摘要 產後出血是產科的嚴重併發症，在我國孕產婦死亡原因中產後出血佔首位。傳統的保守治療如無效則行髂內動脈結紮或子宮切除術。近年來隨著介入治療在產後出血中的應用，使產後出血的治療取得了突破性的進展，對於需要保留生育功能的患者提供了一種全新的治療方法。
關鍵詞 產後出血 介入治療 綜述
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產後出血是產科的常見病，一般認為產婦在胎兒娩出後24小時內失血量超過500ml為產後出血。最近美國婦產科大學重新提出了產後出血的定義，認為在產時、產後紅細胞壓積減少10％或者需要輸血治療均稱為產後出血。傳統上此類病例若經保守治療無效，為挽救生命往往採取雙側髂內動脈結紮或(次)全子宮切除術。前者要求施術者技術熟練，但失敗率高，尤其是存在潛在的凝血功能障礙時，且可能延誤治療時機;後者雖然可達到止血的目的，但以器官的喪失為代價，並且由此引起一系列生理、心理上的變化，影響病人的生活質量。因此，迫切需要尋找一種既有效又能保留子宮的治療方法。近年隨著介入技術的完善，介入治療在產後出血的治療方面取得了長足進展，現就產後出血介入治療的進展作一綜述。
1、產後出血的介入治療進展及現狀
介入治療是利用超聲、計算機斷層攝影(CT)、核磁共振(MRI)、X射線等現代醫學影像導向技術，定向地對病變所在器官和組織進行診斷及治療的方法，它屬於介入放射學，是與內科藥物治療、外科手術治療並駕齊驅的第三大治療體系。早在50年前，國外學者首先將介入治療應用於外科疾病如胃腸道出血的止血治療，20世紀60年代將介入治療應用於治療婦科腫瘤，1979年Brown首次將介入治療成功用於產後出血。目前用盆腔內動脈栓塞技術治療產後出血在國外已廣泛應用，成功率高達85～95％，明顯高於盆腔動脈結紮術。
在國內，自1988年鄧建林首次將介入治療應用於產後出血獲得成功後，介入治療相繼在國內廣泛開展。1995年陳春林等成功地對晚期產後出血患者實施介入治療。1999～2002年蔣榮珍將14例難治性產後出血通過栓塞治療均達到有效止血，栓塞治療止血效果為100％，治癒率為92.8％。
2、理論基礎
2.1 解剖學基礎 女性生殖器官主要由雙側髂內動脈及卵巢動脈參與供血，而髂內動脈為終末支，這為產後出血介入治療的實施提供了較為理想的血管解剖學基礎。產後出血介入治療就是通過插管到髂內動脈，造影顯示出血部位後，將栓塞劑注入到病區血管內，阻斷血流，可以迅速而徹底地止血。
2. 2 栓塞治療的理論基礎 動脈栓塞術選擇性地栓塞出血動脈，栓塞劑不但可在血管內引起血小板凝集和纖維蛋白沉積，形成血栓，達到閉塞出血動脈的目的，而且導致出血器官―子宮內的動脈壓明顯降低，血流減慢，有利於血栓形成;同時由於子宮血供減少，子宮平滑肌纖維缺血缺氧而導致收縮加強，從另一方面控制出血。
新鮮明膠海綿栓塞劑是可溶性的中效栓塞物質，在栓塞後2～3周即可被吸收，血管復通。而且只能栓塞至末梢動脈，不能栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床。這樣既可使毛細血管前小動脈及其分支援續閉塞達有效止血，又能保證前毛細血管平面側支迴圈的暢通，防止發生直腸、膀胱和子宮壞死。對凝血機制正常患者可達完全栓塞，且能視情況重複使用，增加了治療的靈活性。
3、適應症和禁忌證
