經纖維支氣管鏡綜合治療支氣管胸膜瘻
摘要 目的 介紹經纖維支氣管鏡治療支氣管殘端瘻的方法及經驗。 方法 1999 -2007年經纖維支氣管鏡採用蛋白膠封堵法及黏膜下硬化劑注射法治療了6例支氣管胸膜瘻，左上肺切除術後3例，右上肺切除術後1例，左下肺術後2例。合併症糖尿病2例，貧血1例，全例經纖維支氣管鏡檢查發現瘻口而確診，生物蛋白膠凝固封堵瘻口，黏膜下注入硬化劑後隆起壓閉瘻口而治癒。結果 蛋白膠封堵法皆一次性成功，複查纖支鏡示瘻癒合。黏膜下硬化劑注射法中2例瘻口兩側注射， 瘻口閉合完全，一次性治療成功 。1例瘻口大約3mm，第1次蛋白膠封堵失敗，再次注射硬化劑後治癒。結論 纖維支氣管鏡下蛋白膠封堵法及黏膜下硬化劑注射法其療效好，創傷小，費用低，安全性高，應是治療支氣管殘端瘻的首選治療方法。
背景
支氣管胸膜瘻是肺切除手術後的嚴重併發症，目前隨著一次性氣管殘端閉合器的使用其發生率已不到1％，但一旦發生且合併膿胸後其死亡率達到50％以上，也有報道高齡全肺切除術後瘻的發生率可達5％。發生誘因主要有技術缺陷，殘端病變，化放療後，糖尿病，貧血等等。一旦發生需積極處理，傳統的治療方法是小的瘻口時予胸腔閉式引流及抗生素及營養支援，讓自行癒合，大的瘻有積極開胸二次手術縫合，但大多失敗，而且很多病人因創傷過大身體條件差感染嚴重根本無二次手術的機會，一些晚期的瘻可行有蒂肌瓣或有蒂大網膜充填術，但無不費時費力。隨著技術的進步，內視鏡下治療已成為主流，其治療技術包括OB膠封堵術(蛋白膠封堵法1、三氯醋酸術、金屬內支架術、黏膜下注射術等等，能讓大多數瘻癒合。但有少數病例上述方法後達不到瘻口閉合要求而失敗。作者自1999年-2007年親手經纖維支氣管鏡治療了6例支氣管胸膜瘻取得良好效果，現介紹經驗如下。
患者資料
病例6例，男女比例4：2，年齡45-73歲，病變種類：肺癌4例，支氣管擴張症1例，肺結核1例，支氣管殘端瘻部位：左上肺切除術後3例，右上肺切除術後1例，左下肺術後2例。合併症糖尿病2例，貧血1例。全例經纖維支氣管鏡檢查發現瘻口而確診，瘻發生時間術後10-22天。主要臨床表現：術後反覆咳嗽，咳痰，痰為鐵鏽色或有胸水，反覆胸腔積液或液氣胸，反覆發熱，胸腔閉式引流持續漏氣，胸內長期膿腔等等。
方法及結果
1、蛋白膠封堵法：適用於瘻口較小者。常規吸入利多卡因氣管黏膜區域性麻醉，支氣管纖維支氣管鏡確認瘻孔位置，經纖支鏡活檢孔插入蛋白膠專用細管，直視下細管插入瘻孔，經細管快速注入混合生物蛋白膠2-2.5ml(天繡醫用生物蛋白膠，廣州倍繡生物技術有限公司)，鏡下確認蛋白膠凝固封堵瘻口，術後適當鎮咳治療。此方法治療左上，右上，左下瘻各1例皆一次性成功，封堵術後患者體溫逐步迴歸正常，咳嗽咳痰明顯減輕及消失，2周後複查纖支鏡示瘻癒合。
2、支氣管粘膜下注射法：可用於瘻口大者或蛋白膠治療失敗者。常規吸入利多卡因氣管黏膜區域性麻醉，纖維支氣管鏡確認瘻孔位置，經纖支鏡活檢孔插入注射針，直視下針頭插入瘻口一側或兩側支氣管粘膜內注入硬化劑(1％ Aethokysklerol 德國)0.3-0.5ml，使粘膜隆起，壓閉瘻口。共治療3例，2例瘻口兩側注射， 瘻口閉合完全，閉式引流中的持續性漏氣現象當場消失，一次性治療成功，1-3周後拔除引流管。1例瘻口大約3mm，第1次蛋白膠封堵失敗，第2次以硬化劑在瘻口周圍“品”字形注射3處，當即瘻口封閉，但1周後再次瘻復發，複查示瘻口已較前明顯縮小，於再次注射硬化劑，二週後複查支氣管鏡明確治癒。
討論
應用纖維支氣管鏡治療支氣管殘端瘻已報道應用於臨床，本組皆獲成功表明此治療的可靠性。生物蛋白膠除了凝固物理封堵瘻口外還有促進癒合作用，簡單，高效，經濟，可為首選，適用於瘻較小者。黏膜下注射法既可作為生物蛋白膠治療失敗後繼手段，也可作為第一選擇，特別是對於瘻口較大者，其療效確切，操作也不復雜，其原理有物理閉合瘻口，也有引起粘膜下炎症反應致區域性組織增生，其注射劑除硬化劑外還可以有無水酒精等。作者通過臨床實踐總結治療經驗如下：
1、纖支鏡下治療前應充分的抗炎引流營養支援，減少瘻口的水腫，減少操作中的出血，防止大出血等意外。作者曾觀察到1例因術前準備不充分而失敗的病例。
2、充分的麻醉。纖支鏡下治療時間都較長，充分的麻醉除了減少痛苦及降低纖支鏡操作風險外，更重要的是使生物蛋白膠能平穩的凝固在瘻口位置而不被咳出，注射針穿刺時沒有誤傷。微創治療是當今胸外科發展的潮流，纖維支氣管鏡下治療法因其療效好，創傷小，費用低，今後應是治療支氣管殘端瘻的首選治療方法。
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