腦出血是指非外傷性腦實質內的出血。發病率為60～80/10萬人口/年，在我國佔急性腦血管病的30％左右。急性期病死率約為30％～40％，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約佔80％，腦幹和小腦出血約佔20％。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對有指徵者應及時清除血腫、積極降低顱內壓、保護血腫周圍腦組織。
一、診斷
(一)一般性診斷
1、臨床特點
(1)多在動態下急性起病;
(2)突發出現局灶性神經功能缺損症狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激徵。
2、輔助檢查
(1)血液檢查：可有白細胞增高，血糖升高等;
(2)影像學檢查：
① 頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、佔位效應、是否破入腦室或蛛網膜下腔及周圍腦組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu;在血腫被吸收後顯示為低密度影。
② 頭顱MRI檢查：腦出血後隨著時間的延長，完整紅細胞內的含氧血紅蛋白(HbO2)逐漸轉變為去氧血紅蛋白(DHb)及正鐵血紅蛋白(MHb)，紅細胞破碎後，正鐵血紅蛋白析出呈遊離狀態，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向中心發展，因此出血後的不同時期血腫的MRI表現也各異。對急性期腦出血的診斷CT優於MRI，但MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑑別瘤卒中，發現AVM及動脈瘤等。
③ 腦血管造影(DSA)：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時，應進行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。
(3)腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進行CT掃描者，可進行腰穿檢查協助診斷腦出血，但陽性率僅為60％左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應慎重，以免誘發腦疝。
(4)血量的估算：臨床可採用簡便易行的多田氏公式，根據CT影像估算出血量。方法如下：
出血量 = 0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數，V=1/2L×W×S。
(二)各部位腦出血的臨床診斷要點
1、殼核出血：是最常見的腦出血，約佔50％～60％，出血經常波及內囊。
(1)對側肢體偏癱，優勢半球出血常出現失語。
(2)對側肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。
(3)對側偏盲。
(4)凝視麻痺，呈雙眼持續性向出血側凝視。
(5)尚可出現失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙等。
2、丘腦出血：約佔20％。
(1)丘腦性感覺障礙：對側半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發性疼痛。
(2)運動障礙：出血侵及內囊可出現對側肢體癱瘓，多為下肢重於上肢。
(3)丘腦性失語：言語緩慢而不清、重複言語、發音困難、複述差，朗讀正常。
(4)丘腦性痴呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。
(5)眼球運動障礙：眼球向上注視麻痺，常向內下方凝視。
3、腦幹出血：約佔10％，絕大多數為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。
(1)中腦出血：突然出現複視、眼瞼下垂;一側或兩側瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側肢體共濟失調，也可表現Weber或Benedikt綜合徵;嚴重者很快出現意識障礙、去大腦強直。
(2)腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、複視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，並可伴有高熱、大汗、應激性潰瘍等;出血量較少時可表現為一些典型的綜合徵，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合徵等。
(3)延髓出血：突然意識障礙，血壓下降，呼吸節律不規則，心律紊亂，繼而死亡;輕者可表現為不典型的Wallenberg綜合徵。
4、小腦出血：約佔10％。
(1)突發眩暈、嘔吐、後頭部疼痛，無偏癱。
(2)有眼震、站立和行走不穩、肢體共濟失調、肌張力降低及頸項強直。
(3)頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦幹受壓。
5、腦葉出血：約佔5％～10％。
(1)額葉出血：前額痛、嘔吐、癇性發作較多見;對側偏癱、共同偏視、精神障礙;優勢半球出血時可出現運動性失語。
(2)頂葉出血：偏癱較輕，而偏側感覺障礙顯著;對側下象限盲;優勢半球出血時可出現混合性失語。
(3)顳葉出血：表現為對側中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓;對側上象限盲;優勢半球出血時可出現感覺性失語或混合性失語;可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。
(4)枕葉出血：對側同向性偏盲，並有黃斑迴避現象,可有一過性黑和視物變形;多無肢體癱瘓。
6、腦室出血：約佔3％～5％。
(1)突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。
(2)雙側瞳孔縮小如針尖，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現去大腦強直，腦膜刺激徵陽性。
(3)常出現丘腦下部受損的症狀及體徵，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩症等。
(4)腦脊液壓力增高，呈血性。
(5)輕者僅表現頭痛、嘔吐、腦膜刺激徵陽性，無侷限性神經體徵。臨床上易誤診為蛛網膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。
(三)腦出血的病因
腦出血的病因多種多樣，應儘可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。
1、高血壓性腦出血
(1)50歲以上者多見。
(2)有高血壓病史。
(3)常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。
(4)無外傷、澱粉樣血管病等腦出血證據。
2、腦血管畸形出血
(1)年輕人多見。
(2)常見的出血部位是腦葉。
(3)影像學可發現血管異常影像。
(4)確診需依據腦血管造影。
3、腦澱粉樣血管病
(1)多見於老年患者或家族性腦出血患者。
(2)多無高血壓病史。
(3)常見的出血部位是腦葉，多發者更有助於診斷。
(4)常有反覆發作的腦出血病史。
(5)確定診斷需做病理組織學檢查。
4、溶栓治療所致腦出血
(1)近期曾應用溶栓藥物。
(2)出血多位於腦葉或原有的腦梗死病灶附近。
5、抗凝治療所致腦出血
(1)近期曾應用抗凝劑治療。
(2)常見腦葉出血。
(3)多有繼續出血的傾向。
6、瘤卒中
(1)腦出血前即有神經系統局灶症狀。
(2)出血常位於高血壓腦出血的非典型部位。
(3)影像學上早期出現血腫周圍明顯水腫。
二、治療
(一)急性腦出血的內科治療
1、一般治療
(1)臥床休息：一般應臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。
(2)保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側，以利於口腔分泌物及嘔吐物流出，並可防止舌根後墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內的分泌物和嘔吐物，最好及時行氣管切開。
(3)吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現象(PO250mmHg)的患者應給予吸氧。
(4)鼻飼：昏迷或有吞嚥困難者在發病第2～3天即應鼻飼。
(5)對症治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮靜藥;便祕者可選用緩瀉劑。
(6)預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢;留置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。
(7)觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行顱內壓監護。
2、調控血壓
腦出血患者血壓的控制並無一定的標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內壓增高、出血原因、發病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：
(1)腦出血患者不要急於降血壓，因為腦出血後的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節，應先降顱內壓後，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療。
(2)血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩降血壓治療，使血壓維持在略高於發病前水平或180/105mmHg左右;收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，並嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。
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