為“可復位的半脫位”，他們運用動態關節造影證實了股骨頭的復位，並且證明了有絞索外展的不穩定髖關節是髖關節架蓋術的禁忌指徵。Ghanem I等[[l]]回顧性研究了30名嚴重Perthes病患者，16髖給與股骨內翻截骨術和髖關節架蓋術，14髖給與髖關節架蓋術，平均隨訪9.5年（5.2～12年），結果所有患者髖部沒有疼痛感，髖關節活動正常或稍受限，27名患者可以正常行走或者伴有輕微的跛行，StulbergⅠ或Ⅱ級（18髖）和MoseⅠ或者Ⅱ級（18髖），平均頸幹角1270，得出結論髖關節架蓋術可以改善晚期Perthes病患者的髖關節功能，本手術可以使股骨頭更好的被包容和塑形，同時也保留了髖臼頂的生長。Yoo WJ等[[li]]通過對25名股骨頭處於碎裂期並可復位的髖關節脫位的Perthes病患者實施髖關節架蓋術，患者平均年齡8.9歲（7.0～12.3歲），平均隨訪6.7年（3.2～9.0年），18髖（72%）獲得滿意的塑形。做為一種疾病後期的姑息性手術，髖關節架蓋術也應是非常好的選擇。
4.3其他
晚期患者如出現髖內翻或巨大髖，股骨頸變粗變短，大轉子高位上移，通過股骨頸延長術或者外翻截骨術可以優化股骨近端的解剖結構和改善肌肉功能不全，將肢體短縮糾正[[lii],[liii]]。此外Yoo WJ等[[liv]]採用股骨外翻旋轉截骨術治療21名Perthes病患者（21髖），手術平均年齡9.7歲（6.1～15.3歲），平均隨訪7.1年（3.0～15.0年），得出結論股骨外翻截骨術可以進行旋轉矯正和矢狀位的矯正，改善患者症狀，改善Perthes病患者的髖關節功能及促進股骨頭的塑形。Wenger DR等[[lv]]通過回顧性調查分析39名Perthes病患兒（40髖，年齡5～13歲），實施三聯骨盆截骨術（1995～2005），平均隨訪3年，得出結論三聯骨盆截骨術對外側柱分級B級所有年齡階段的患者和外側柱分級C級的年齡較輕的患者可以很好的維持股骨頭的形態，但是對於年齡大於8歲的外側柱分級C級的患者效果不佳。曲敬等[[lvi]]運用髖臼周圍加股骨近端減壓截骨術對21例出現髖關節半脫位及扁平髖畸形的中晚期患兒進行治療，取得了良好的效果。任德勝，吳欣樂等[[lvii]]運用改良Chiari髂骨截骨、髖關節部分滑膜切除、股骨頸鑽孔減壓、髂腰肌延長和股內收鬆解的組合手術治療Perthes病，經過對82例3年以上的隨診，結果優良率為75.6%。近年來國內許多學者研究運用中藥治療Perthes病，有許多學者發表文章報道取得了良好的治療效果，孫克民等[[lviii]]研究成骨通絡丸對兒童Perthes病治療效果，將22名患者分為中藥組、手術組和活性鈣組，經過1～5a的隨訪，優良率中藥組為91.9%，手術組為90%，活性鈣組為58.82%，中藥組與手術組之間療效無顯著性差異，中藥治療起到了與手術治療相近的療效。袁普衛等[[lix]]採用中藥骨復生膠囊聯合縫匠肌肌骨瓣移植治療Perthes病20例，採用Mckay骨關節功能評定標準，總有效率為85%，總優良率75%，得出結論中藥骨復生膠囊聯合縫匠肌肌骨瓣移植對CattrallⅠ、Ⅱ型及部分CattrallⅢ型Perthes病具有較好的療效。孫捷等[[lx]]對48例Perthes病患兒（52髖）進行研究，其中CatterallⅠ期18髖，Ⅱ期13髖，Ⅲ期21髖，口服活骨膠囊並配合雙下肢主動外展塑形療法及患髖被動旋轉推壓塑形療法，平均隨訪32個月（12～60個月），採用Stulberg療效評價標準及Mose方進行評價，結果Ⅰ、Ⅱ期患者均為優，Ⅲ期優良率為80%。Anderson等[[lxi]]報道運用髖關節手術脫位骨軟骨移植術（SDO）並轉子前移術對14名Perthes病患者治療，通過隨訪，本手術可以有效的改善髖關節的生物力學，並且可以延緩股骨頭的病理變化，本手術成功的將股骨頸周圍的軟骨移植於股骨頭軟骨剝脫處，手術安全有效，為Perthes病治療提供了新的思路和新的方法。陳小剛等[[lxii]]對14例（16髖）Perthes病患者運用自體骨髓移植治療，隨訪平均8.3年（4～13年），優良率達87.5%，得出結論自體骨髓移植是治療Perthes病的有效方法。寧錦龍等[[lxiii]]運用股骨頭表面重建術治療5例FicatⅣ期12歲以上Perthes病病人，隨訪6個月～36個月，行走無疼痛，生活自理，可上學，按Harris髖關節功能評定標準評分，術前平均46分改善至術後92分，4例為優，1例為良，得出結論股骨頭表面重建術是治療FicatⅣ期Perthes病的有效方法，近期效果滿意，遠期效果有待繼續觀察。
5．展望
綜上所述，由於Perthes病的病因不明，病程個體變異較大，所以對病人都要給予個性化的治療。應對患者的年齡、首次就診時的疾病階段、髖關節放射學表現、患者的臨床症狀等進行綜合考慮，為患者選擇最科學、療效最佳、創傷最小的治療方法。治療方法從全病程的觀察和隨訪等保守治療到較複雜的髖關節功能重建的手術治療，所有的治療目的都是為了防止股骨頭的變形，最終目的都是為了防止繼發的畸形變和髖關節病。現在的治療方法多種多樣，每種治療方法都有其缺陷，但也都有其一定的療效，我們在治療方面不應該忽略發生在兒童時期的股骨頭缺血性壞死是一種自限性疾病。Perthes病的治療要從循證醫學的觀點出發，應該由在兒童骨科有豐富經驗、能熟練開展各種外科手術的外科醫生對患者進行綜合評估和治療。
參考文獻：省略
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