3.1適應證 因各種原因所致的產後出血經系統的非手術治療無效均可考慮實施該手術，包括：子宮收縮乏力性產後出血、胎盤植入性產後出血、嚴重的軟產道撕傷、凝血功能障礙所致的產後出血;產後出血已達1000ml，經積極的非手術治療仍有出血傾向者;晚期產後出血1次出血達500ml，經積極的非手術治療仍有出血傾向者。
3.2 禁忌證 嚴重的凝血機制異常;合併有其它臟器出血的DIC患者;心、肝、腎和重要器官嚴重功能障礙;對慢性造影劑過敏;生命體徵極不穩定，不宜搬動的病人。
4、方法
休克患者在抗休克的同時局麻下行一側腹股溝韌帶中點股動脈搏動最強點穿刺。以Seldinger技術完成股動脈插管。先行盆腔造影，再行雙側髂內動脈及子宮動脈造影，顯示出血部位及出血側子宮動脈，大量造影劑外溢區即為出血處。迅速將導管插人出血側的髂內動脈前幹，行髂內動脈栓塞術(Internal Iliac Artery Embolization，IIAE)或子宮動脈栓塞術(Uterial Artery Embolization，UAE)，兩者均屬經導管動脈栓塞術(transcatheter arterial embolization,TAE)的範疇。固定導管，向該動脈注人帶抗生素的明膠海綿顆粒或明膠海綿條或明膠海綿彈簧鋼圈後，直至確認出血停止，行數字減影成像技術(DSA)造影證實已止血成功即可，不要過度栓塞。同法栓塞對側。
因子宮供血呈明顯的雙側性，僅栓塞一側子宮動脈或髂內動脈前干將導致栓塞失敗。臨床研究結果表明術中發生的難治性產後出血以髂內動脈結紮術和子宮切除術為宜。而術後或順產後發生的頑固性出血可選擇髂內動脈栓塞術。對於復發出血者，尚可再次接受血管栓塞治療。
5、療效評價
介入治療產後出血或晚期產後出血療效肯定。動脈栓塞術的成功率據報道為97％。這種形式治療的主要優點就是可免除一些不必要的探查術，明確出血部位，效果顯著，保留了子宮和生育能力，避免了開腹手術、麻醉併發症及對未來生活質量的擔憂。即使栓寨失敗，放射照片定位也有助於外科醫生在剖腹產時更好更直接地進行動脈結紮。Ledee等認為胎盤殘留(植入)所致子宮出血介入治療療效不佳，宜行子宮切除 。但也有人報道異常胎盤引起的產後出血介入治療成功率為62～71％。陳春林等報道18例經保守治療無效的重度產後出血患者，經TAE治療後一次性止血成功，止血時間3～10mim，平均時間(6±4)min，手術時間30～50min，平均(39±5)min;隨訪4～68個月，18例患者均恢復規律月經，無嚴重併發症發生，自測排卵正常，其中1例患者已再次分娩，母嬰健康。
作者認為應用TAE治療難治性產後出血有較好的臨床效果，具有止血快、併發症少的特點，值得推廣。Pelage等研究報道35名嚴重的難治性的產後出血的病人(25名原發的產後出血，10名晚期產後出血)經栓塞治療後出血立即停止，不再出血。作者認為難治性的產後出血經採取多種保守治療無效時，選擇性的動脈栓塞術是可以考慮的一種方法，不僅併發症和死亡率低，更重要的是可保留生育能力。Goldszmidt等把子宮動脈介入栓塞術用於合併嚴重產後出血、DIC且併發呼吸或迴圈功能障礙的羊水栓塞患者，均獲得成功。有作者認為如果病人血流動力學比較穩定，栓塞容易形成。在陰道分娩、剖腹產或術後出血的病人，如果栓塞失敗了，尚可用動脈結紮術。因為此時出血血管已侷限，做起來比較容易。然而，動脈結紮後的栓塞，尤其是髂內動脈結紮後，栓塞將特別困難，或者根本就無法進行，因為插管無法進行。 鍾潔、王中彌等對髂內動脈栓塞6例和髂內動脈結紮5例的治療效果進行回顧性分析和比較，結果表明兩種方法均能有效治療難治性產後出血，髂內動脈栓塞療效更確切，且具有迅速、安全的特點，保留子宮及其生理功能。
總之，大量臨床研究結果表明：髂內動脈結紮術、子宮切除術以及經導管動脈栓塞術此三種治療方法效果相當，但以髂內動脈栓塞術效果最好，因它手術時間短、恢復快、創傷小、止血迅速而徹底、可重複、不良反應小、保留生殖功能，易被生育年齡的婦女所接受，值得推廣應用。
6、併發症和副反應
介入治療有著明顯的療效，但同時也存在一定的副反應和併發症。陳春林等報道14例經UAE治療後的病人中有12例臀部疼痛，11例出現發熱，6例出現輕度的下肢乏力、麻木。Cottier等報道一例29歲雙胎妊娠的婦女，37周孕經陰道分娩後發生嚴重的產後出血，保守治療無效行栓塞術，術後出現月經過多和骨盆疼痛，最後行子宮切除術，病理學檢查顯示大量的子宮肌層區域性缺血性壞死。綜合國內外的研究顯示其它常見的副反應還有出血、血管損傷、導管斷裂、血栓形成、腹痛、面板區域性壞死、誤栓、神經損害、碘過敏等。
對卵巢功能是否有影響是目前普遍關注的問題。產後出血患者多為年輕婦女，其卵巢對X線高度敏感。有研究表明，介入治療對卵巢有一定的損害，其程度取決於患者的解剖、介入裝置、介入技術水平及介入治療的時間。卵巢在所受輻照量為200～300 cGY時，可出現近期或遠期損傷，>400cGY時導致卵巢不可逆性損傷。因此，如果對盆腔的血管解剖結構清楚且具有一定的介入技術水平，將介入時間控制在一定時間內，介入治療的放射劑量是相對安全的。Wolanske等報道一例39歲患者在子宮動脈栓塞中發生栓塞劑通過子宮動脈與卵巢動脈之間的動脈交通，進入卵巢動脈，導致患者在6個月回訪過程中情緒不穩定、易怒等症狀。作者認為UAE術對卵巢有影響，可導致過早發生絕經。Goldbery[19]等通過研究認為UAE導致卵巢血流量減少從而影響卵巢功能。最近美國的婦產科專家對1977年到2002年的28名產後出血經盆腔栓塞術治療的病人進行隨訪，平均隨訪時間為11.7±6.9年。調查結果顯示，有6名患者在栓塞後的幾年裡分別順利妊娠和分娩。大多數學者的研究認為產後出血介入治療對卵巢功能無影響或即使有影響也是輕微、短暫和可逆的。但遠期影響尚需進一步研究和更多病例隨訪證實。
7、前景展望
近年來，外科技術趨向於微創化，即將醫源性的創傷儘可能減小到最低限度，以期獲得理想的療法。而介入療法與外科技術相比，其最大優點就在於創傷小，患者痛苦少，危險性低，康復快，療效可靠，可保留生育能力等。隨著各種新知識和新技術的普及，我們更應注重使用微創技術來治療產後出血，甚至可望預防性應用於有潛在出血傾向的患者。隨著剖宮產率的升高，產後出血的發病率有上升趨勢，因此介入治療必將獲得長足發展。
產後出血的介入治療在臨床上取得了令人可喜的效果，但若想作為臨床常規治療仍存在一定困難。現有的臨床資料的療效多為近期觀察結果，而且資料多為小樣本臨床資料，缺乏系統性和可比性，故不能對其遠期療效盲目樂觀，還需要系統的大樣本進行遠期隨訪加以論證此種治療方法的有效性及可行性。介入治療是跨學科的一種治療，需要一定的技術和專業人才方能有效地開展，並儘量減少不良反應和併發症，使介入療法在產後出血的治療中發揮更大作用，改善產後出血患者的預後。
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